姜嘯燁 楊帆 孫振業(yè) 高閆堯 黃啟秀

局限性腎癌是一種直徑≤4 cm的泌尿科常見惡性腫瘤之一,目前臨床常通過保留腎單位術式達到治療效果[1],其中開放腎部分切除術是治療局限性腎癌常用的保留腎單位術式,雖有效切除病變部位,但術后容易出現感染,影響腎功能恢復[2]。腎腫瘤剜除術是一種能最大限度保留腎單位的手術方法,治療T1b期腎癌安全有效,且術后對腎功能影響較小[3]?；チ鲅苌L因子-1(Cripto-1)是參與腎癌發(fā)生、發(fā)展以及預后的有效標志物[4]。本研究探討腎腫瘤剜除術對局限性腎癌病人腎功能、腎實質及Cripto-1的影響。

對象與方法

一、對象

2016年2月～2021年6月我院收治的局限性腎癌病人100例,根據治療方案不同分為研究組(60例)和對照組(40例)。研究組男性40例,女性20例;年齡30～67歲,平均年齡(56.36±6.41)歲;腫瘤平均直徑(3.02±0.52)cm;腎腫瘤位置:左側35例,右側25例。對照組男性28例,女性12例;年齡31～68歲,平均年齡(56.86±6.64)歲;腫瘤平均直徑(3.08±0.56)cm;腎腫瘤位置:左側27例,右側13例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)經MRI、CT等影像學檢查確定為單側局限性腎癌;(2)臨床資料完整;(3)具有腎癌手術切除指征,且術前未經放化療治療。排除標準:心、肝、肺嚴重功能不全;合并其他腫瘤;多發(fā)病變或近期伴腎臟手術治療;病灶直徑>4 cm;伴有精神障礙性疾病;臨床資料不全。

二、方法

1.研究組:采用腹腔鏡腎腫瘤剜除術。術前根據腫瘤位置及既往手術史采取經腹膜后入路剜除術。術中在腋后線12肋緣下作A點穿刺點,放入自制氣囊撐開器后注氣約500 ml,2～3分鐘后取出,患側腋前線肋弓下處作B點穿刺,腋中線髂嵴上2 cm作C點穿刺,A、B、C點分別置入10、5、10 mm Trocar套管(腫瘤位于左側)或5、10、10 mm Trocar套管(腫瘤位于右側),縫合穿刺點后從C點置入腹腔鏡操作。進入后腹腔后打開腎周筋膜并分離出腎動脈,找到腫瘤后游離并完整暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織,采用血管夾阻斷腎動脈后,在距離腫瘤邊緣至少0.5 cm處用剪刀剪開腎皮質,吸引器配合剪刀進行銳性分離,輔以推拉鈍性分離,直至腫瘤完整剜除,檢查創(chuàng)面避免腫瘤殘留。采用1/2弧0號倒刺線進行連續(xù)縫合。松開腎動脈血管夾,再次檢查手術創(chuàng)面,若無明顯滲血,將腫瘤置入標本袋,取出標本。

2.對照組:行開放腎部分切除術。全身麻醉后取健側臥位,在腰11肋間處切口,并逐層切開腹壁、腹膜直至游離和暴露腎動脈、腎腫瘤,直視下,對腎腫瘤進行定位、定量和對鄰近組織評估。采用血管夾阻斷腎動脈,采用組織剪在距離腎腫瘤至少0.5 cm處銳性及鈍性結合剜除腫瘤,縫合腎臟創(chuàng)面,松開腎動脈血管夾,檢查腎臟創(chuàng)面是否有明顯滲血,若無明顯滲血,放置引流管,逐層關閉切口。

