喻淋淋 李春桃 陸昌友 蒲邦明 郭勇 高源

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式[1]。膽道損傷仍然是外科醫(yī)生的痛[2]。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),觀察到“A-C-P”線在腹腔鏡視野中是相對(duì)固定的解剖關(guān)系,并將其運(yùn)用到LC中,取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2018年1月～2021年12月收治的接受LC的病人1364例,男性578例,女786例;年齡19～82歲,平均年齡(55.23±16.75)歲;其中膽囊結(jié)石伴膽囊炎1 358例,膽囊息肉4例,膽囊腺瘤2例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)有LC術(shù)手術(shù)適應(yīng)證:有癥狀的膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉、急性或慢性膽囊炎);無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石(結(jié)石直徑>3 cm、充滿型膽囊結(jié)石、泥沙型膽囊結(jié)石);(3)肝功能Child-Pugh A級(jí);(4)告知病情后同意接受LC治療。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲;有出血性疾病或凝血功能障礙或合并嚴(yán)重心肺等重要器官疾病;術(shù)前評(píng)估無(wú)法耐受二氧化碳?xì)飧?、全身麻?術(shù)前輔助檢查或臨床診斷考慮膽總管結(jié)石,膽囊惡性腫瘤;嚴(yán)重腹腔粘連;瓷化膽囊、萎縮膽囊。

二、手術(shù)方法

所有病人均采用沿“A-C-P”線切開膽囊三角,建立關(guān)鍵性安全視野(CVS)后完成膽囊切除。以鏡下視野中膽囊前緣與肝臟Ⅳ段、肝十二指腸韌帶漿膜移行為膽囊漿膜處的交匯點(diǎn)為A點(diǎn),膽囊后緣與肝臟V段、肝十二指腸韌帶漿膜移行為膽囊漿膜處的交匯點(diǎn)為P點(diǎn) ,膽囊管與膽總管交匯處的漿膜皺折處為C點(diǎn),膽囊壺腹與膽囊管的漿膜移行點(diǎn)D(前后分別為D1、D2)、肝總管與肝臟的匯入點(diǎn)(B點(diǎn))。見圖1、圖2。全部病例均在氣管插管或喉罩輔助呼吸全身麻醉下手術(shù),使用Veress針或開放法建立氣腹,設(shè)定氣腹壓10～12 mmHg,取頭高足低、左傾體位各30度體位。常規(guī)采用三孔法,即在肚臍上緣或下緣建立10 mm觀察孔,直視于劍突下2 cm處對(duì)應(yīng)的肝下緣處建5 mm主操作孔、右鎖骨中線與肋緣下3～4 cm建立5 mm輔助孔(必要時(shí)增加1孔或中轉(zhuǎn)開腹)。探查腹腔后首先以膽囊抓鉗提起膽囊頸部最隆起處與AP連線的中點(diǎn)的交點(diǎn)附近,觀察“膽囊三角”后初步確定“A、P、C、D點(diǎn)”。然后將膽囊向左頭側(cè)及腹側(cè)推拉,用電鉤沿PC打開漿膜,盡可能清除PCD2三角內(nèi)的脂肪結(jié)締組織。然后轉(zhuǎn)向腹側(cè),將膽囊向右足側(cè)偏背側(cè)牽拉,用相同的方法處理ACD1三角,并將PD2A和AD1C三角貫通(即貫通膽囊三角并擴(kuò)大至A-P線)。最后,顯露出被膽囊覆蓋的肝臟,完成CVS的建立,辨別膽囊動(dòng)脈及膽囊管后離斷,剝離膽囊床,切除標(biāo)本,電凝膽囊床后,標(biāo)本裝袋后經(jīng)臍取出。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹、住院時(shí)間以及膽道損傷、術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥情況。

A:膽囊前緣與肝臟Ⅳ段、肝十二指腸韌帶漿膜移行為膽囊漿膜處的交匯點(diǎn);B:肝總管與肝臟的匯入點(diǎn);C:膽囊管與膽總管交匯處的漿膜皺折處;D1:膽囊頸管與膽囊壺腹的漿膜腹側(cè)移行點(diǎn);LN:膽囊淋巴結(jié)

P:膽囊后緣與肝臟Ⅴ段、肝十二指腸韌帶漿膜移行為膽囊漿膜處的交點(diǎn);C:膽囊管與膽總管交匯處的漿膜皺折處:D2:膽囊頸管與膽囊壺腹的漿膜背側(cè)移行點(diǎn)

結(jié)果

1 364例均采用以“A-C-P”線的解剖建立CVS后成功施行LC,其中1 360例通過(guò)三孔法完成手術(shù),4例因炎癥過(guò)重、肝臟旋轉(zhuǎn)、結(jié)腸遮擋等原因增加至四孔后完成。手術(shù)平均時(shí)間(35.20±11.30)分鐘,術(shù)中平均出血量(10.62±5.51)ml,平均住院時(shí)間(5.33±1.47)天。所有病例均未出現(xiàn)膽管損傷、術(shù)后出血等重大并發(fā)癥。 7例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中臍部切口感染3例,經(jīng)門診換藥后治愈;繼發(fā)性膽總管結(jié)石4例,經(jīng)過(guò)ERCP或腹腔鏡膽道探查取石術(shù)治愈。

