徐浩祥 申亞峰 康偉民 焦德讓 薛德友

病人,女性,48歲。因頭頸部外傷10余天,左側(cè)肢體無力伴右側(cè)肢體感覺減退1天于2021年11月27日入院。體格檢查:神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,直接、間接對(duì)光反射存在,右側(cè)頸部以下痛溫覺減退,左側(cè)肢體深感覺減退,左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí),四肢肌張力正常,雙側(cè)Babinski征未引出。頸部磁共振(MRI)檢查提示:左側(cè)頸后部血腫,左頸硬脊膜外血腫壓迫脊髓(圖1 A、B)。頭頸動(dòng)脈CT血管造影(computed tomograohy angiography,CTA):左側(cè)椎動(dòng)脈寰椎水平撕裂,局部血腫形成。入院后急診行腦血管造影檢查結(jié)果提示,左側(cè)椎動(dòng)脈脊髓外段假性動(dòng)脈瘤,大小約4 cm×4 cm×5 cm(圖2A、B)。病人取平臥位,雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,局麻成功后采取Seldinger技術(shù),行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,成功后置入6F(French,F)動(dòng)脈鞘,5F單彎導(dǎo)管行全腦血管選擇性造影,見左側(cè)椎動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤,右側(cè)椎動(dòng)脈可以供應(yīng)全部后循環(huán)血液,并且通過左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段返流至動(dòng)脈瘤處,根據(jù)病人腦血管造影的情況,選擇行左側(cè)椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。肝素化,6F導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)左側(cè)椎動(dòng)脈近心端, 路途下Synchro-14導(dǎo)絲攜Excelsior SL-10微導(dǎo)管到椎動(dòng)脈達(dá)假性動(dòng)脈瘤近心段,分別給予8 mm×30 cm、7 mm×30 cm、6 mm×30 cm、6 mm×30 cm共釋放4枚彈簧圈,再次造影見左側(cè)椎動(dòng)脈未見顯影,將6F導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)右側(cè)椎動(dòng)脈近心端,路途下Synchro-14導(dǎo)絲攜Excelsior SL-10微導(dǎo)管通過右側(cè)椎動(dòng)脈折返至左側(cè)椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端,分別給予5 mm×20 cm、4 mm×8 cm、3 mm×8 cm共釋放3枚彈簧圈,再次造影(圖2C、D、E)見椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)心端封閉良好,遠(yuǎn)端分支血管顯影良好,血流通暢。

A:頸椎MR矢狀位掃描,可見血腫壓迫脊髓;B:頸椎MR軸位掃描,可見左側(cè)頸部血腫

A、B:左側(cè)椎動(dòng)脈造影,見椎動(dòng)脈脊髓外段假性動(dòng)脈瘤染色;C:左側(cè)椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后造影,未見動(dòng)脈瘤顯影;D、E:術(shù)后右側(cè)椎動(dòng)脈造影,患側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影良好

討論椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常發(fā)生在頭頸部鈍性損傷或醫(yī)源性損傷,是臨床顱腦外傷中罕見的并發(fā)癥[1],易發(fā)生于女性[2],具有很高的致殘率,死亡率3%～19%[3]。根據(jù)椎動(dòng)脈損傷程度,大多呈現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤,夾層動(dòng)脈的內(nèi)膜和中膜之間或中膜和外膜之間發(fā)生病理性夾層,導(dǎo)致動(dòng)脈壁膨出,發(fā)生動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的病變,腦血管造影表現(xiàn)為偏心形動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并近端和(或)遠(yuǎn)端狹窄血管, 即所謂“珠線征”[4]。該病人動(dòng)脈瘤發(fā)生在左側(cè)椎動(dòng)脈出頸1橫突孔后緣,左側(cè)頸1后弓有斷裂、錯(cuò)位,此處發(fā)生椎動(dòng)脈全層破裂、出血,血液在椎動(dòng)脈破口周圍形成局限性血腫,血腫壁機(jī)化后形成假性動(dòng)脈瘤壁,而破口處血腫被血液不斷沖擊會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤腔,故明確診斷為假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤由于缺乏真性動(dòng)脈瘤壁的組織,動(dòng)脈瘤壁脆弱,椎動(dòng)脈逐漸向外部滲血,在血流的不斷沖擊下,動(dòng)脈瘤體不斷擴(kuò)大,極易再破裂。

傳統(tǒng)的治療方式為外科手術(shù),隨著腦血管介入技術(shù)的發(fā)展,血管內(nèi)治療已逐步成為該病的首選治療方式,首先考慮行CTA或腦血管造影檢查[5]。腦血管造影可見動(dòng)脈瘤染色充盈。由于動(dòng)脈部位較深,組織結(jié)構(gòu)血管、走形復(fù)雜,和容易發(fā)生椎-基底動(dòng)脈缺血而梗塞的危險(xiǎn),且血腫已壓迫脊髓,假性動(dòng)脈瘤壁脆弱,手術(shù)治療易術(shù)中破裂,使本動(dòng)脈瘤的直接外科手術(shù)困難,介入治療顯得更有優(yōu)勢(shì)。本例病人椎動(dòng)脈全層損傷,若直接栓塞動(dòng)脈瘤腔需大量彈簧圈,易形成占位效應(yīng),且花費(fèi)較多,在對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育完整的情況下,經(jīng)過準(zhǔn)確評(píng)估后循環(huán)供血情況,可以用介入的方法孤立動(dòng)脈瘤,起到完全治療的作用。另外栓塞治療椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤要有一定的神經(jīng)外科介入技術(shù),行椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞時(shí),需使微導(dǎo)管從一側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入另一側(cè)椎動(dòng)脈必須有熟練的導(dǎo)管技術(shù),否則極易使栓塞失敗。