于錦利 陳順革

病人, 男,50 歲。因肛周膿腫于2021年5月15日行肛周膿腫切開引流術(shù),術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀持續(xù)加重,體溫最高達(dá)38 ℃,疼痛蔓延至左側(cè)髂腰部,于2021年5月21日再次就診。病人既往體鍵。體格檢查:左側(cè)臀部可見大片紅腫區(qū)域,約8 cm×8 cm,向上延至左側(cè)髂腰部,肛周左前位可見引流未愈合傷口,此處留置引流管,紅腫處皮膚質(zhì)硬,有壓痛,皮溫明顯增高,未及明顯波動(dòng)感,直腸指診疼痛拒查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.4×109/L,中性粒細(xì)胞比率84.9%,血紅蛋白119 g/L,血小板計(jì)數(shù)458×109/L;生化CRP129.44 mg/L,血糖6.33 mmol/L,肝腎功能、電解質(zhì)基本正常;凝血功能基本正常。心電圖正常,胸片、腹部彩超未見明顯異常。直腸腔內(nèi)超聲顯示肛門內(nèi)外括約肌間后位可見一索條狀低回聲,近端向頭端走形,經(jīng)過4-5點(diǎn)位恥骨直腸肌上,走行于左側(cè)坐骨直腸間隙,遠(yuǎn)端止于左側(cè)手術(shù)創(chuàng)面,可見引流管回聲,內(nèi)口大致位于6點(diǎn)位肛管齒線水平,壓迫可見少量液體慣性運(yùn)動(dòng);左側(cè)臀部臀大肌深方可見一帶狀低回聲區(qū),上緣延伸止于左側(cè)髂腰部,下緣止于左側(cè)臀部與大腿交界處,病變寬約5 cm,厚約3.7 cm,其內(nèi)側(cè)與左側(cè)臀部手術(shù)切口相通,引流管延伸至左側(cè)臀部手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)側(cè)緣,超聲診斷高位復(fù)雜肛瘺伴左側(cè)臀部、髂腰部膿腫形成。核磁共振灌注彌散成像顯示肛周軟組織及左側(cè)臀部軟組織、左側(cè)梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、尾骨肌等腫脹,可見不均勻高信號(hào),肛周左側(cè)可見管狀不均勻信號(hào)影形成,可達(dá)皮下,注入造影劑后可見輕度不均勻強(qiáng)化,結(jié)論肛周軟組織感染(圖1A)。

A:核磁提示臀大肌膿腫;B:對(duì)口引流;C:傷口可見膿液;D:脫細(xì)胞異體真皮封堵;E:填塞負(fù)壓引流材料;F:持續(xù)沖洗,負(fù)壓吸引;G:拔除負(fù)壓引流;H:傷口完全愈合

2021年5月22日在腰硬聯(lián)合麻醉下行清創(chuàng)引流術(shù)。在肛周、左側(cè)臀部、左側(cè)腰部多處切開,清創(chuàng)后在切口內(nèi)放置橡皮條對(duì)口引流(圖1B)。術(shù)后每日傷口沖洗、換藥治療,術(shù)后第15天發(fā)現(xiàn)傷口膿性滲出較多,引流欠通暢(圖1C)。再次手術(shù)行肛瘺切開掛線、脫細(xì)胞異體真皮填塞、改良封閉負(fù)壓引流術(shù),在內(nèi)外括約肌間截?cái)喁浌?內(nèi)口處行掛線治療,穿過外括約肌的瘺管內(nèi)填塞脫細(xì)胞異體真皮材料(3 cm×5 cm),肛門側(cè)用2-0可吸收線緊密縫合,封堵通向臀部的瘺道(圖1D),根據(jù)臀部竇道的寬度、深度和形狀,修剪出合適大小的負(fù)壓引流材料(VSD-B-2-15×10×1)分別填塞入竇道內(nèi)(圖1E),合并連接管,用貼膜以“系膜法”封閉切口。術(shù)后用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗,每分鐘30～40滴,設(shè)置負(fù)壓值為300 mmHg(圖1F)。術(shù)后第8天拔除負(fù)壓引流材料,創(chuàng)面清潔(圖1G),繼續(xù)每日沖洗、換藥。術(shù)后1個(gè)月傷口完全愈合(圖1H),隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

討論肛瘺引流不暢可形成肛門直腸周圍膿腫,根據(jù)膿腫的位置可分為坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫、括約肌間膿腫和肛提肌上膿腫[1]。臀大肌膿腫可由肛門直腸周圍膿腫發(fā)展而來(lái)[2-3]。坐骨直腸窩內(nèi)有筋膜和臀大肌相連,膿腫沿筋膜蔓延可能是形成臀大肌膿腫的原因[4]。臀大肌膿腫位置深,早期無(wú)明顯癥狀,局部體征不明顯,必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查才能確定診斷。彩超和核磁有助于肛瘺伴膿腫的診斷[5]。本例病人肛周膿腫引流術(shù)后出現(xiàn)臀部、腰部腫痛,經(jīng)彩超和核磁檢查發(fā)現(xiàn)臀大肌膿腫,可能與切口過小,坐骨直腸窩留置引流管引流不暢有關(guān)。

手術(shù)是肛瘺和膿腫的主要治療方法。完全切開清除壞死組織的開放式手術(shù)成功率高,不易復(fù)發(fā),但需要足夠大的切口,可能損傷神經(jīng)、肌肉等重要組織,而且術(shù)后瘢痕變形嚴(yán)重。臀大肌膿腫位于肌肉和神經(jīng)深方,無(wú)法完全切開,治療比較困難。Bayhan等采用博萊霉素管腔內(nèi)注射成功治療了一例瘺管伴臀大肌膿腫[6]。本例病人肛瘺合并臀大肌膿腫,采用對(duì)口切開掛線引流,術(shù)后效果不理想。創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage,VSD)一般用在徹底清創(chuàng)之后,目的是促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng),加快愈合,主要作用機(jī)制包括促進(jìn)血液循環(huán)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、減少水腫、機(jī)械牽拉、促進(jìn)增殖細(xì)胞因子表達(dá)和促進(jìn)血管再生等多個(gè)方面[7]。負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合灌洗可用于治療難以手術(shù)清除的深部腔隙感染[8-9]。本例病人我們?cè)谇鍎?chuàng)手術(shù)同時(shí)將負(fù)壓引流材料填塞在臀大肌深方的膿腔內(nèi),無(wú)需徹底切開,起到清除感染組織、減少損傷、加速愈合。為了防止負(fù)壓引流滲漏,我們?cè)趦?nèi)外括約肌間截?cái)喁浌?內(nèi)口處進(jìn)行掛線治療,經(jīng)過括約肌的瘺管內(nèi)填塞肛瘺栓進(jìn)行封堵,既處理了肛瘺,又在臀大肌深方形成封閉膿腔。

肛瘺可伴臀大肌膿腫形成,臨床治療較困難,改良封閉負(fù)壓引流術(shù)提供了一種微創(chuàng)的手術(shù)方式。