姜嘯燁 楊帆 孫振業(yè) 高閆堯 黃啟秀

局限性腎癌是一種直徑≤4 cm的泌尿科常見惡性腫瘤之一,目前臨床常通過保留腎單位術(shù)式達(dá)到治療效果[1],其中開放腎部分切除術(shù)是治療局限性腎癌常用的保留腎單位術(shù)式,雖有效切除病變部位,但術(shù)后容易出現(xiàn)感染,影響腎功能恢復(fù)[2]。腎腫瘤剜除術(shù)是一種能最大限度保留腎單位的手術(shù)方法,治療T1b期腎癌安全有效,且術(shù)后對(duì)腎功能影響較小[3]。畸胎瘤衍生生長因子-1(Cripto-1)是參與腎癌發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后的有效標(biāo)志物[4]。本研究探討腎腫瘤剜除術(shù)對(duì)局限性腎癌病人腎功能、腎實(shí)質(zhì)及Cripto-1的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年2月～2021年6月我院收治的局限性腎癌病人100例,根據(jù)治療方案不同分為研究組(60例)和對(duì)照組(40例)。研究組男性40例,女性20例;年齡30～67歲,平均年齡(56.36±6.41)歲;腫瘤平均直徑(3.02±0.52)cm;腎腫瘤位置:左側(cè)35例,右側(cè)25例。對(duì)照組男性28例,女性12例;年齡31～68歲,平均年齡(56.86±6.64)歲;腫瘤平均直徑(3.08±0.56)cm;腎腫瘤位置:左側(cè)27例,右側(cè)13例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確定為單側(cè)局限性腎癌;(2)臨床資料完整;(3)具有腎癌手術(shù)切除指征,且術(shù)前未經(jīng)放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、肺嚴(yán)重功能不全;合并其他腫瘤;多發(fā)病變或近期伴腎臟手術(shù)治療;病灶直徑>4 cm;伴有精神障礙性疾病;臨床資料不全。

二、方法

1.研究組:采用腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)。術(shù)前根據(jù)腫瘤位置及既往手術(shù)史采取經(jīng)腹膜后入路剜除術(shù)。術(shù)中在腋后線12肋緣下作A點(diǎn)穿刺點(diǎn),放入自制氣囊撐開器后注氣約500 ml,2～3分鐘后取出,患側(cè)腋前線肋弓下處作B點(diǎn)穿刺,腋中線髂嵴上2 cm作C點(diǎn)穿刺,A、B、C點(diǎn)分別置入10、5、10 mm Trocar套管(腫瘤位于左側(cè))或5、10、10 mm Trocar套管(腫瘤位于右側(cè)),縫合穿刺點(diǎn)后從C點(diǎn)置入腹腔鏡操作。進(jìn)入后腹腔后打開腎周筋膜并分離出腎動(dòng)脈,找到腫瘤后游離并完整暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織,采用血管夾阻斷腎動(dòng)脈后,在距離腫瘤邊緣至少0.5 cm處用剪刀剪開腎皮質(zhì),吸引器配合剪刀進(jìn)行銳性分離,輔以推拉鈍性分離,直至腫瘤完整剜除,檢查創(chuàng)面避免腫瘤殘留。采用1/2弧0號(hào)倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合。松開腎動(dòng)脈血管夾,再次檢查手術(shù)創(chuàng)面,若無明顯滲血,將腫瘤置入標(biāo)本袋,取出標(biāo)本。

2.對(duì)照組:行開放腎部分切除術(shù)。全身麻醉后取健側(cè)臥位,在腰11肋間處切口,并逐層切開腹壁、腹膜直至游離和暴露腎動(dòng)脈、腎腫瘤,直視下,對(duì)腎腫瘤進(jìn)行定位、定量和對(duì)鄰近組織評(píng)估。采用血管夾阻斷腎動(dòng)脈,采用組織剪在距離腎腫瘤至少0.5 cm處銳性及鈍性結(jié)合剜除腫瘤,縫合腎臟創(chuàng)面,松開腎動(dòng)脈血管夾,檢查腎臟創(chuàng)面是否有明顯滲血,若無明顯滲血,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

3.腎體積測定:將能譜CT獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸至GE公司圖像后處理工作站,行腎體積的測量。采用密度閾值法測量腎臟體積。

