王健 錢群 吳云華

病人,男,78歲。因突發(fā)腹部疼痛6小時,于2020年7月26日入院。體格檢查:體溫36.8 ℃,脈搏144次/分,呼吸21次/分,血壓122/59 mmHg,神志清楚,面容痛苦,腹平,未見腸型及蠕動波,板狀腹,全腹壓痛、反跳痛,Murphy征陰性,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)無叩痛,腹部未觸及明顯腫塊,移動性濁音陰性,腸鳴音減弱。急診腹盆腔CT檢查提示乙狀結腸區(qū)積糞、積氣,腸周脂肪間隙散在積氣及滲出,盆腔少量積液,考慮腸穿孔伴腹膜炎。結合病史、體格檢查及腹盆腔CT表現(xiàn)考慮診斷為腸穿孔。急診行開腹探查手術,術中發(fā)現(xiàn)腹盆腔糞便污染嚴重,乙狀結腸可見約4 cm×1 cm穿孔,穿孔以遠端約3 cm可觸及大小約3 cm質硬腫瘤;根據(jù)探查結果行乙狀結腸切除術+降結腸造口術。術后病檢:高分化腺癌,病理分期:pT3N0Mx。術后第5天復查血常規(guī)提示:白細胞40.20×109/L(圖1),中性粒細胞絕對值35.90×109/L,病人體溫正常,已攝入半流食,造口排氣、排便通暢,切口未見感染,無特殊不適。請感染科、血液科會診,抗生素方案由倍能聯(lián)合邁林達調整為倍能聯(lián)合利奈唑胺,行骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)增殖性疾病,考慮白細胞及中性粒細胞增高為類白血病反應。術后第6天白細胞達到峰值64.8×109/L,術后第21天白細胞降至正常值8.26×109/L,術后第22天病人康復出院。

圖1 術后21天不同時間點白細胞計數(shù)(WBC)及降鈣素原(PCT)變化

討論類白血病反應是指由骨髓外因素導致的外周血白細胞計數(shù)異常升高的一種病理生理狀態(tài)。白細胞計數(shù)升高到多少才能診斷類白血病反應尚無統(tǒng)一標準,文獻中以超過30×109/L和超過50×109/L兩種標準較多見[1-2]。類白血病反應診斷之前通常需要排除血液系統(tǒng)腫瘤。引起類白血病反應的原因包括各種類型的感染,惡性腫瘤,炎癥反應,應激反應,藥物反應,嚴重出血,急性溶血[3-7]。

消化道穿孔相關的類白血病反應國內尚未見報道。國外僅有日本學者報道1例[8]。消化道穿孔后,胃腸道內容物進入腹腔,造成腹腔感染,通常會引起白細胞計數(shù)升高,一些重度感染早期還會引起白細胞下降,該例病人穿孔后白細胞高達50×109/L以上,臨床上實屬罕見。消化道穿孔后腹腔感染,除了白細胞升高以外,病人通常會出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。該例病人白細胞急劇升高時已是術后第5天,恢復順利,無發(fā)熱等全身不適。因此該例類白血病反應不能單純用感染來解釋。該病例雖然術中發(fā)現(xiàn)結腸腫瘤導致穿孔,術后病檢也證實結腸癌,但是其出現(xiàn)類白血病反應時的臨床表現(xiàn)、腫瘤分期、隨訪預后與文獻報道的惡性腫瘤相關的類白血病反應不同。出現(xiàn)類白血病反應的腫瘤病人通常處于疾病的較晚期,身體羸弱,其后生存時間多較短[7],而該病例的病理分期為Ⅱ期,術后2年隨訪生存良好,未見腫瘤復發(fā)轉移。有文獻報道,腫瘤相關的類白血病反應在切除腫瘤后白細胞會有顯著的下降[4],該例病人腫瘤切除術后白細胞反而升高,說明該例類白細胞反應不符合典型的腫瘤相關的類白血病反應的特征。出現(xiàn)類白血病反應通常病人處于危急狀態(tài),而該例病人于術后第5天出現(xiàn)類白血病反應,此時病人已攝入流食,造口排氣、排便通暢,下地活動自如,無發(fā)熱等特殊不適,且血清降鈣素原已降至6.15 ng/ml,比術后當天降鈣素原峰值(49.99 ng/ml)下降逾80%(圖1)。因此,排除感染與腫瘤,考慮該例類白血病反應跟應激相關。病人在短時間內經(jīng)歷了消化道穿孔、腫瘤、手術、重癥監(jiān)護病房等事件,符合應激反應的發(fā)生環(huán)境。

類白血病反應發(fā)生的機制尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn),粒細胞-集落刺激因子的大量分泌可能與之相關[9]。類白血病反應由于白細胞與正常值懸殊,本身就是臨床上一種危急狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),白細胞升高的程度與不良預后相關[7]。類白血病反應本身尚無特殊治療,主要是針對原發(fā)疾病進行治療,如抗感染、抗腫瘤等治療,本例主要是加強了抗生素的治療。雖然該例類白血病反應與感染關系不大,考慮由應激引起,但當時的病史證據(jù)和客觀指標證據(jù)都支持高等級抗生素的應用。