于錦利 陳順革

病人, 男,50 歲。因肛周膿腫于2021年5月15日行肛周膿腫切開引流術,術后第6天出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀持續(xù)加重,體溫最高達38 ℃,疼痛蔓延至左側髂腰部,于2021年5月21日再次就診。病人既往體鍵。體格檢查:左側臀部可見大片紅腫區(qū)域,約8 cm×8 cm,向上延至左側髂腰部,肛周左前位可見引流未愈合傷口,此處留置引流管,紅腫處皮膚質硬,有壓痛,皮溫明顯增高,未及明顯波動感,直腸指診疼痛拒查。血常規(guī)白細胞計數(shù)23.4×109/L,中性粒細胞比率84.9%,血紅蛋白119 g/L,血小板計數(shù)458×109/L;生化CRP129.44 mg/L,血糖6.33 mmol/L,肝腎功能、電解質基本正常;凝血功能基本正常。心電圖正常,胸片、腹部彩超未見明顯異常。直腸腔內超聲顯示肛門內外括約肌間后位可見一索條狀低回聲,近端向頭端走形,經(jīng)過4-5點位恥骨直腸肌上,走行于左側坐骨直腸間隙,遠端止于左側手術創(chuàng)面,可見引流管回聲,內口大致位于6點位肛管齒線水平,壓迫可見少量液體慣性運動;左側臀部臀大肌深方可見一帶狀低回聲區(qū),上緣延伸止于左側髂腰部,下緣止于左側臀部與大腿交界處,病變寬約5 cm,厚約3.7 cm,其內側與左側臀部手術切口相通,引流管延伸至左側臀部手術創(chuàng)面內側緣,超聲診斷高位復雜肛瘺伴左側臀部、髂腰部膿腫形成。核磁共振灌注彌散成像顯示肛周軟組織及左側臀部軟組織、左側梨狀肌、閉孔內肌、尾骨肌等腫脹,可見不均勻高信號,肛周左側可見管狀不均勻信號影形成,可達皮下,注入造影劑后可見輕度不均勻強化,結論肛周軟組織感染(圖1A)。

A:核磁提示臀大肌膿腫;B:對口引流;C:傷口可見膿液;D:脫細胞異體真皮封堵;E:填塞負壓引流材料;F:持續(xù)沖洗,負壓吸引;G:拔除負壓引流;H:傷口完全愈合

2021年5月22日在腰硬聯(lián)合麻醉下行清創(chuàng)引流術。在肛周、左側臀部、左側腰部多處切開,清創(chuàng)后在切口內放置橡皮條對口引流(圖1B)。術后每日傷口沖洗、換藥治療,術后第15天發(fā)現(xiàn)傷口膿性滲出較多,引流欠通暢(圖1C)。再次手術行肛瘺切開掛線、脫細胞異體真皮填塞、改良封閉負壓引流術,在內外括約肌間截斷瘺管,內口處行掛線治療,穿過外括約肌的瘺管內填塞脫細胞異體真皮材料(3 cm×5 cm),肛門側用2-0可吸收線緊密縫合,封堵通向臀部的瘺道(圖1D),根據(jù)臀部竇道的寬度、深度和形狀,修剪出合適大小的負壓引流材料(VSD-B-2-15×10×1)分別填塞入竇道內(圖1E),合并連接管,用貼膜以“系膜法”封閉切口。術后用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗,每分鐘30～40滴,設置負壓值為300 mmHg(圖1F)。術后第8天拔除負壓引流材料,創(chuàng)面清潔(圖1G),繼續(xù)每日沖洗、換藥。術后1個月傷口完全愈合(圖1H),隨訪1年無復發(fā)。

討論肛瘺引流不暢可形成肛門直腸周圍膿腫,根據(jù)膿腫的位置可分為坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫、括約肌間膿腫和肛提肌上膿腫[1]。臀大肌膿腫可由肛門直腸周圍膿腫發(fā)展而來[2-3]。坐骨直腸窩內有筋膜和臀大肌相連,膿腫沿筋膜蔓延可能是形成臀大肌膿腫的原因[4]。臀大肌膿腫位置深,早期無明顯癥狀,局部體征不明顯,必須結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查才能確定診斷。彩超和核磁有助于肛瘺伴膿腫的診斷[5]。本例病人肛周膿腫引流術后出現(xiàn)臀部、腰部腫痛,經(jīng)彩超和核磁檢查發(fā)現(xiàn)臀大肌膿腫,可能與切口過小,坐骨直腸窩留置引流管引流不暢有關。

手術是肛瘺和膿腫的主要治療方法。完全切開清除壞死組織的開放式手術成功率高,不易復發(fā),但需要足夠大的切口,可能損傷神經(jīng)、肌肉等重要組織,而且術后瘢痕變形嚴重。臀大肌膿腫位于肌肉和神經(jīng)深方,無法完全切開,治療比較困難。Bayhan等采用博萊霉素管腔內注射成功治療了一例瘺管伴臀大肌膿腫[6]。本例病人肛瘺合并臀大肌膿腫,采用對口切開掛線引流,術后效果不理想。創(chuàng)面負壓引流技術(Vacuum sealing drainage,VSD)一般用在徹底清創(chuàng)之后,目的是促進創(chuàng)面肉芽組織生長,加快愈合,主要作用機制包括促進血液循環(huán)、抑制細菌生長、減少水腫、機械牽拉、促進增殖細胞因子表達和促進血管再生等多個方面[7]。負壓引流技術聯(lián)合灌洗可用于治療難以手術清除的深部腔隙感染[8-9]。本例病人我們在清創(chuàng)手術同時將負壓引流材料填塞在臀大肌深方的膿腔內,無需徹底切開,起到清除感染組織、減少損傷、加速愈合。為了防止負壓引流滲漏,我們在內外括約肌間截斷瘺管,內口處進行掛線治療,經(jīng)過括約肌的瘺管內填塞肛瘺栓進行封堵,既處理了肛瘺,又在臀大肌深方形成封閉膿腔。

肛瘺可伴臀大肌膿腫形成,臨床治療較困難,改良封閉負壓引流術提供了一種微創(chuàng)的手術方式。