4.觀察指標(biāo):(1)觀察記錄兩組病人手術(shù)、腎動(dòng)脈阻斷和住院時(shí)間,術(shù)中出血量。(2)腎功能:術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢測腎小球?yàn)V過率(GFR)、尿素氮(BUN)及肌酐(Scr)水平;(3)腎實(shí)質(zhì)體積:術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)觀察記錄患側(cè)腎體積的變化情況;(4)血清Cripto-1:術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Cripto-1水平。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明, 兩組手術(shù)及腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組比較,研究組術(shù)中出血量少、住院時(shí)間更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組腎功能比較見表2。術(shù)前研究組與對(duì)照組GFR、BUN、Scr比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組GFR、BUN、Scr水平均明顯降低,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后腎功能的比較

3.兩組手術(shù)前后腎實(shí)質(zhì)體積的比較見表3。術(shù)前,兩組腎實(shí)質(zhì)體積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組腎實(shí)質(zhì)體積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但研究組腎實(shí)質(zhì)體積丟失值積低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后腎實(shí)質(zhì)體積的比較(cm3)

4.兩組手術(shù)前后血清Cripto-1水平比較:術(shù)前,研究組血清Cripto-1水平為(3.55±1.10)ng/ml,對(duì)照組為(3.48±1.08)ng/ml,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組血清Cripto-1水平均明顯降低,且研究組血清Cripto-1水平(1.01±0.55)ng/ml,低于對(duì)照組的(2.55±0.85)ng/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

保留腎單位手術(shù)能夠更好保留局限性腎癌病人腎功能[5]。腎腫瘤剜除術(shù)是保留腎單位手術(shù)方法,術(shù)中緊貼腫瘤假包膜將腫瘤及鄰近受壓的部分變性腎實(shí)質(zhì)一并進(jìn)行切除,但要求腫瘤邊緣需保留0.5～1 cm的正常腎實(shí)質(zhì)[6]。該方法最早開始是治療良性腫瘤,隨著對(duì)腎腫瘤剜除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn),在家族性腎癌、多發(fā)性腎癌等惡性腫瘤中也取得較好的療效[7]。

本研究發(fā)現(xiàn),研究組相較對(duì)照組術(shù)中出血量、住院時(shí)間更少,表示腎腫瘤剜除術(shù)能夠有效降低病人術(shù)中出血量,縮短住院時(shí)間。腎腫瘤剜除術(shù)術(shù)中借助腹腔鏡技術(shù),切口小,加上手指分離、引導(dǎo)穿刺點(diǎn)建立能夠一定程度避免氣囊擴(kuò)張損傷血管,術(shù)中出血量與開放性手術(shù)相比更少,同時(shí)術(shù)后恢復(fù)更快,進(jìn)而縮短住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn),研究組病人術(shù)后3個(gè)月GFR、BUN、Scr水平均低于對(duì)照組,說明腎腫瘤剜除術(shù)能夠更有效改善病人術(shù)后腎功能,可能是由于腎腫瘤剜除術(shù)剝除腫瘤能夠最大限度地保留正常腎組織,因此對(duì)病人腎功能損傷程度優(yōu)于開放性手術(shù),術(shù)后腎功能恢復(fù)更好。本研究結(jié)果還顯示,研究組術(shù)后腎實(shí)質(zhì)體積丟失值積低于對(duì)照組,可能是由于由于腎腫瘤剜除術(shù)通過在腎腫瘤假包膜與周圍正常腎實(shí)質(zhì)之間的自然平面進(jìn)行鈍性分離而完整切除腫瘤,因此術(shù)中切除正常腎實(shí)質(zhì)較少。

Cripto-1是一種是糖基磷脂酰肌醇錨定的信號(hào)蛋白家族的成員,參與細(xì)胞增殖、遷移以及腫瘤發(fā)展、侵襲[8]。既往研究發(fā)現(xiàn),腎癌病人血清Cripto-1水平升高,且與惡性程度呈正相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組病人術(shù)后3個(gè)月Cripto-1水平明顯低于對(duì)照組,表示腎腫瘤剜除術(shù)有效降低局限性腎癌病人血清Cripto-1水平,進(jìn)而說明腎腫瘤剜除術(shù)在控制局限性腎癌病情方面具有較好的臨床效果。

綜上所述,腎腫瘤剜除術(shù)有效減少局限性腎癌病人術(shù)中出血量,縮短住院時(shí)間,有助于降低病人血清Cripto-1水平,同時(shí)有效改善腎功能,并且能夠幫助病人保留更多的正常腎實(shí)質(zhì),是臨床保留腎單位手術(shù)的一種合理選擇。