蘇若涵 張再重 肖春紅 王梅平 祁亞峰 王烈

病人,男,58歲,因腹痛伴嘔吐17小時于2021年4月17日急診入院。體格檢查:腹部膨隆,未見胃腸型蠕動波,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,腸鳴音未聞及。腹部CT檢查提示低位腸梗阻(圖1)。2年前因胃癌行根治性全胃切除術及Roux-en-Y吻合?？紤]絞窄性腸梗阻,急診行剖腹探查術。術中見腹腔內(nèi)大量墨綠色積液約1 000 ml。食管空腸吻合口下方約60 cm至距回腸末端80 cm處,該段腸管通過橫結腸裂孔形成內(nèi)疝,小腸扭轉720°,腸段明顯水腫、擴張,呈暗紫色,內(nèi)有大量暗紅色積液,未見有效蠕動和動脈搏動(圖2A)。由橫結腸裂孔復位小腸,發(fā)現(xiàn)中間段約80 cm腸管顏色較前段呈紫紅色,局部點狀紅腫,系膜血管可見血栓形成,動脈搏動微弱,該部分腸段不確定壞死。其余腸管(末端回腸約80 cm,原吻合口Y袢近端)尚紅潤,稍水腫,可觸及末梢動脈搏動,排除壞死可能。遂切除前后兩段共180 cm明確壞死腸管,行5處小腸造口(圖2B),80 cm可疑壞死腸管予腹腔內(nèi)曠置,觀察腸道活力變化。術后病人出現(xiàn)膿毒血癥、多器官功能衰竭。床邊纖支鏡觀察曠置腸管脫落腸黏膜細胞及腸蠕動情況。術后第9天開始少量腸內(nèi)營養(yǎng),并回收消化液。術后3周行空腸回腸造口還納術(圖2C、D)。手術順利,1個月后出院,造口腸道解剖圖及病人5處造口體表示意圖見圖3。出院后1個月總體狀況良好,偶有腹瀉。出院6個月隨訪,血電解質、血清轉鐵蛋白、白蛋白無異常,未見脫水、腹瀉、膽石癥等吸收功能障礙。

A:橫斷面見胃癌術后高密度吻合器影,結腸內(nèi)見大量透亮氣體影及液氣平面;B.冠狀面顯示小腸及其系膜扭轉,形成漩渦征;提示低位腸梗阻

A:Ⅰ期手術術中小腸探查情況,前后兩段180 cm腸段明顯水腫、擴張,呈暗紫色,中間80 cm腸管擴張,顏色較前段呈紫紅色,局部點狀紅腫;B:Ⅰ期手術壞死腸段切除后小腸5處造口;C :Ⅱ期造口還納術重新吻合曠置的可疑腸段; D:Ⅱ期吻合腹部切口恢復情況

A:腸道解剖示意圖:a口為原食管空腸吻合口下方約60cm處空腸斷端;b口為原空腸空腸吻合口Y袢近端;c口為可疑壞死腸段近端;d口為可疑壞死腸段遠端;e口為回腸末端80cm處回腸斷端;B:體表位置示意圖

討論臨床上治療急性小腸缺血性壞死的手術方式主要是腸系膜動脈血栓介入治療及腸切除治療,后者并發(fā)癥較前者少,盡可能地保留功能腸管是共識[1]。術中評估腸道活力的方法依賴經(jīng)驗主觀判斷,準確性有待證實[2]。面對大面積的小腸壞死,若切除過多直接導致術后短腸綜合征,若保留可疑壞死腸段,可能會出現(xiàn)吻合口漏乃至出現(xiàn)節(jié)段性壞死,對病人造成二次傷害[3]。

成人短腸綜合征指功能性小腸長度低于200 cm,理論上最多可切除75%的腸管,盡可能保留腸管是腸壞死切除術后保障總體生活質量的關鍵[4]。本病例術中發(fā)現(xiàn)約260 cm腸管通過橫結腸裂孔形成內(nèi)疝,缺血壞死。中間段約80 cm腸管可疑壞死,兩端明確壞死約180 cm。病人小腸全長約4 m,若直接全部切除,切除腸段近65%,將嚴重影響病人生活質量。遂在傳統(tǒng)空腸造口術的基礎上,將可疑壞死腸段完全分離曠置,降低了節(jié)段性壞死的風險,在右腹行2個造口自上而下脫出斷端,以便術后觀察活性,一經(jīng)確認壞死即Ⅱ期手術舍棄可疑壞死腸段。

影響術后并發(fā)癥的因素除了腸管切除長度外,還包括殘余腸管的代償能力和對新解剖條件的適應能力。因此,術后腸外營養(yǎng)支持和腸管護理十分關鍵[5]。利用床邊纖支鏡密切觀察各段腸管黏膜、血供以及腸蠕動狀態(tài)。纖支鏡下可見右側曠置腸管黏膜輕度潰瘍,血供尚可,予以少量腸內(nèi)營養(yǎng)液以保持黏膜活性。在b、e造瘺口之間放置轉流管,盡可能地還原腸道正常生理途徑,使膽汁、胰液等消化液得以循環(huán)利用,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減少電解質丟失。e造口通過一次性無球囊導尿管予丙氨酰谷氨酰胺及少量腸內(nèi)營養(yǎng)液,盡可能地保持腸道的功能。腸管在曠置期間若未給予生理性刺激、治療性干預,會出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮、炎癥性改變[6]。術后近20天的曠置腸管治療,為曠置腸管提供了短鏈脂肪酸、維生素B、維生素K及水分,促進腸壁血液循環(huán),刺激腸管被動收縮,使該段80 cm不確定壞死腸管得以存活,同時正常腸管功能得到保護,行造口還納術順利,術后未見明顯短腸綜合征。行多個造口術治療不確定壞死的小腸是一種可行的治療方案,但需注意其風險和后期管理。