陳星 張楠 陳樹(shù)興

高危肺部結(jié)節(jié)大多為早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC),胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)是重要的治療方法[1],包括楔形切除和肺段切除,兩者各有優(yōu)劣[2]?！傲饔蚍治觥睘镃hen等[3]提出的一種肺小結(jié)節(jié)術(shù)中定位方法,我們?cè)谂R床工作中運(yùn)用熒光胸腔鏡下動(dòng)脈流域亞肺葉切除術(shù)治療早期周圍型肺癌,即術(shù)前行三維重建規(guī)劃結(jié)節(jié)所屬動(dòng)脈流域及切除范圍,術(shù)中僅切斷靶動(dòng)脈,弱化處理靶區(qū)靜脈,不切斷段支氣管,通過(guò)熒光反染確定靶區(qū),然后切除靶肺組織,達(dá)到了與肺段切除同樣的療效,是一種“簡(jiǎn)化型”肺段切除術(shù)。本研究比較熒光胸腔鏡下動(dòng)脈流域亞肺葉切除與解剖性肺段切除術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥等指標(biāo),探討動(dòng)脈流域亞肺葉切除的可行性及臨床價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2021年9月～2022年9月我院胸外科同一手術(shù)組收治的早期肺癌病人81例,按熒光胸腔鏡下手術(shù)方式不同分為動(dòng)脈流域肺切除組(流域組,42例)和解剖性肺段切除組(肺段組,39例)。治療由醫(yī)生和病人共同協(xié)商,并根據(jù)病人個(gè)人意愿進(jìn)行選擇,病人均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單發(fā)肺結(jié)節(jié),直徑≤2 cm;(2)結(jié)節(jié)磨玻璃成分≥50%;(3)結(jié)節(jié)位于肺野外周1/3(以肺門(mén)為基點(diǎn)到肺表面的距離);(4)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 天;(5)在熒光胸腔鏡下手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)肺結(jié)節(jié)均需切除;高齡伴心肺功能差不能耐受肺段切除;開(kāi)胸手術(shù)或普通胸腔鏡手術(shù);行全肺切除、肺葉切除或楔形切除術(shù);肺轉(zhuǎn)移癌;肺良性病變;病人信息資料不完善。兩組年齡、結(jié)節(jié)直徑、性別、吸煙情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)福州肺科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)[2021-022(科研)-02],并獲病人及家屬知情同意。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法:

1.術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前采用Siemens SOMATOM 64排雙螺旋CT機(jī)行胸部薄層CT掃描,并應(yīng)用mimics軟件行CT圖像文件三維重建,構(gòu)建動(dòng)靜脈、支氣管、結(jié)節(jié)三維可視化影像,根據(jù)2 cm安全切緣球規(guī)劃手術(shù)范圍及路徑。肺段組術(shù)前需分辨靶段動(dòng)靜脈、支氣管,確認(rèn)段間平面,確定需處理的靶肺段脈管結(jié)構(gòu)及擬切除的肺段范圍。流域組需對(duì)結(jié)節(jié)歸屬區(qū)域進(jìn)行流域分析,測(cè)量結(jié)節(jié)安全切緣,確定靶肺動(dòng)脈流域范圍,擬離斷的靶動(dòng)脈和可能需處理的靶段靜脈。