3.腎體積測定:將能譜CT獲得的原始數據傳輸至GE公司圖像后處理工作站,行腎體積的測量。采用密度閾值法測量腎臟體積。

4.觀察指標:(1)觀察記錄兩組病人手術、腎動脈阻斷和住院時間,術中出血量。(2)腎功能:術前、術后3個月檢測腎小球濾過率(GFR)、尿素氮(BUN)及肌酐(Scr)水平;(3)腎實質體積:術前、術后3個月內觀察記錄患側腎體積的變化情況;(4)血清Cripto-1:術前、術后3個月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Cripto-1水平。

三、統(tǒng)計分析

結果

1.兩組手術相關指標比較見表1。結果表明, 兩組手術及腎動脈阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與對照組比較,研究組術中出血量少、住院時間更短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.兩組腎功能比較見表2。術前研究組與對照組GFR、BUN、Scr比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月,兩組GFR、BUN、Scr水平均明顯降低,且研究組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術前后腎功能的比較

3.兩組手術前后腎實質體積的比較見表3。術前,兩組腎實質體積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月,兩組腎實質體積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但研究組腎實質體積丟失值積低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組手術前后腎實質體積的比較(cm3)

4.兩組手術前后血清Cripto-1水平比較:術前,研究組血清Cripto-1水平為(3.55±1.10)ng/ml,對照組為(3.48±1.08)ng/ml,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月,兩組血清Cripto-1水平均明顯降低,且研究組血清Cripto-1水平(1.01±0.55)ng/ml,低于對照組的(2.55±0.85)ng/ml,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討論

保留腎單位手術能夠更好保留局限性腎癌病人腎功能[5]。腎腫瘤剜除術是保留腎單位手術方法,術中緊貼腫瘤假包膜將腫瘤及鄰近受壓的部分變性腎實質一并進行切除,但要求腫瘤邊緣需保留0.5～1 cm的正常腎實質[6]。該方法最早開始是治療良性腫瘤,隨著對腎腫瘤剜除術的研究發(fā)現,在家族性腎癌、多發(fā)性腎癌等惡性腫瘤中也取得較好的療效[7]。

本研究發(fā)現,研究組相較對照組術中出血量、住院時間更少,表示腎腫瘤剜除術能夠有效降低病人術中出血量,縮短住院時間。腎腫瘤剜除術術中借助腹腔鏡技術,切口小,加上手指分離、引導穿刺點建立能夠一定程度避免氣囊擴張損傷血管,術中出血量與開放性手術相比更少,同時術后恢復更快,進而縮短住院時間。本研究發(fā)現,研究組病人術后3個月GFR、BUN、Scr水平均低于對照組,說明腎腫瘤剜除術能夠更有效改善病人術后腎功能,可能是由于腎腫瘤剜除術剝除腫瘤能夠最大限度地保留正常腎組織,因此對病人腎功能損傷程度優(yōu)于開放性手術,術后腎功能恢復更好。本研究結果還顯示,研究組術后腎實質體積丟失值積低于對照組,可能是由于由于腎腫瘤剜除術通過在腎腫瘤假包膜與周圍正常腎實質之間的自然平面進行鈍性分離而完整切除腫瘤,因此術中切除正常腎實質較少。

Cripto-1是一種是糖基磷脂酰肌醇錨定的信號蛋白家族的成員,參與細胞增殖、遷移以及腫瘤發(fā)展、侵襲[8]。既往研究發(fā)現,腎癌病人血清Cripto-1水平升高,且與惡性程度呈正相關[9]。本研究發(fā)現,研究組病人術后3個月Cripto-1水平明顯低于對照組,表示腎腫瘤剜除術有效降低局限性腎癌病人血清Cripto-1水平,進而說明腎腫瘤剜除術在控制局限性腎癌病情方面具有較好的臨床效果。

綜上所述,腎腫瘤剜除術有效減少局限性腎癌病人術中出血量,縮短住院時間,有助于降低病人血清Cripto-1水平,同時有效改善腎功能,并且能夠幫助病人保留更多的正常腎實質,是臨床保留腎單位手術的一種合理選擇。