王祖恒 劉喆 黃杰 趙曉東 陳宇豪 張可心 張廷玲 達(dá)建萍 葛京平 程文

對(duì)于直徑≤7 cm(T1期)的腎腫瘤,保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。NSS可以獲得根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)相同的治療效果,并有效地保留患腎組織及其功能,降低術(shù)后因腎功能惡化導(dǎo)致的心血管疾病不良事件等風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前,腎腫瘤手術(shù)為減少出血常阻斷腎蒂或腎動(dòng)脈。腎缺血會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響,尤其是較為復(fù)雜的腎腫瘤,缺血時(shí)間長(zhǎng),對(duì)殘存腎的影響更大,甚至導(dǎo)致其組織與功能的不可逆性損傷,相當(dāng)于RN[4]。與開(kāi)放手術(shù)比較,腹腔鏡下NSS術(shù)中操作更多,因此熱缺血時(shí)間(warm ischemia time,WIT)更長(zhǎng)。如何縮短腎缺血時(shí)間,最大限度地保留腎組織及腎功能是泌尿外科探討的重要課題。我們對(duì)70例腎腫瘤病人行NSS,其創(chuàng)面采用倒刺線(xiàn)一針連續(xù)縫合,縮短了WIT,有效地保護(hù)了殘存腎組織與功能,同時(shí)未發(fā)生圍手術(shù)期大出血與尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2021年1月于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院因腎腫瘤行腹腔鏡下NSS的病人140例,年齡28～82歲。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面的不同縫合方法,分為倒刺線(xiàn)一針?lè)ㄟB續(xù)縫合法組(A組)及Hem-o-lok免打結(jié)分層縫合組(B組),兩組各70例,B組為對(duì)照組。手術(shù)均由具有10年以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一醫(yī)師完成。術(shù)前進(jìn)行三維重建,了解腫瘤直徑、部位及其與集合系統(tǒng)的關(guān)系。兩組病人性別、年齡、身高、體重、BMI及腫瘤直徑、側(cè)別、R.E.N.A.L評(píng)分及癥狀等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)B超、腎臟CT或磁共振檢測(cè)確診為腎臟腫瘤;(2) 單發(fā)腎腫瘤;(3)腫瘤直徑≤7 cm且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)血管癌栓、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(分期cT1N0M0);(4) 行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù);(5)對(duì)側(cè)腎臟功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放或行根治性腎切除術(shù);合并嚴(yán)重心腦血管疾病;有腹膜后手術(shù)既往史。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

全部病人均采用后腹腔鏡途徑。全身麻醉,健側(cè)臥位。取腋中線(xiàn)髂嵴上2 cm處作約1.5 cm橫行切口,置入10 mm Trocar(A點(diǎn))入后腹腔間隙,腹腔鏡鏡頭鈍性分開(kāi)后腹腔間隙,置入氣囊,充氣300～400 ml,維持3～5分鐘,建立腹膜后間隙。從該處(A點(diǎn))置入30°腹腔鏡,充CO2氣體,術(shù)中壓力一般維持在12～15 mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于12肋下腋后線(xiàn)(B點(diǎn))、腋前線(xiàn)(C點(diǎn))穿刺,分別置入10 mm、5 mm 2個(gè)Trocar作為手術(shù)通道。利用超聲刀沿腰大肌前方分離,顯露腎周筋膜、腹膜返折等解剖標(biāo)志,在腎外側(cè)剪開(kāi)腎周筋膜,沿腎周筋膜與腎周脂肪之間相對(duì)無(wú)血管間隙分離進(jìn)入后腹膜腔,用超聲刀于腎臟與脂肪之間充分游離腎臟,顯露腫瘤、盡可能保留腫瘤上方脂肪組織,顯露腎蒂,打開(kāi)腎動(dòng)脈鞘,游離出腎動(dòng)脈后,以血管夾阻斷并記錄阻斷時(shí)間[5]。距離瘤體邊緣約0.5 cm用剪刀切除腫瘤及其周?chē)I組織。分別采用兩種不同的縫合方式進(jìn)行縫合。