2.手術(shù)操作:兩組病人由同一手術(shù)組醫(yī)師操作,均在近紅外熒光胸腔鏡(歐譜曼迪,OPTO-CAM2100)下完成手術(shù)。雙腔氣管插管全身麻醉,健側(cè)90°折刀側(cè)臥體位,單操作孔切口,于腋前線第4肋間做長(zhǎng)約3 cm操作孔,于腋中線第7肋間做長(zhǎng)約2 cm觀察孔。(1)流域組:進(jìn)入胸腔后先行探查,對(duì)結(jié)節(jié)所在位置進(jìn)行初步判斷,并標(biāo)記。以左上肺1+2b+c動(dòng)脈流域切除為例,根據(jù)二維胸部CT掃描圖像(圖1)確定結(jié)節(jié)位置,行三維重建(圖2A),術(shù)前規(guī)劃(圖2B)手術(shù)范圍及路徑,手術(shù)操作時(shí)在胸腔鏡下先游離出靶段動(dòng)脈,使用切割吻合器離斷靶段肺動(dòng)脈(圖2C),同時(shí)對(duì)動(dòng)脈及支氣管旁的肺內(nèi)、段間淋巴結(jié)采樣,視肺靜脈是否干擾手術(shù)入路及遮擋肺動(dòng)脈的暴露酌情處理,靶段支氣管如不影響切緣距離則一般予保留。將吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)25 mg溶解10 ml滅菌注射用水中。顯示狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)白光模式轉(zhuǎn)換成遠(yuǎn)紅外熒光模式。從外周靜脈注射配好的ICG溶液約3 ml,約10秒后可見(jiàn)其余保留肺段呈熒光綠色,靶區(qū)未顯影(圖2D),熒光顯像持續(xù)10～15秒,間隔15分鐘以上可重復(fù)給藥。顯影后在肺表面用氬氣刀標(biāo)記流域界限,確認(rèn)安全切緣,用切割吻合器切除靶肺組織(圖2E)。靶肺切除后,測(cè)量判斷標(biāo)本切緣是否安全(圖2F),切緣距離大于腫瘤直徑或大于2 cm(圖2G)。(2)肺段組:按三維重建規(guī)劃,術(shù)中辨認(rèn)并處理靶段動(dòng)脈、靜脈及支氣管,盡量保留段間靜脈,采用熒光反染法確認(rèn)段間平面,標(biāo)記后予能量器械結(jié)合切割縫合器處理段間平面。

圖1 胸部CT示左上肺尖后段S1+2b+c亞段混合密度磨玻璃結(jié)節(jié),直徑0.9 cm,CT值-560 Hu

A:三維重建顯示左上肺S1+2脈管結(jié)構(gòu)重建。B:根據(jù)結(jié)節(jié)位置及模擬切除范圍,規(guī)劃行LS1+2b+c動(dòng)脈流域亞肺葉切除,可保證安全切緣。C:術(shù)中分離切斷靶段動(dòng)脈A1+2b及A1+2c。D:熒光胸腔鏡下注射吲哚菁綠反染法顯示段間平面。E:使用切割縫合器沿段間平面裁剪。F:手術(shù)切斷的脈管殘端及裁剪的段間平面與術(shù)前規(guī)劃一致。G:結(jié)節(jié)位于切除的標(biāo)本中央位置,切緣距離>2 cm。

兩組均采樣相關(guān)N2組淋巴結(jié)(縱隔淋巴結(jié))以及N1組淋巴結(jié),N1組包括肺門(mén)(第10組)、葉間(第11組)、段間(第12組)淋巴結(jié)。淋巴結(jié)及病灶、切緣送檢冰凍病理(圖3),如淋巴結(jié)有癌侵犯,改為肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃,如病灶為浸潤(rùn)性腺癌,則附加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后予化痰、霧化、抗凝等處理。常規(guī)留置胸管,如無(wú)漏氣、引流量每天<100 ml,肺復(fù)張良好,即可拔管。

圖3 術(shù)后病理提示微浸潤(rùn)腺癌,非黏液型(HE ×400)(s-肺段,B-支氣管,A-動(dòng)脈,V-靜脈)

