趙飛龍 吳文雅 田君 徐曉忠 鮑樂峰

目前,傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在行腸道吻合及標本取出時,需在腹部另做6～8cm切口,影響腹部美觀,加重術(shù)后疼痛。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)逐漸開展[1-2],這種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式,技術(shù)難度相對較高,臨床上廣泛開展還缺少較多醫(yī)學(xué)中心的驗證。本研究將對NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進行比較,驗證NOSES的優(yōu)勢及安全性。

對象和方法

一、對象

2018年1月～2021年10月我院行結(jié)直腸癌手術(shù)的病人128例,根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組,NOSES組60例,傳統(tǒng)腹腔鏡組68例。本研究經(jīng)倫理委員會批準,病人均知情同意。兩組病人術(shù)前一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

定性診斷采用結(jié)腸鏡檢查且病理活檢明確為腺癌、原位癌或高級別上皮內(nèi)瘤變;分期診斷采用頭胸腹增強CT或增強MRI評估腫瘤術(shù)前TNM分期。納入標準:(1)結(jié)腸鏡活檢病理診斷為結(jié)直腸癌;(2)結(jié)直腸癌T分期為Tis-T3;(3)腫瘤標本直徑<5 cm;(4)腫瘤下緣距齒狀線5～25 cm。排除標準:腫瘤有外侵或遠處轉(zhuǎn)移;有嚴重基礎(chǔ)疾病;腫瘤合并嚴重并發(fā)癥;肛門狹窄;妊娠哺乳期。

二、方法

1.手術(shù)方式:(1)NOSES組[3]:病人取截石位。臍上方置入10 mm Trocar,充入二氧化碳,右下腹置入12 mm Trocar,分別在左、右腹直肌旁(平臍)及左下腹各置入5 mm Trocar。打開后腹膜,解剖腸系膜下動、靜脈并離斷,清掃其根部淋巴脂肪組織。向腸管方向游離乙狀結(jié)腸系膜(注意避開輸尿管),向下解剖進入骶前間隙,并解剖直腸至腫瘤遠端約3～5 cm,裸化該處腸管,并用切割閉合器(華森60)離斷(圖1)。腫瘤近端5～10 cm處標記上切緣,修剪系膜后用閉合器離斷。稀碘伏清洗肛門并適當(dāng)擴肛。切開直腸殘端(圖2),肛門置入保護袋,夾取標本后從肛門取出(圖3)。將吻合器釘座(強生29)從肛門放入腹腔。閉合器關(guān)閉直腸殘端。乙狀結(jié)腸殘端切開并放入吻合器釘座,并予絲線包埋(圖4)。從肛門內(nèi)吻合直腸與乙狀結(jié)腸(圖5)。稀碘伏沖洗盆腔后放置引流管,自右下腹Trocar孔引出,絲線固定,并縫合各Trocar孔。

圖1 閉合器離斷腫瘤下緣3～5 cm處腸管

圖2 切開直腸殘端

圖3 肛門放入保護袋,夾取標本后從肛門取出

圖4 乙狀結(jié)腸殘端包埋吻合器釘座

圖5 肛門內(nèi)吻合直腸與乙狀結(jié)腸

(2)傳統(tǒng)腹腔鏡組[4]:體位、解剖及離斷腸管的方式同NOSES組,區(qū)別在于取標本方式不同,具體如下:左下腹Trocar孔延長至6～8 cm,放置切口保護器,取出標本。乙狀結(jié)腸殘端切開并放入吻合器釘座,并予絲線包埋。縫合左下腹切口。其余操作,如吻合腸管、沖洗腹腔、放置引流管及縫合Trocar孔同NOSES組。

2.觀察指標:(1)術(shù)中指標包括手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)。(2)術(shù)后恢復(fù)指標:術(shù)后24小時疼痛評分、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后1周營養(yǎng)評分、術(shù)后住院時間,術(shù)后切口愈合長度。疼痛評分采用NRS疼痛評分法。營養(yǎng)評分采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分,我科已對原內(nèi)容做精簡(表2),評分包括疾病評分、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡評分3項,每項取其最高分,3項分數(shù)相加就是病人的營養(yǎng)評分。(3)術(shù)后并發(fā)癥指標[5]:吻合口漏[6]、切口感染、腸梗阻、輸尿管損傷、吻合口出血等。

表2 NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分表(精簡)

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組術(shù)中情況比較見表3。結(jié)果表明,兩組手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)中情況比較

2.兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表4。結(jié)果表明,兩組術(shù)后疼痛評分、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后營養(yǎng)評分、術(shù)后住院時間、切口愈合長度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表5。結(jié)果表明,兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

