薛家龍 左順慶 張旭峰 張生義 張己為 張怡 張逸

病人, 男性,72歲。胸部增強計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔占位3個月于2022年1月入院。無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及胸痛等癥狀。體格檢查:氣管居中,胸廓無畸形,胸骨無壓痛,無頸、面部和前胸部血管怒張。胸部CT檢查:前上縱隔見團塊狀軟組織密度影,大小約8.1 cm×4.8 cm×7 cm,平掃CT值為:45 HU,增強后明顯強化,侵及上腔靜脈,包繞左頭臂靜脈(圖1)。

圖1 術前CT,提示縱隔腫物包繞上腔靜脈

仰臥位,胸骨上部正中切口。全身麻醉,雙腔氣管插管下行前縱隔腫瘤切除+上腔靜脈、無名靜脈人工血管置換術+右肺上葉楔形切除術。病人術后清醒,頭面部、雙側上肢無水腫,予以鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助呼吸。術后第1天予以每日低分子肝素鈉10 000 IU+氯吡格雷片75 mg+阿司匹林片100 mg抗凝治療。病人術后發(fā)生雙側頸內靜脈栓塞、“橋血管”栓塞(四級)、急性下壁心肌梗死、肺炎、呼吸衰竭、急性肝、腎功能不全,全身炎癥反應綜合征,同時出現(xiàn)上腔靜脈綜合征癥狀。對因、對癥治療后逐漸好轉。術后病理檢查診斷為胸腺癌,呼吸機輔助呼吸50天后順利脫機,痊愈出院。2022年8月復查,無上腔靜脈綜合征,腫瘤未見復發(fā)(圖2)。

圖2 術后半年復查,提示上腔靜脈人造血管置入,人工血管栓塞

討論目前,臨床上將占據(jù)胸腔1/2以上的縱隔腫瘤稱為巨大縱隔腫瘤[1],惡性腫瘤居多,但不乏有局部晚期縱隔腫瘤,即其侵犯了相鄰的重要臟器,進而對周圍的組織功能造成影響,給外科治療提供了機會,也增加了手術風險[2]。上腔靜脈系統(tǒng)受累較為常見,容易產生程度不等的上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn)。巨大縱隔腫侵犯上腔靜脈的治療目前仍具有一定的歧義[2],由于縱隔腫瘤對放化療敏感性低,單純內科治療效果不理想,手術治療能夠改善其生活質量[3]。但外科手術治療創(chuàng)傷大、技術要求高,且并發(fā)癥、死亡率較高[4]。

侵犯上腔靜脈的胸部惡性腫瘤,需根據(jù)病人的臨床癥狀及相關影像資料進行評價。有研究表明,實施腫瘤擴大切除聯(lián)合受侵血管置換可提高病人生活質量,改善預后[5]。隨著血管外科技術的不斷進步及聚四氟乙烯(Gore-Tex)人工血管在臨床上的應用[6],使得外科手術治療巨大縱隔腫瘤伴上腔靜脈侵犯的病例逐漸增多。部分病人可獲得長期生存[7],但較高的手術技術要求以及高并發(fā)癥發(fā)生率也導致了較高的死亡率(4.5%～14%)[8]。

對于胸部腫瘤,如果靜脈管壁受侵范圍超過全周徑的1/3,腫瘤侵入靜脈腔內形成瘤栓或轉移腫大淋巴結壓迫靜脈形成梗阻導致腫瘤無法完全剝離時,建議選擇人工血管置換術[9]。目前,主流的血管材料為聚四氟乙烯人工血管,血管的長度及直徑應適宜,過長、過短均會造成手術的失敗,甚至產生術后并發(fā)癥。血管直徑一般選擇8～12 mm[10],直徑過大或過小都會影響血液的流量及流速。

機械及生物力特性的不匹配是導致術后血栓形成的主要原因。聚合物的機械性能相對較好,具有良好的支撐力,但是其生物學性能相對較差[11],易導致血栓形成。此外,還有其他多種因素[12],如血管直徑或長度不匹配、手術期間的創(chuàng)傷和低灌注也是相關原因。移植手術過程中內皮細胞的損傷或缺乏也會導致血栓形成。

該病人術后發(fā)生上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn),首先應考慮人工血管發(fā)生栓塞,頸部超聲檢查診斷為雙側頸內靜脈、人工血管血栓。上腔靜脈栓塞后重要的病理變化之一就是側支循環(huán)的代償。根據(jù)阻塞部位及程度的不同可建立廣泛有效的側支循環(huán)[13]。對于術后人工血管栓塞后治療包括以下幾點[14]:(1)及時手術摘除置換血管、取出血栓后再行吻合;(2)經介入技術取栓;(3)采用全身肝素化進行保守治療。本病例中對于“橋血管”栓塞,考慮介入取栓發(fā)生栓子脫落可能極大,且血管內栓塞范圍廣,恐難以取得滿意效果。同時,病人目前病情難以耐受二次手術進行血管置換,綜合考慮給后予以抗凝治療,效果較為滿意。對于血管置換術后抗凝治療的作用存在爭議,抗凝治療最佳持續(xù)時間尚未確定。本醫(yī)療中心經驗認為,術后當日應用抗凝是安全可靠的。

對于行上腔靜脈人工血管置換術后發(fā)生血栓栓塞的病人,予以抗凝等保守治療,待相關側支循環(huán)代償[13],可以取得良好的結果。