周義青 孫小虎

膽總管結(jié)石(common bile duct stone,CBDS)是臨床常見(jiàn)的膽管系統(tǒng)疾病,可導(dǎo)致阻塞性黃疸、膽石性胰腺炎和嚴(yán)重的急性膽管炎。接受內(nèi)鏡超聲檢查的社會(huì)人群中,70歲以下CBDS的發(fā)病率為14%,70歲以上CBDS的發(fā)病率達(dá)32%[1]。CBDS患病率高,病情嚴(yán)重,進(jìn)展迅速和反復(fù)發(fā)作,病人多出現(xiàn)急性癥狀后就診,需要手術(shù)治療。最新指南建議,無(wú)論有無(wú)癥狀或并發(fā)癥,CBDS病人都應(yīng)擇期進(jìn)行取石術(shù)[1-2]。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡已廣泛應(yīng)用于CBDS的臨床治療。馬灼宇等[3]研究指出,三鏡聯(lián)合取石術(shù)可縮短住院時(shí)間,減少治療費(fèi)用。對(duì)于有適應(yīng)證的病人,膽總管切開取石后一期縫合既能使膽總管保留生理功能,又能減少術(shù)后并發(fā)癥[4-6]。但臨床研究發(fā)現(xiàn),膽總管切開取石一期縫合術(shù)后仍然存在較高的膽漏發(fā)生率,若處理不當(dāng),可能會(huì)導(dǎo)致腹膜炎、感染性休克等[7]。本研究探討CBDS病人三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2022年10月行三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)的CBDS病人176例,男92例,女84例;年齡31～79歲,平均年齡(55.06±8.58)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CBDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],并經(jīng)過(guò)腹部CT、MRCP等檢查確診;符合三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)手術(shù)指征:術(shù)后胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變(如畢Ⅱ式胃大部切除術(shù))、十二指腸乳頭巨大憩室、影像學(xué)顯示膽總管結(jié)石為柱形大結(jié)石;病人知情并簽署同意書;年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):膽總管直徑<0.8 cm;膽總管下段狹窄;十二指腸乳頭功能不全;結(jié)石嵌頓于壺腹部;合并胰腺炎、肝膽胰惡性腫瘤;既往肝膽手術(shù)史;合并嚴(yán)重心、肺、腎部疾病;合并凝血功能障礙。

二、方法

1.收集病人的臨床資料,包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、血清白蛋白、結(jié)石數(shù)、結(jié)石嵌頓、膽總管直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽總管切開長(zhǎng)度、鼻膽管引流、膽總管炎癥水腫。

2.膽漏判定標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)際肝臟外科手術(shù)提出的膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定:術(shù)后腹腔引流液膽紅素(bilirubin,Bil)濃度超過(guò)血清TBil水平的3倍,且持續(xù)時(shí)間>3天[9]。

3.觀察指標(biāo) :(1)術(shù)后并發(fā)癥情況,采用Dindo-clavien并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10];(2)根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生膽漏分為膽漏組和非膽漏組,分析兩組病人臨床資料;(3)多因素分析三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),采用多因素Logistic分析CBDS病人術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素。

結(jié)果

1.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:176例病人中,29例術(shù)后發(fā)生膽漏,發(fā)生率為16.48%。根據(jù)Dindo-Clavien分級(jí),多數(shù)并發(fā)癥為I級(jí)(65.91%),其中1例發(fā)生膽汁性腹膜炎,再次手術(shù)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

2.膽漏組和非膽漏組臨床資料比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明,膽漏組和非膽漏組血清白蛋白、結(jié)石嵌頓、膽總管直徑、鼻膽管引流比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 膽漏組和非膽漏組臨床資料比較(例,%)

3.多因素分析術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素:對(duì)表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行變量賦值,膽漏組=1,非膽漏組=0;血清白蛋白>35 g/L=0,血清白蛋白≤35 g/L=1;有結(jié)石嵌頓=1,無(wú)結(jié)石嵌頓=0;膽總管直徑≤1 cm=1,膽總管直徑>1 cm=0;鼻膽管引流=0,無(wú)鼻膽管引流=1;有膽總管炎癥水腫=1,無(wú)膽總管炎癥水腫=0。采用多因素Logistic分析,血清白蛋白≤35 g/L、結(jié)石嵌頓、膽總管直徑≤1 cm、無(wú)鼻膽管引流均為影響三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 多因素分析三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素