討論

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展,不少醫(yī)療機構(gòu)開始開展NOSES[7-10]。為了進一步驗證NOSES的優(yōu)勢及安全性,我們回顧性分析NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)間的差異。結(jié)果表明,在保證手術(shù)安全性的情況下,NOSES在切口美觀度、疼痛程度、術(shù)后康復(fù)等方面,具有一定優(yōu)勢。

兩組手術(shù)過程中,雖然NOSES組在肛門下取標本及腔鏡下放置吻合器釘座時耗時較長,但是傳統(tǒng)腹腔鏡組增加了延長及縫合左下腹切口的步驟,兩組手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)中失血主要發(fā)生在解剖腸系膜下動、靜脈時損傷血管,以及游離直腸周圍間隙時的創(chuàng)面出血。兩組手術(shù)解剖結(jié)直腸的方式一致,兩組失血量無明顯差異。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的重要原因[11],所以淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重要環(huán)節(jié),兩組手術(shù)都能夠清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié),并做到結(jié)直腸系膜的完整切除。兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

傳統(tǒng)腹腔鏡組在取標本時,左下腹的一個Trocar孔需延長6～8 cm,再加上其余的4個Trocar孔,總長度大約10～12 cm。NOSES組的5個Trocar孔總長度大約4 cm,故NOSES組在切口長度方面有優(yōu)勢。小切口不僅留下更小的手術(shù)瘢痕[12],還可以減少切口感染的發(fā)生[13]。本研究中,NOSES組均未發(fā)生切口感染,傳統(tǒng)腹腔鏡組發(fā)生切口感染者3例,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,其原因是樣本數(shù)量太少,相信隨著樣本數(shù)量的增多,NOSES在減少切口感染的發(fā)生率中,會有一定的優(yōu)勢。NOSES的超微創(chuàng)小切口可以減輕病人術(shù)后疼痛,使病人更早下床活動。疼痛的緩解也可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用,這類鎮(zhèn)痛藥通常會抑制胃腸功能[14]。疼痛的緩解還可以減少交感神經(jīng)興奮[15],有利于排氣、排便恢復(fù),病人術(shù)后進食早、康復(fù)快、住院時間短。

術(shù)后并發(fā)癥中較常見的是吻合口漏,其發(fā)生與病人的年齡、手術(shù)方式、是否保留左結(jié)腸動脈等有關(guān)[16]。由于兩組手術(shù)解剖及吻合腸管的方式一致,故吻合口漏的發(fā)生率大致相同,病人通過禁食、營養(yǎng)支持、加強引流等保守治療后均可獲得愈合[17]。

有學(xué)者質(zhì)疑,標本從肛門取出是否會導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁[18],為此,本研究在納入病例時[19],要求腫瘤標本直徑<5 cm、術(shù)中擴肛并注入潤滑油、取標本時應(yīng)輕柔以防止直腸及肛門撕裂。本組60例NOSES病人術(shù)后均未出現(xiàn)肛門失禁。

另有學(xué)者認為,NOSES會增加腹腔感染及腹腔種植轉(zhuǎn)移的幾率。在預(yù)防腹腔感染的措施中,要求病人術(shù)前做好腸道準備、預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中用閉合器離斷腸管以防止腸內(nèi)容物溢出、稀碘伏沖洗肛門及盆腔,術(shù)后放置引流管進行盆底引流,我院60例NOSES病人術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔感染。在預(yù)防腹腔種植轉(zhuǎn)移的措施中[20],要求病人術(shù)前腫瘤分期小于T3、術(shù)中完整切除腫瘤、取標本時肛門放置保護袋。本組60例NOSES病人隨訪半年均未出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移。

在腫瘤位置的選擇上,其距離肛門不宜過長,否則會增加取標本難度。針對這一點,有學(xué)者選擇在直腸前壁做一切口,將標本拉進直腸,再從肛門取出,最后縫合直腸前壁切口[21],此種手術(shù)方式,有發(fā)生直腸漏的風(fēng)險。也有學(xué)者在右半結(jié)腸切除術(shù)后,采用帶有圈套器的結(jié)腸鏡從橫結(jié)腸殘端,抓取標本后,依次通過降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸,并從肛門取出[22],此種手術(shù)方式進一步促進了NOSES的發(fā)展與成熟。

雖然本研究初步證實了NOSES的優(yōu)勢性及安全性,但尚有一些不足之處。本研究為單中心研究,且納入樣本數(shù)量較少,腫瘤只限于直腸及乙狀結(jié)腸,手術(shù)方式僅限于腫瘤在腹腔內(nèi)切除后再從肛門取出,同時還有隨訪時間不夠長等問題。

綜上所述,對于結(jié)直腸癌病人,NOSES是具有一定臨床優(yōu)勢及安全性的超微創(chuàng)手術(shù)方式。