討論

隨著外科技術(shù)的發(fā)展,LC已經(jīng)成為根治膽囊良性疾病的首選術(shù)式[1],膽道損傷作為膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率卻有增無(wú)減[3]。為此,外科醫(yī)師總結(jié)了許多經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)[4-8],從手術(shù)步驟、手術(shù)入路、手術(shù)器械使用技巧等方面做了許多工作,并且CVS技術(shù)已經(jīng)得到外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可,但對(duì)于腹腔鏡下膽囊的解剖卻少有人研究。

解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ),對(duì)解剖地認(rèn)識(shí)深入可以提高手術(shù)成功率[4,9],準(zhǔn)確地解剖膽囊三角是減少和避免膽道損傷最重要的環(huán)節(jié)。有研究顯示,76.2%的膽道損傷是由于對(duì)膽囊局部解剖的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而造成的[10]。目前,LC最核心的步驟是解剖膽囊三角。膽囊三角是指膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的“三角形”的區(qū)域,其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管通過(guò),這是開腹?fàn)顟B(tài)下的直接視野呈獻(xiàn)給我們的解剖信息,而LC的解剖關(guān)系是由間接視野獲得的。直接視野與間接視野有一定的區(qū)別,可能會(huì)影響我們對(duì)解剖關(guān)系的誤判[11]。LC過(guò)程中發(fā)現(xiàn),腹腔鏡視野下膽囊三角大多數(shù)并不是三角形,在腹腔鏡手術(shù)中固守“三角”這一觀念可能會(huì)形成誤導(dǎo),增加膽道損傷的發(fā)生率,這可能是很多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仍然可能發(fā)生膽道損傷的一個(gè)因素。

在一些肝總管及膽囊管清晰可見的腹腔鏡手術(shù)病例中,對(duì)膽囊頸部進(jìn)行正確的牽拉后,從腹側(cè)觀察,膽囊與肝臟IV段的底邊、肝總管、膽囊管、膽囊頸部形成一個(gè)四邊形的區(qū)域,分別以膽囊前緣與肝臟IV段、肝十二指腸韌帶漿膜移行為膽囊漿膜處的交匯點(diǎn)(A點(diǎn))、肝總管與肝臟的匯入點(diǎn)(B點(diǎn))、膽囊管漿膜與膽總管漿膜移行處(C點(diǎn))、膽囊壺腹與膽囊管的移行點(diǎn)(前后分別為D1、D2點(diǎn))(圖1)為頂點(diǎn),而不能呈現(xiàn)出膽囊三角所描述的三角形狀態(tài),大多數(shù)情況下A、C、D1圍成的區(qū)域更接近三角形,且AC連線大多數(shù)情況會(huì)形成一個(gè)淺凹(AC凹)。在肝門部脂肪結(jié)締組織肥厚的病例中,A、C、D1三點(diǎn)也是固定存在的,而B點(diǎn)常常不能確認(rèn),因此并不能很好地確認(rèn)由A、B、C、D四點(diǎn)構(gòu)成的膽囊三角的區(qū)域,而AC凹也可以很好地識(shí)別。用相同的方法,把膽囊后緣與肝臟Ⅴ段、肝十二指腸韌帶漿膜移行為膽囊漿膜處的交點(diǎn)作為P點(diǎn),P、C、D2也更接近于三角的形狀(圖2)。通過(guò)我們?cè)谑中g(shù)中的觀察,A、C、P三點(diǎn)形成的區(qū)域較膽囊三角區(qū)域更靠近膽囊,在其內(nèi)進(jìn)行操作的安全性更高,并且,A-P的連線實(shí)際上是膽囊床的左側(cè)邊界,在A-P線右側(cè)的區(qū)域即是膽囊床,并不會(huì)除了Luschka膽管以外的膽管通過(guò),Luschka膽管可以被結(jié)扎或凝閉,不需要修復(fù)[12]。因此,我們認(rèn)為,A-C-P線可以作為膽囊切除的操作邊界,可以作為L(zhǎng)C的初始標(biāo)志。

當(dāng)然,我們也發(fā)現(xiàn)“A-C-P區(qū)域”并不都是三角形的,AC與PC線也并不是都是直線,在因較大結(jié)石或膽囊腫大的病例中,膽囊頸部可能與肝門部緊貼,甚至橫跨于肝總管前方,AC線及PC線可能呈反C形,雖然如此,在我們接觸的病例中,沿AC、PC線進(jìn)行手術(shù)操作是安全的。當(dāng)然,可能在膽囊萎縮、冰凍膽囊三角或右肝萎縮導(dǎo)致膽囊旋轉(zhuǎn)的病例中,可能出現(xiàn)A、C、P點(diǎn)不能很好地分辨。

總之,預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵是確認(rèn)離斷的管道僅僅是膽囊動(dòng)脈及膽囊管,且沒(méi)有損傷膽囊管以外的膽道結(jié)構(gòu)。我們的觀察初步表明,以A-C-P線作為解剖標(biāo)識(shí)進(jìn)行LC是安全有效的,但仍然需要更多中心和更多病例的觀察統(tǒng)計(jì),需要進(jìn)一步探索。