王健 錢(qián)群 吳云華

病人,男,78歲。因突發(fā)腹部疼痛6小時(shí),于2020年7月26日入院。體格檢查:體溫36.8 ℃,脈搏144次/分,呼吸21次/分,血壓122/59 mmHg,神志清楚,面容痛苦,腹平,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,板狀腹,全腹壓痛、反跳痛,Murphy征陰性,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)無(wú)叩痛,腹部未觸及明顯腫塊,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音減弱。急診腹盆腔CT檢查提示乙狀結(jié)腸區(qū)積糞、積氣,腸周脂肪間隙散在積氣及滲出,盆腔少量積液,考慮腸穿孔伴腹膜炎。結(jié)合病史、體格檢查及腹盆腔CT表現(xiàn)考慮診斷為腸穿孔。急診行開(kāi)腹探查手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹盆腔糞便污染嚴(yán)重,乙狀結(jié)腸可見(jiàn)約4 cm×1 cm穿孔,穿孔以遠(yuǎn)端約3 cm可觸及大小約3 cm質(zhì)硬腫瘤;根據(jù)探查結(jié)果行乙狀結(jié)腸切除術(shù)+降結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后病檢:高分化腺癌,病理分期:pT3N0Mx。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)提示:白細(xì)胞40.20×109/L(圖1),中性粒細(xì)胞絕對(duì)值35.90×109/L,病人體溫正常,已攝入半流食,造口排氣、排便通暢,切口未見(jiàn)感染,無(wú)特殊不適。請(qǐng)感染科、血液科會(huì)診,抗生素方案由倍能聯(lián)合邁林達(dá)調(diào)整為倍能聯(lián)合利奈唑胺,行骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)增殖性疾病,考慮白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高為類(lèi)白血病反應(yīng)。術(shù)后第6天白細(xì)胞達(dá)到峰值64.8×109/L,術(shù)后第21天白細(xì)胞降至正常值8.26×109/L,術(shù)后第22天病人康復(fù)出院。

圖1 術(shù)后21天不同時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及降鈣素原(PCT)變化

討論類(lèi)白血病反應(yīng)是指由骨髓外因素導(dǎo)致的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高的一種病理生理狀態(tài)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到多少才能診斷類(lèi)白血病反應(yīng)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)中以超過(guò)30×109/L和超過(guò)50×109/L兩種標(biāo)準(zhǔn)較多見(jiàn)[1-2]。類(lèi)白血病反應(yīng)診斷之前通常需要排除血液系統(tǒng)腫瘤。引起類(lèi)白血病反應(yīng)的原因包括各種類(lèi)型的感染,惡性腫瘤,炎癥反應(yīng),應(yīng)激反應(yīng),藥物反應(yīng),嚴(yán)重出血,急性溶血[3-7]。

消化道穿孔相關(guān)的類(lèi)白血病反應(yīng)國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外僅有日本學(xué)者報(bào)道1例[8]。消化道穿孔后,胃腸道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔,造成腹腔感染,通常會(huì)引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,一些重度感染早期還會(huì)引起白細(xì)胞下降,該例病人穿孔后白細(xì)胞高達(dá)50×109/L以上,臨床上實(shí)屬罕見(jiàn)。消化道穿孔后腹腔感染,除了白細(xì)胞升高以外,病人通常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。該例病人白細(xì)胞急劇升高時(shí)已是術(shù)后第5天,恢復(fù)順利,無(wú)發(fā)熱等全身不適。因此該例類(lèi)白血病反應(yīng)不能單純用感染來(lái)解釋。該病例雖然術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致穿孔,術(shù)后病檢也證實(shí)結(jié)腸癌,但是其出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)時(shí)的臨床表現(xiàn)、腫瘤分期、隨訪預(yù)后與文獻(xiàn)報(bào)道的惡性腫瘤相關(guān)的類(lèi)白血病反應(yīng)不同。出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)的腫瘤病人通常處于疾病的較晚期,身體羸弱,其后生存時(shí)間多較短[7],而該病例的病理分期為Ⅱ期,術(shù)后2年隨訪生存良好,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道,腫瘤相關(guān)的類(lèi)白血病反應(yīng)在切除腫瘤后白細(xì)胞會(huì)有顯著的下降[4],該例病人腫瘤切除術(shù)后白細(xì)胞反而升高,說(shuō)明該例類(lèi)白細(xì)胞反應(yīng)不符合典型的腫瘤相關(guān)的類(lèi)白血病反應(yīng)的特征。出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)通常病人處于危急狀態(tài),而該例病人于術(shù)后第5天出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng),此時(shí)病人已攝入流食,造口排氣、排便通暢,下地活動(dòng)自如,無(wú)發(fā)熱等特殊不適,且血清降鈣素原已降至6.15 ng/ml,比術(shù)后當(dāng)天降鈣素原峰值(49.99 ng/ml)下降逾80%(圖1)。因此,排除感染與腫瘤,考慮該例類(lèi)白血病反應(yīng)跟應(yīng)激相關(guān)。病人在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷了消化道穿孔、腫瘤、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房等事件,符合應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生環(huán)境。

類(lèi)白血病反應(yīng)發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn),粒細(xì)胞-集落刺激因子的大量分泌可能與之相關(guān)[9]。類(lèi)白血病反應(yīng)由于白細(xì)胞與正常值懸殊,本身就是臨床上一種危急狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞升高的程度與不良預(yù)后相關(guān)[7]。類(lèi)白血病反應(yīng)本身尚無(wú)特殊治療,主要是針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療,如抗感染、抗腫瘤等治療,本例主要是加強(qiáng)了抗生素的治療。雖然該例類(lèi)白血病反應(yīng)與感染關(guān)系不大,考慮由應(yīng)激引起,但當(dāng)時(shí)的病史證據(jù)和客觀指標(biāo)證據(jù)都支持高等級(jí)抗生素的應(yīng)用。