討論

CBDS是臨床常見(jiàn)的膽道疾病,多與膽道炎癥、膽道感染、膽囊結(jié)石等有關(guān)。腹腔鏡等內(nèi)鏡設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于CBDS取得了顯著的治療效果,但手術(shù)后感染、出血、膽漏、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生仍不可避免[10-11]。膽漏是CBDS術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要由膽囊管殘端和術(shù)中膽管損傷導(dǎo)致[12]。本組176例病人中,其中29例術(shù)后發(fā)生膽漏,發(fā)生率為16.48%,略高于劉彪等[12]的報(bào)道?？赡芘c進(jìn)行三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)的病人較少,外科醫(yī)師的對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

本研究結(jié)果表明,血清白蛋白≤35 g/L、結(jié)石嵌頓、膽總管直徑≤1 cm、無(wú)鼻膽管引流均為影響三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素。病人在低蛋白血癥的狀態(tài)下進(jìn)行膽總管切開取石一期縫合術(shù),容易發(fā)生縫合處的傷口愈合延緩,增大了縫合處膽漏發(fā)生的概率。血清白蛋白≤35 g/L還可導(dǎo)致CBDS病人的免疫力下降,進(jìn)而增加感染的幾率[13]。對(duì)于結(jié)石嵌頓的CBDS病人,其可能導(dǎo)致乳頭水腫,使膽道內(nèi)壓力升高,進(jìn)而引發(fā)膽漏[14]。本研究發(fā)現(xiàn),膽總管直徑≤1 cm的CBDS病人膽漏發(fā)生率更高,與Tanaka等[15]研究結(jié)果類似。造成這種傾向的原因可能是:(1)膽總管纖細(xì)的病人管壁較薄,膽汁可從針刺處漏出;(2)行膽總管手術(shù)時(shí),由于擔(dān)心膽總管狹窄,可能縫合的組織較少,膽汁可從縫合處漏出;(3)一期縫合后,由于組織水腫,可能出現(xiàn)膽總管短暫狹窄,使膽管樹內(nèi)壓力升高,撐破膽管下段竇道壁,進(jìn)而導(dǎo)致膽漏發(fā)生。鼻膽管引流是一期縫合術(shù)后較為有效的膽道外引流方式,其不僅可使膽道減壓引流,還可避免使用T管引起的膽漏、膽汁腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。研究顯示,膽總管炎癥水腫會(huì)延長(zhǎng)CBDS病人的傷口愈合時(shí)間,進(jìn)而影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和臨床轉(zhuǎn)歸。本研究中,膽總管炎癥水腫CBDS病人膽漏的發(fā)生率高于無(wú)膽總管炎癥水腫病人,但膽總管炎癥水腫不是危險(xiǎn)因素。分析原因,可能與其合并其他危險(xiǎn)因素(如低蛋白血癥)時(shí)更容易發(fā)生膽漏有關(guān)。除了病人的自身因素,膽總管切開取石一期縫合手術(shù)技術(shù)是改善術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。Liu等[17]研究指出,手術(shù)技術(shù)是膽漏的高危因素,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師其術(shù)后膽漏的發(fā)生率可從15.7%顯著下降到7.0%。由于腹腔鏡操作空間較為狹窄,手術(shù)時(shí)對(duì)迷走膽管、副肝管等結(jié)構(gòu)的探查不仔細(xì)或不重視,均可導(dǎo)致由膽管損傷引起的膽漏。

目前,隨著CBDS的發(fā)病率的逐年升高,膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的數(shù)量也隨著上升。臨床針對(duì)CBDS術(shù)后膽漏主要以預(yù)防為主,通過(guò)辨析導(dǎo)致膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素,制定相應(yīng)的預(yù)防措施。(1)針對(duì)低蛋白血癥的CBDS病人手術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥;(2)針對(duì)結(jié)石嵌頓的CBDS病人,手術(shù)時(shí)可通過(guò)液電碎石的方法,減少對(duì)膽管壁和十二指腸的損傷,進(jìn)而改善預(yù)后;(3)針對(duì)膽總管纖細(xì)的病人,可通過(guò)鼻膽管引流以降低膽管樹內(nèi)的壓力,避免膽管樹內(nèi)壓力升高撐破竇道壁而導(dǎo)致膽漏。此外,嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證是預(yù)防術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。臨床可評(píng)估膽總管的直徑、上下段狹窄情況,通過(guò)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)解決殘留結(jié)石,使膽總管和腹腔引流通暢,可有效預(yù)防膽總管術(shù)后膽漏。綜上所述,血清白蛋白≤35 g/L、結(jié)石嵌頓、膽總管直徑>1 cm為三鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素,臨床可針對(duì)具有高危因素的病人進(jìn)行及早預(yù)防和支持治療,降低術(shù)后膽漏發(fā)生率。