3.觀察指標(biāo):觀察兩組病例的圍手術(shù)期相關(guān)資料,并發(fā)癥,病理結(jié)果等指標(biāo)。術(shù)后每3個(gè)月隨訪腫瘤復(fù)發(fā)及生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。流域組無(wú)改變術(shù)式病例,肺段組改變術(shù)式2例(均為單肺段切除改聯(lián)合肺段切除)。流域組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于肺段組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)切緣距離、術(shù)后引流量、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。肺段組行術(shù)前穿刺定位25例(64.12%),流域組均未行穿刺定位。所有病例術(shù)后病理:不典型腺瘤樣增生伴局灶癌變3例,原位腺癌32例,微浸潤(rùn)腺癌40例,浸潤(rùn)性腺癌(貼壁型為主)5例,所有手術(shù)切緣均未見(jiàn)癌侵,淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后分期(UICC第8版)為T(mén)1aN0M0IA1期或T1bN0M0IA2期。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡。流域組術(shù)后并發(fā)癥少于肺段組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后并發(fā)癥包括,肺部感染:流域組2例,肺段組5例;心律失常:流域組2例,肺段組2例;術(shù)后少量咯血:流域組1例,肺段組2例;術(shù)后漏氣超過(guò)5天:流域組0例,肺段組3例;病人經(jīng)抗炎、對(duì)癥及改善引流后均痊愈出院。所有病例隨訪腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)

2.兩組手術(shù)切除肺段位置及例數(shù)見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)切除肺段位置及例數(shù)

討論

肺癌是全球發(fā)病率及死亡率均居首位的惡性腫瘤[1]。隨著胸部高分辨CT普及開(kāi)展,人群中大量CT表現(xiàn)為磨玻璃樣高危肺結(jié)節(jié)被檢出。大量研究證實(shí),在腫瘤<2 cm的Ⅰa期肺癌病人中亞肺葉切除與肺葉切除遠(yuǎn)期總生存效果相當(dāng)[1,4-6]。亞肺葉切除能保留更多的肺組織,最大限度保護(hù)肺功能,減輕術(shù)后炎癥創(chuàng)傷反應(yīng)[7],改善術(shù)后生活質(zhì)量。亞肺葉切除通常采用楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)。楔形切除術(shù)手術(shù)技巧較簡(jiǎn)單,但主觀性強(qiáng),切除范圍不夠精準(zhǔn),大塊切除后常會(huì)出現(xiàn)肺膨脹不全、術(shù)后咯血等并發(fā)癥;肺段切除術(shù)手術(shù)較復(fù)雜,對(duì)術(shù)者要求高,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[8],復(fù)雜肺段手術(shù)增加手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血、術(shù)后漏氣及感染的發(fā)生率[9]。解剖性肺段切除術(shù)可保證安全的切緣寬度,系統(tǒng)采樣肺內(nèi)淋巴結(jié),便于腫瘤準(zhǔn)確分期,故腫瘤學(xué)療效優(yōu)于楔形切除。在JOCG0802研究中解剖性肺段切除甚至比肺葉切除達(dá)到更優(yōu)的總生存率[4]。動(dòng)脈流域亞肺葉切除是介于楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)之間的一種術(shù)式。與楔形切除術(shù)相比,本法更客觀準(zhǔn)確,保留了有效通氣血流的肺組織,確切保護(hù)肺功能。同時(shí),動(dòng)脈流域亞肺葉切除達(dá)到解剖性肺段切除術(shù)的有效安全切緣,也可采樣肺內(nèi)淋巴結(jié),保證腫瘤學(xué)療效要求,也有效避免肺段手術(shù)流程復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)。

本研究確定段間平面使用的熒光反染法是由外周靜脈注入ICG,藥物安全性較好,因靶段肺動(dòng)脈循環(huán)被阻斷,ICG不能進(jìn)入靶段,在熒光胸腔鏡下可迅速觀察到除靶段外的其他其他肺組織均染成綠色,快速標(biāo)記邊界后切除未染色區(qū)域肺組織,能縮短手術(shù)時(shí)間,且不受肺組織萎陷及肺氣腫、塵肺等因素影響[10]。ICG熒光染色法與改良膨脹萎陷法兩者方法對(duì)靶段氣管、靶段動(dòng)脈的處理步驟基本相同,采用熒光染色法可快速、精準(zhǔn)形成段間平面,使用效果好[10]。但需注意因熒光劑流域彌散速度快,如反染邊界標(biāo)記不夠迅速,熒光劑彌散范圍擴(kuò)大,可導(dǎo)致切除肺組織偏少而引起切緣不足。

