趙樹鵬 梁甲寧 李凡 孟磊 周祥 趙新利

去骨瓣減壓術(shù)(decompressive craniectomy,DC)能有效降低顱內(nèi)壓,阻斷腦損傷所導(dǎo)致的惡性腦水腫病理過程,改善腦組織灌注[1-2]。創(chuàng)傷性硬膜下積液(tramatic subdural effusion,TSE)是顱腦損傷常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約為5%～21%[3-4]。由于DC去除足夠大的大骨瓣和硬腦膜敞開減壓,破壞顱腦的正常生理解剖,更易合并創(chuàng)傷性硬膜下積液。本研究回顧性分析重型顱腦損傷DC后繼發(fā)硬膜下積液病人的臨床資料,總結(jié)重型顱腦損傷DC后繼發(fā)硬膜下積液的治療方法及效果。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2020年12月我院收治重型顱腦損傷DC后并發(fā)硬膜下積液病人54例,其中交通傷27例,墜落傷9例,打擊傷7例,平地摔傷6例,其他5例。受傷時均伴有不同程度的意識障礙、肢體癱瘓及顱神經(jīng)麻痹等,單側(cè)瞳孔散大42例,雙側(cè)瞳孔散大12例。所有病人均行DC,其中單側(cè)DC48例,雙側(cè)DC6例。12例雙側(cè)瞳孔散大的病人中,有 6例病人去除單側(cè)骨瓣后,對側(cè)瞳孔回縮,僅行單側(cè)去骨瓣,骨瓣去除范圍12 cm×15 cm[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):按John等[6]于1981年提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn),積液出現(xiàn)在外傷后6個月內(nèi),頭顱CT和(或)MRI掃描,積液均位于幕上,以額頂部最多見。積液為硬膜下新月形均勻低密度灶,寬度>3 mm,CT值<20 Hu,沒有強(qiáng)化的包膜,首次MRI掃描與腦脊液信號一致。 本研究中單側(cè)積液35例,雙側(cè)積液19例,29例積液量<30 ml, 30～100 ml 20例,>100 ml 5例。

二、方法

1.臨床分組:所有病人硬膜下積液出現(xiàn)時先給予保守治療,及時動態(tài)觀察頭顱CT,積液量增多及臨床癥狀加重的病人給予手術(shù)治療。非手術(shù)治療的指征:積液量≤30 ml,CT 檢查顯示腦組織無嚴(yán)重明顯受壓,中線結(jié)構(gòu)移位<1 cm;或者積液量>30 ml,但病人無明顯臨床癥狀,積液量穩(wěn)定無增加的趨勢。當(dāng)積液的量進(jìn)行性增多,積液量>30 ml,有明顯的占位效應(yīng),中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm;或演化為硬膜下血腫的病人給予手術(shù)。34例病人行保守治療,其中男24例,女10例;年齡12～71歲,平均(49.75±10.53)歲;入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)評分3～4分7例,5～6分12例,7～8分13例,9分2例。手術(shù)組20例,給予手術(shù)治療,男11例,女9例;年齡15～74歲,平均年齡(53.35±9.47)歲;GCS評分3～4分4例,5～6分7例,7～8分9例。兩組病人年齡、入院GCS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.非手術(shù)治療:非手術(shù)治療的病人給予彈力繃帶適度加壓包扎,結(jié)合腰穿使骨窗表面壓力15 mmHg左右。避免長期應(yīng)用大劑量甘露醇、呋塞米等大劑量脫水劑,適當(dāng)補充膠體液和白蛋白,提高膠體滲透壓減少滲出,應(yīng)用活血藥物改善腦灌注利于積液的吸收,有條件的盡早給予高壓氧治療。給予阿托伐他汀鈣片20 mg,每晚一次口服,預(yù)防硬膜下積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫。

3.手術(shù)治療:手術(shù)方式包括顱骨修補術(shù)、積液外引流術(shù)、積液包膜切除并側(cè)裂池溝通術(shù),硬膜下積液-腹腔分流術(shù),合并腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)等。如果DC術(shù)后超過3個月,可以行顱骨修補術(shù),合并有腦積水病人一期或分期給予腦室-腹腔分流術(shù)。不夠顱骨修補條件的病人,如積液位于去骨瓣同側(cè),給予積液腔靜脈留置針穿刺引流術(shù),并用紗布及繃帶加壓包扎骨窗緣,一般引流5～7天;如積液位于對側(cè),可給予鉆孔引流術(shù)。若經(jīng)穿刺引流遷延不愈的病人給予硬膜下積液-腹腔分流術(shù)或積液包膜切除并側(cè)裂池溝通術(shù),演變?yōu)橛材は卵[的病人給予鉆孔引流術(shù)。

4.療效標(biāo)準(zhǔn):治療后3個月復(fù)查頭顱CT,(1)治愈:積液消失,臨床癥狀消失 ;(2)好轉(zhuǎn):積液量<15 ml,臨床癥狀消失或者明顯好轉(zhuǎn);(3)無效:積液量無明顯變化,臨床癥狀較前無明顯改善; (4)加重:積液量較治療前增多超過15 ml,且臨床癥狀較前加重。治愈+好轉(zhuǎn)為臨床治療有效。治療后6個月應(yīng)用日常生活能力評定量表(ADL評分)對病人治療前后日常生活活動能力進(jìn)行評估。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人治療效果:34例病人行非手術(shù)治療,其中24例治愈,5例好轉(zhuǎn),無效3例,加重2例,有效率85%(29/34),2例加重病人后給予手術(shù)治療。20例病人行手術(shù)治療,同側(cè)積液腔靜脈留置針穿刺引流11例,對側(cè)顱骨鉆孔引流2例,單純行顱骨修補術(shù)2例,顱骨修補并腦室-腹腔分流1例,硬膜下積液-腹腔分流術(shù)1例,積液包膜切除并側(cè)裂池溝通2例,1例轉(zhuǎn)變硬膜下血腫給予鉆孔引流術(shù),其中14例治愈,4例好轉(zhuǎn),無效1例,加重1例,有效率90%(18/20)。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較(例,%)