1.倒刺線(xiàn)一針?lè)ㄟB續(xù)縫合法:(1)腎腫瘤深度≤腎實(shí)質(zhì)的1/2腫瘤切除縫合:取20 cm的2- 0倒刺線(xiàn)(型號(hào):強(qiáng)生可吸收性外科縫線(xiàn)SXPP1A409,下同),預(yù)先在尾部打結(jié)固定1枚Hem-o-lok夾。從腫瘤床的一端腎包膜外開(kāi)始進(jìn)針,針距及針邊距分別約0.5 cm及1 cm,依次穿過(guò)腎包膜、腫瘤床全層,連續(xù)縫合腫瘤床。每縫合一針均適當(dāng)收緊倒刺線(xiàn),直至較好閉合腫瘤切除創(chuàng)面,在倒刺線(xiàn)線(xiàn)尾固定1枚Hem-o-lok夾(圖1)。(2)腎腫瘤深度>腎實(shí)質(zhì)的1/2或損及腎盂腫瘤切除縫合:取20 cm的2-0倒刺線(xiàn),預(yù)先在尾部打結(jié)固定1枚Hem-o-lok夾。從腫瘤床的一端開(kāi)始,從瘤床底部出針,接著連續(xù)縫合瘤床底部較大血管或損傷之腎盂創(chuàng)面,每縫合一針均適當(dāng)收緊倒刺線(xiàn)。針距及針邊距分別約0.5 cm與0.3 cm,直至較好閉合切除瘤床底部較大血管或損傷之腎盂創(chuàng)面。從進(jìn)針對(duì)側(cè)面(瘤床的對(duì)側(cè)面)出針,然后依次穿過(guò)腎包膜、腫瘤床全層,連續(xù)縫合腫瘤床。針距及針邊距分別約0.5 cm及1 cm,每縫合一針均收緊倒刺線(xiàn),直至較好閉合切除腫瘤的創(chuàng)面。倒刺線(xiàn)線(xiàn)尾固定1枚Hem-o-lok夾。見(jiàn)圖2及圖3。

圖1 腫瘤深度≤腎實(shí)質(zhì)1/2縫合示意圖

圖2 腫瘤深度>腎實(shí)質(zhì)的1/2或損及腎盂縫合示意圖

圖3 累及腎盂的腎腫瘤創(chuàng)面及其縫合

2.Hem-o-lok免打結(jié)分層縫合法:取15 cm的3-0倒刺線(xiàn)(強(qiáng)生可吸收性外科縫線(xiàn)SXMD1B405),預(yù)先在尾部打結(jié)固定1枚Hem-o-lok夾。距腫瘤床創(chuàng)緣0.5 cm進(jìn)針,行連續(xù)縫合腎臟髓質(zhì)或腎集合系統(tǒng)破裂處。縫合完成后,出針于腎表面并用Hem-o-lok夾固定。同樣方法制備20 cm的2-0倒刺線(xiàn),腎臟切面起始部進(jìn)針,連續(xù)縫合,每間隔一針抽緊后用Hem-o-lok夾固定?？p合完畢,用夾固定,以防滑脫。松開(kāi)腎動(dòng)脈血管阻斷夾,觀(guān)察有無(wú)出血,如有活動(dòng)性出血,可以適當(dāng)采用倒刺線(xiàn)縫合加壓止血。取出標(biāo)本,留置引流管,關(guān)閉切口。

3.觀(guān)察指標(biāo):觀(guān)察導(dǎo)尿管引流尿液顏色變化,若有出血,可予以介入栓塞或行二次手術(shù)。觀(guān)察腎周引流管引流量及顏色變化,若引流液少于50 ml,顏色呈現(xiàn)陳舊性血液,無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象,且引流液肌酐值正常,24小時(shí)后可以拔除尿管;引流液量較多且肌酐值增高,可延長(zhǎng)引流管拔除時(shí)間。復(fù)查引流液肌酐值正常后再予以拔除引流管。