本研究結(jié)果顯示,流域組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間均少于肺段組,流域組并發(fā)癥發(fā)生率少于肺段組,且流域組均無(wú)需術(shù)前穿刺定位。其原因?yàn)?由于簡(jiǎn)化手術(shù)流程,手術(shù)時(shí)間縮短;不必處理支氣管及部分肺靜脈,游離深部肺實(shí)質(zhì)更少,創(chuàng)傷減小,故術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間相比肺段組均有一定優(yōu)勢(shì),并發(fā)癥明顯減少,病人快速康復(fù)。流域切除的范圍基本等同于肺段切除的范圍,腫瘤學(xué)安全切緣距離有保證,為減少腫瘤局部復(fù)發(fā)有重要的腫瘤學(xué)意義;同時(shí)有效采樣解剖區(qū)域淋巴結(jié),能保證腫瘤學(xué)的解剖性切除及科學(xué)精準(zhǔn)分期[11]。流域組均無(wú)需術(shù)前穿刺定位。通過(guò)術(shù)前三維重建影像流域分析功能,熒光精準(zhǔn)確定流域范圍及定位結(jié)節(jié),以動(dòng)脈為域、靜脈為界行解剖性切除[12]。本法定位準(zhǔn)確且操作簡(jiǎn)便,不存在所謂穿刺盲區(qū),避免了如疼痛、胸膜反應(yīng)、氣胸、血胸、空氣栓塞、移位脫鉤等穿刺相關(guān)并發(fā)癥,消除病人術(shù)前焦慮。對(duì)于有一定肺段手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者只要能掌握辨認(rèn)及處理靶肺動(dòng)脈及裁剪段平面等關(guān)鍵技術(shù),臨床上就能較好的開(kāi)展此手術(shù)。

我們認(rèn)為,除外緊貼胸膜優(yōu)勢(shì)部位的GGN更推薦快捷的楔形切除處理,大部分常規(guī)部位肺段(亞段)切除手術(shù)均適用本方法,尤其是靠近肺裂的肺段更有優(yōu)勢(shì),如左上肺尖后段、右上肺后段、雙下肺背段、雙下肺前基底段的段及其亞段切除術(shù),容易從肺裂入路解剖靶動(dòng)脈,方便施行動(dòng)脈流域法手術(shù)。本研究中占比較多。對(duì)于左上肺前段、右上肺尖段、右上肺前段等手術(shù),因手術(shù)入路有靜脈遮擋,需處理相關(guān)靜脈后,暴露靶動(dòng)脈,再實(shí)施流域切除。

術(shù)中淋巴結(jié)處理關(guān)系到腫瘤學(xué)分期及腫瘤學(xué)療效。需常規(guī)采樣N2淋巴結(jié)及引流區(qū)域N1(第10、11、12組)淋巴結(jié),N2組和第10、11組淋巴結(jié)采樣并不困難,第12組淋巴結(jié)位于肺實(shí)質(zhì)深部不易獲取,但解剖上其常位于段支氣管旁,肺段動(dòng)脈通常與段支氣管相伴行,本方法分離靶段動(dòng)脈時(shí),可輕松對(duì)動(dòng)脈旁第12組淋巴結(jié)進(jìn)行采樣。

本研究有不足之處:不適用于段門(mén)淋巴節(jié)鈣化致密粘連的難以分離靶段肺動(dòng)脈者;對(duì)設(shè)備要求高,確定段間平面需要特定熒光胸腔鏡,基層醫(yī)院可利用普通胸腔鏡下經(jīng)典“膨脹-萎陷法”來(lái)替代[9];本研究開(kāi)展時(shí)間較短,樣本量不多,期待多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之,在治療早期周圍型肺磨玻璃結(jié)節(jié)為主的NSCLC中,熒光胸腔鏡下動(dòng)脈流域亞肺葉切除術(shù)能簡(jiǎn)化手術(shù)操作過(guò)程,既能快速精準(zhǔn)切除病肺,又能確保腫瘤學(xué)療效。臨床實(shí)踐證實(shí)本方法科學(xué)合理、安全可行,具有推廣價(jià)值。