2.兩組病人治療前后日常生活能力比較:兩組病人治療后ADL評分均高于相對應(yīng)組治療前的評分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人ADL評分比較(分)

討論

外傷性硬膜下積液目前發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,單向活瓣學(xué)說目前被國內(nèi)外學(xué)者較廣泛接受[7-8]。研究表明,人的硬腦膜和蛛網(wǎng)膜由邊緣細(xì)胞層和蛛網(wǎng)膜屏障細(xì)胞層構(gòu)成,邊緣細(xì)胞層含有極少量膠原纖維,由不規(guī)則疏松細(xì)胞結(jié)合形成,這種結(jié)構(gòu)比較脆弱,易被撕裂形成硬膜下間隙為積液的發(fā)生提供空間。顱腦損傷發(fā)生時,外界暴力使腦組織在顱內(nèi)發(fā)生位移造成局部蛛網(wǎng)膜撕裂,形成類似單向活瓣裝置,使腦脊液在硬膜下間隙聚集形成積液,且與蛛網(wǎng)膜下腔溝通不充分,不能及時回流入蛛網(wǎng)膜下腔,積液量越積越多導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生。

單向活瓣學(xué)說并不能完全解釋DC術(shù)后硬膜下積液的形成機(jī)制。有學(xué)者用顯微鏡或內(nèi)鏡術(shù)中探查并沒有發(fā)現(xiàn)單向活瓣的存在,認(rèn)為DC術(shù)后創(chuàng)傷性硬膜下積液出現(xiàn)與多種因素有關(guān)[9]。DC術(shù)后由于大面積的顱骨缺損,造成顱內(nèi)壓平衡失調(diào),由于壓力梯度的存在腦組織向減壓骨窗膨出,使局部腦脊液循環(huán)受阻,腦脊液轉(zhuǎn)向低壓區(qū)聚集[10]。腦組織受到損傷后可導(dǎo)致血腦屏障的破環(huán),腦血管通透性增加使血漿蛋白等許多大分子物質(zhì)滲出,造成局部的滲透壓增高,使周圍腦組織間隙、血管內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入硬膜下腔。顱腦外傷可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,形成蛛網(wǎng)膜下腔粘連影響腦脊液的吸收,諸多因素共同形成DC術(shù)后創(chuàng)傷性硬膜下積液的發(fā)生[11]。

并不是所有的創(chuàng)傷性硬膜下積液都需要手術(shù)治療。我們的經(jīng)驗是積液量小于30 ml,腦組織受壓不明顯,臨床癥狀比較輕的病人采取非手術(shù)治療。治療過程中盡量要求病人保持去枕頭低位,骨窗彈力繃帶加壓包扎,適當(dāng)補液,有條件的盡早行高壓氧治療。適度補充膠體液和白蛋白提高血漿的滲透壓,有助于硬膜下積液的吸收。阿托伐他汀類藥物具有減少血漿脂質(zhì)、抑制炎癥和促進(jìn)血管生成、降低促炎分子水平的作用,治療慢性硬膜下血腫有明確療效,目前在顱腦外科術(shù)后硬膜下積液的治療作用尚存在爭議。有學(xué)者研究表明,阿托伐他汀鈣可抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng),阻斷IL-8等誘導(dǎo)的炎癥細(xì)胞的浸潤、趨化及血管增生,降低腦水腫程度,減少硬膜下積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫的發(fā)生率[12]。在本研究中34例采取非手術(shù)治療的病人均給予阿托伐他汀鈣片治療,取得良好的臨床效果,大多數(shù)DC術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的病人經(jīng)積極非手術(shù)治療能夠臨床治愈。

對于幕上積液量大于30 ml,有明顯的占位效應(yīng),臨床癥狀及神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的這類病人,我們采取手術(shù)治療。病人DC術(shù)后超過2個月優(yōu)先行顱骨修補術(shù),顱骨修補可以恢復(fù)顱腔的完整性,使顱內(nèi)兩側(cè)壓力達(dá)到平衡,消除了腦組織間的位移及壓力梯度,有利于腦脊液恢復(fù)正常的生理循環(huán)和吸收[13]。本組病例中2例病人直接給予修補術(shù),另1例合并有腦積水給予顱骨修補的同時并行腦室-腹腔分流術(shù),3例病人均取得治愈。顱骨修補術(shù)是消除DC術(shù)后硬膜下積液有效的方法,只要條件允許,盡早行顱骨修補術(shù)。但大多數(shù)研究表明DC術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的時間常在7～30天,達(dá)不到顱骨修補時間窗,我們常選擇骨窗同側(cè)靜脈針引流和對側(cè)鉆孔引流,此種方式優(yōu)點創(chuàng)傷小,操作簡便可行,缺點有一定的復(fù)發(fā)率。對于持久不愈或經(jīng)穿刺反復(fù)出現(xiàn)的病人行硬膜下積液-腹腔分流術(shù)或積液包膜切除并側(cè)裂池溝通。經(jīng)過以上系列階梯式的治療可有效控制硬膜下積液的發(fā)展。

在本研究中,非手術(shù)組和手術(shù)組的病人均取得較高的有效率,且統(tǒng)計無明顯差異。因此重度顱腦損傷DC術(shù)后繼發(fā)硬膜下積液病人結(jié)合積液量及病人具體病情選擇合理的治療方法,手術(shù)病人采取個體化的手術(shù)方式,可以取得良好的臨床療效。