4.術(shù)后處理及隨訪(fǎng):術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、泌尿系增強(qiáng)CT、胸部平片、腹部超聲等。定期檢查,監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人均在腹腔鏡下順利完成NSS,術(shù)中未發(fā)生周?chē)K器及大血管損傷。A組和B組手術(shù)時(shí)間分別為(107.4±25.2)分鐘和(110.9±21.7)分鐘、引流管留置時(shí)間分別為(4.1±1.2)天和(4.2±1.4)天、住院時(shí)間分別為(9.4±2.1)天和(8.5±3.4)天,兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組WIT分別為(19.9±3.3)分鐘和(23.9±4.9)分鐘、術(shù)中出血量分別為(110.8±65.9)ml和(167.9±125.4)ml,手術(shù)前后血紅蛋白下降值分別為(8.9±5.6)g/L 和(12.7±8.3)g/L、手術(shù)前后肌酐增加值分別為(9.6±8.6)μmol/L 和(13.9±14.4)μmol/L,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.術(shù)后病理診斷:A組透明細(xì)胞癌51例,錯(cuò)構(gòu)瘤7例,嫌色細(xì)胞癌4例,嗜酸細(xì)胞腺癌3例,梭形細(xì)胞腫瘤及乳頭狀癌各2例,未分類(lèi)腎癌1例;B組透明細(xì)胞癌51例,錯(cuò)構(gòu)瘤9例,乳頭狀癌4例,嗜酸細(xì)胞腺癌3例,嫌色細(xì)胞癌、管狀囊性癌及后腎腺瘤1例。兩組腫瘤標(biāo)本均包膜完整、切緣陰性。兩組術(shù)后各有1例發(fā)生出血,均無(wú)圍手術(shù)期尿漏及感染等并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

討論

近年來(lái),腎腫瘤的發(fā)病率持續(xù)增加,且檢出時(shí)大多局限于臨床T1期[6]。有研究表明,對(duì)于局限性腎惡性腫瘤,術(shù)中完整取出瘤體,沒(méi)有假包膜破損,切緣陽(yáng)性,即可達(dá)根治性切除同樣效果[1]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)目前已成為T(mén)1期腎腫瘤的首選術(shù)式。LPN術(shù)后腎功能保留情況對(duì)于病人預(yù)后尤為重要,影響術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于缺血再灌注損傷。減輕缺血再灌注損傷方法很多,如冷缺血技術(shù)、缺血預(yù)處理技術(shù)、無(wú)阻斷技術(shù)、超選擇性分支阻斷技術(shù)、“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法等,但上述技術(shù)在腹腔鏡下難以實(shí)現(xiàn)或技術(shù)要求過(guò)高難以普及[7]。縮短WIT仍是最為常見(jiàn)及有效的辦法[8]?？s短WIT和最大限度保留腎臟組織是LPN的兩大原則[9]。

目前,對(duì)于LPN的安全WIT時(shí)間尚有爭(zhēng)議,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,WIT≤25分鐘對(duì)患腎功能影響較小[10]。只要能夠避免長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血,大多數(shù)腎單位能夠恢復(fù)。WIT主要由切除腫瘤和縫合腎臟消耗的時(shí)間組成,臨床上后者常比前者花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)。因此,減少腎臟縫合時(shí)間能夠顯著縮短WIT,同時(shí)還可為精確切除腫瘤以保留更多腎組織提供充足時(shí)間,有利于保護(hù)患腎功能。目前,國(guó)內(nèi)多采用連續(xù)縫合方式(包括單層連續(xù)縫合和雙層連續(xù)縫合等),利用Hem-o-lok夾拉緊縫線(xiàn),保持縫線(xiàn)張力,代替打結(jié)。上述縫合方法需頻繁更換手術(shù)器械,導(dǎo)致WIT延長(zhǎng)。倒刺線(xiàn)一針連續(xù)縫合法有以下特點(diǎn):(1)一般只需要在首次入針及末次出針時(shí)使用Hem-o-lok夾加固,而常用的分層連續(xù)縫合法每間隔一針需用Hem-o-lok夾固定;(2)相較于分層連續(xù)縫合法使用2根倒刺線(xiàn),一針?lè)▋H需使用1根倒刺線(xiàn)即可連續(xù)完成兩層縫合;(3)針對(duì)不同深度的腫瘤,選擇不同縫合方式:對(duì)于深度≤腎實(shí)質(zhì)的1/2的腫瘤,行單層縫合,縫合效果確切的同時(shí),顯著減少縫合時(shí)間。對(duì)于浸潤(rùn)深度>腎實(shí)質(zhì)的1/2或涉及腎盂的腫瘤,本法行雙層縫合,縫合效果確切,有效避免了基底單層縫合等術(shù)式易發(fā)生術(shù)中大出血的弊端[11]。因此,此法能夠減少Hem-o-lok夾及倒刺線(xiàn)的使用,減少術(shù)中手術(shù)器械的更換,以縮短WIT。本研究結(jié)果顯示,與Hem-o-lok免打結(jié)分層縫合組比較,本縫合方法將WIT由平均23.8分鐘縮短到平均不到20分鐘。研究表明,LPN手術(shù)WIT每縮短1分鐘,術(shù)后急性腎衰及慢性腎病發(fā)生率分別降低約5%和6%[12]。

