薛家龍 左順慶 張旭峰 張生義 張己為 張怡 張逸

病人, 男性,72歲。胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔占位3個(gè)月于2022年1月入院。無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及胸痛等癥狀。體格檢查:氣管居中,胸廓無畸形,胸骨無壓痛,無頸、面部和前胸部血管怒張。胸部CT檢查:前上縱隔見團(tuán)塊狀軟組織密度影,大小約8.1 cm×4.8 cm×7 cm,平掃CT值為:45 HU,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,侵及上腔靜脈,包繞左頭臂靜脈(圖1)。

圖1 術(shù)前CT,提示縱隔腫物包繞上腔靜脈

仰臥位,胸骨上部正中切口。全身麻醉,雙腔氣管插管下行前縱隔腫瘤切除+上腔靜脈、無名靜脈人工血管置換術(shù)+右肺上葉楔形切除術(shù)。病人術(shù)后清醒,頭面部、雙側(cè)上肢無水腫,予以鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后第1天予以每日低分子肝素鈉10 000 IU+氯吡格雷片75 mg+阿司匹林片100 mg抗凝治療。病人術(shù)后發(fā)生雙側(cè)頸內(nèi)靜脈栓塞、“橋血管”栓塞(四級(jí))、急性下壁心肌梗死、肺炎、呼吸衰竭、急性肝、腎功能不全,全身炎癥反應(yīng)綜合征,同時(shí)出現(xiàn)上腔靜脈綜合征癥狀。對(duì)因、對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理檢查診斷為胸腺癌,呼吸機(jī)輔助呼吸50天后順利脫機(jī),痊愈出院。2022年8月復(fù)查,無上腔靜脈綜合征,腫瘤未見復(fù)發(fā)(圖2)。

圖2 術(shù)后半年復(fù)查,提示上腔靜脈人造血管置入,人工血管栓塞

討論目前,臨床上將占據(jù)胸腔1/2以上的縱隔腫瘤稱為巨大縱隔腫瘤[1],惡性腫瘤居多,但不乏有局部晚期縱隔腫瘤,即其侵犯了相鄰的重要臟器,進(jìn)而對(duì)周圍的組織功能造成影響,給外科治療提供了機(jī)會(huì),也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。上腔靜脈系統(tǒng)受累較為常見,容易產(chǎn)生程度不等的上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn)。巨大縱隔腫侵犯上腔靜脈的治療目前仍具有一定的歧義[2],由于縱隔腫瘤對(duì)放化療敏感性低,單純內(nèi)科治療效果不理想,手術(shù)治療能夠改善其生活質(zhì)量[3]。但外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高,且并發(fā)癥、死亡率較高[4]。

侵犯上腔靜脈的胸部惡性腫瘤,需根據(jù)病人的臨床癥狀及相關(guān)影像資料進(jìn)行評(píng)價(jià)。有研究表明,實(shí)施腫瘤擴(kuò)大切除聯(lián)合受侵血管置換可提高病人生活質(zhì)量,改善預(yù)后[5]。隨著血管外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及聚四氟乙烯(Gore-Tex)人工血管在臨床上的應(yīng)用[6],使得外科手術(shù)治療巨大縱隔腫瘤伴上腔靜脈侵犯的病例逐漸增多。部分病人可獲得長期生存[7],但較高的手術(shù)技術(shù)要求以及高并發(fā)癥發(fā)生率也導(dǎo)致了較高的死亡率(4.5%～14%)[8]。

對(duì)于胸部腫瘤,如果靜脈管壁受侵范圍超過全周徑的1/3,腫瘤侵入靜脈腔內(nèi)形成瘤栓或轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)壓迫靜脈形成梗阻導(dǎo)致腫瘤無法完全剝離時(shí),建議選擇人工血管置換術(shù)[9]。目前,主流的血管材料為聚四氟乙烯人工血管,血管的長度及直徑應(yīng)適宜,過長、過短均會(huì)造成手術(shù)的失敗,甚至產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。血管直徑一般選擇8～12 mm[10],直徑過大或過小都會(huì)影響血液的流量及流速。

機(jī)械及生物力特性的不匹配是導(dǎo)致術(shù)后血栓形成的主要原因。聚合物的機(jī)械性能相對(duì)較好,具有良好的支撐力,但是其生物學(xué)性能相對(duì)較差[11],易導(dǎo)致血栓形成。此外,還有其他多種因素[12],如血管直徑或長度不匹配、手術(shù)期間的創(chuàng)傷和低灌注也是相關(guān)原因。移植手術(shù)過程中內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或缺乏也會(huì)導(dǎo)致血栓形成。

該病人術(shù)后發(fā)生上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn),首先應(yīng)考慮人工血管發(fā)生栓塞,頸部超聲檢查診斷為雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、人工血管血栓。上腔靜脈栓塞后重要的病理變化之一就是側(cè)支循環(huán)的代償。根據(jù)阻塞部位及程度的不同可建立廣泛有效的側(cè)支循環(huán)[13]。對(duì)于術(shù)后人工血管栓塞后治療包括以下幾點(diǎn)[14]:(1)及時(shí)手術(shù)摘除置換血管、取出血栓后再行吻合;(2)經(jīng)介入技術(shù)取栓;(3)采用全身肝素化進(jìn)行保守治療。本病例中對(duì)于“橋血管”栓塞,考慮介入取栓發(fā)生栓子脫落可能極大,且血管內(nèi)栓塞范圍廣,恐難以取得滿意效果。同時(shí),病人目前病情難以耐受二次手術(shù)進(jìn)行血管置換,綜合考慮給后予以抗凝治療,效果較為滿意。對(duì)于血管置換術(shù)后抗凝治療的作用存在爭(zhēng)議,抗凝治療最佳持續(xù)時(shí)間尚未確定。本醫(yī)療中心經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用抗凝是安全可靠的。

對(duì)于行上腔靜脈人工血管置換術(shù)后發(fā)生血栓栓塞的病人,予以抗凝等保守治療,待相關(guān)側(cè)支循環(huán)代償[13],可以取得良好的結(jié)果。