通過(guò)減少腎臟縫合時(shí)間,縮短了腎臟創(chuàng)口出血時(shí)間,術(shù)中出血量明顯減少,術(shù)后復(fù)查血常規(guī),Hb值較術(shù)前Hb值下降程度低于對(duì)照組。減少了術(shù)中使用Hem-o-lok夾固定倒刺線(xiàn)的次數(shù),但是并未影響縫合的穩(wěn)定性,圍術(shù)期出血的發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較,本法減少了手術(shù)時(shí)間,且與兩者WIT時(shí)間差值相近,但兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因在于WIT占總手術(shù)時(shí)間比值較小。

有學(xué)者認(rèn)為,全部被正常腎臟組織包繞的腎腫瘤即為中央型腎腫瘤[13]。Frank等[14]認(rèn)為,緊貼或侵犯集合系統(tǒng)的腎腫瘤可以稱(chēng)中央型腫瘤。Brown等[15]對(duì)毗鄰集合系統(tǒng)的距離進(jìn)行了定義,即腫瘤包膜與集合系統(tǒng)距離<5mm的可以被定義為中央型腎腫瘤。尿漏為L(zhǎng)PN常見(jiàn)并發(fā)癥,主要原因在于腫瘤位置較深,尤其是中央型腎腫瘤,腫瘤本身累及腎盂或切除腫瘤時(shí)損傷腎盂。研究表明,雙層縫合可較單層縫合減少尿漏發(fā)生[16]?？筛鶕?jù)其術(shù)前影像學(xué)特征及術(shù)中直視下表現(xiàn),明確腫瘤深度、位置和其相鄰組織的關(guān)系。為此,我們根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度,將腎腫瘤分為兩類(lèi):腫瘤浸潤(rùn)深度≤腎實(shí)質(zhì)的1/2及腎腫瘤浸潤(rùn)深度>腎實(shí)質(zhì)的1/2(或涉及腎盂)。對(duì)于后者,我們首先縫合瘤床底部或腎盂創(chuàng)面,以減少術(shù)后尿漏。本研究顯示,對(duì)于預(yù)防尿漏,本法達(dá)到了傳統(tǒng)雙層縫合相同的效果。而對(duì)于腫瘤位置較淺者,可行單層縫合,節(jié)省縫合時(shí)間。

我們提出了一種新的縫合方式,并對(duì)此進(jìn)行了對(duì)照研究。但是仍有不足,關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料不足,而且目前樣本量仍然較小,因此我們?nèi)栽趫?jiān)持對(duì)病人進(jìn)行隨訪(fǎng)。

綜上所述,倒刺線(xiàn)一針縫合法的優(yōu)勢(shì)在于縫合簡(jiǎn)便且效果確切,便于操作,提高了縫合速度,縮短了手術(shù)時(shí)間,尤其是WIT。即使對(duì)于需要修復(fù)腎盂的病例,WIT也能控制在25分鐘左右,有利于病人腎功能的康復(fù)。同時(shí),本方法術(shù)后大出血與尿漏等并發(fā)癥很少發(fā)生,不失為一種腎部分切除術(shù)中腎臟縫合的好方法。目前,還需要進(jìn)行更大樣本量的研究、收集長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料對(duì)此術(shù)式進(jìn)行評(píng)估。