李曉和 楊勝富 粟業(yè)能 徐紹強 馮廣革

直腸癌是臨床中常見惡性腫瘤,外科手術(shù)是治療直腸癌主要手段之一[1]。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominalperineal resection,APR)后切口并發(fā)癥發(fā)生率達66%,傷口并發(fā)癥將延長住院治療時間。腸造口關(guān)閉術(shù)后傷口屬于Ⅱ類切口,術(shù)后感染率約同于APR[2-3]。1997年Banerjee使用環(huán)形的荷包縫法代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)后縫合,明顯減低了術(shù)后切口感染率,提高了引流的便利性,效果美觀[4]。有研究發(fā)現(xiàn),十字縫合法橫向張力小,術(shù)后再次裂開風險低,且有效擴大術(shù)中術(shù)野[5]。本研究比較直腸癌會陰切口重建及腸造口關(guān)閉術(shù)中十字縫合法與傳統(tǒng)縫合法應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2022年1月我院收治的直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中會陰切口重建和腸造口關(guān)閉術(shù)中腹部切口重建的病人107例。診斷標準[6]:病理檢查證實直腸癌或肛管癌,原發(fā)腫瘤可完整切除,無遠處轉(zhuǎn)移,需行傳統(tǒng)腹腔鏡APR手術(shù);行臨時性小腸造口或者結(jié)腸造口,條件成熟可行腸造口關(guān)閉。

納入標準:(1)符合上述診斷標準;(2)接受回腸或結(jié)腸預(yù)防性造口,有腸造口還納意愿擬行腸造口還納;(3)術(shù)前腸鏡檢查無造口遠端腸腔狹窄、功能喪失或腫瘤學陽性表現(xiàn)。排除標準:合并急性腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需行急診手術(shù);行肛提肌外腹會陰切除術(shù);美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅳ～Ⅴ級[7];合并其他部位腫瘤;合并嚴重精神疾病;造口周圍組織嚴重感染或潰爛?；诓∪藗€人意愿并根據(jù)術(shù)中縫合方式不同,分為造口傳統(tǒng)組12例,造口十字組14例,重建傳統(tǒng)組37例,重建十字組44例。四組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1和表2。

表1 造口組一般資料比較

表2 重建組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法:術(shù)前嚴格腸道及(或)陰道準備,全身麻醉。(1)十字組:直腸癌腹會陰切口重建(圖1):以病人肛門部位作為中心點,標記切口,前至會陰中間,后部則達尾骨尖端做橢圓形切口,在3、9點截石位方向做兩個三角形切口,在以荷包縫合將肛門關(guān)閉后,沿切口將皮膚、皮下脂肪、肛門均使用拉鉤拉開,根據(jù)全直腸系膜切除原則將腫瘤切除,在確保腫瘤清除完畢后將創(chuàng)面確切止血,逐步關(guān)閉切口,并盡可能縮小會陰部殘腔。在切口的上下方使用可吸收的線將內(nèi)皮縫合,隨后使用2-0的可吸收微喬線于兩個三角形底角處做皮內(nèi)4針環(huán)形縫合,隨后將縫合線收緊,切口呈現(xiàn)為十字形,將荷包縫合封閉造口。腸造口關(guān)閉術(shù)(圖2):使用碘酊、酒精消毒,鋪手術(shù)巾單。沿造口外緣0.2 cm類圓形標記切口,切開皮膚,在切口的3、6、9、12點方向再做4個三角形切口,將造口周圍的皮下組織、腹直肌鞘及腹膜組織分離,進入腹腔,將腹腔粘連松解,并游離出造口兩端腸管各10～15 cm,隨后將造口提拉到腹腔外,切割閉合器吻合造口近端和遠端,恢復(fù)腸管的連續(xù)性,絲線間斷縫合漿肌層加固,將腸管歸入到腹腔中,連續(xù)全層縫合關(guān)閉腹膜和腹直肌鞘。于切口3、6、9、12四個位點之間連續(xù)皮內(nèi)環(huán)形縫合,根據(jù)切口緊張度收緊打結(jié),中央保留小孔進行引流,小孔直徑0.2 cm,隨后使用可吸收縫線皮內(nèi)縫合十字四邊切口中點各行一針對合切口,放置引流管。 (2)傳統(tǒng)組(圖3):術(shù)中使用傳統(tǒng)縫合法,在腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或腸造口關(guān)閉術(shù)中,一期間斷縫合切口。術(shù)后四組均隨訪30天。

A:會陰切口重建手術(shù)中十字縫合法術(shù)前;B:縫合操作中;C:縫合完畢即刻

A:腸造口關(guān)閉手術(shù)中十字縫合法術(shù)前;B:縫合操作完畢即刻;C:愈合

圖3 傳統(tǒng)腸造口關(guān)閉手術(shù)

2.觀察指標:(1)手術(shù)及術(shù)后指標:記錄四組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合時間(切口上皮覆蓋,無裂開,無破潰,無紅腫滲出,達到拆線標準)、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間等。(2)術(shù)后疼痛評分:由責任護士使用疼痛評分采用數(shù)字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分記錄病人術(shù)后1、2、3 天時疼痛情況,評分為0～10分,得分越高代表病人疼痛情況越嚴重[8]。(3)術(shù)后切口瘢痕情況:術(shù)后瘢痕評估使用溫哥華評估量表(VSS)進行評估,包含色澤(0～3分)、厚度(0～4分)、血管(0～3分)、柔軟度(0～5分)4個方面,總分15分,得分越高說明瘢痕增生程度越嚴重、越趨向活躍[9]。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:記錄術(shù)后病人切口感染、積液、裂開、水腫、愈合延遲、會陰部膿腫、竇道或瘺管形成等。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.手術(shù)及術(shù)后指標比較見表3、表4。造口十字組、重建十字組手術(shù)時長、切口愈合時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間均短于傳統(tǒng)組,術(shù)中出血量少于造口傳統(tǒng)組、重建傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 造口組手術(shù)及術(shù)后指標比較

表4 重建組手術(shù)及術(shù)后指標比較

2.術(shù)后疼痛評分比較見表5、表6。四組病人術(shù)后3天時NRS評分均低于1、2天,而造口十字組、重建傳統(tǒng)組術(shù)后1、2、3天時NRS評分均低于造口傳統(tǒng)組、重建傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 造口組術(shù)后疼痛評分比較

表6 重建組術(shù)后疼痛評分比較

3.術(shù)后切口瘢痕情況比較見表7和表8。造口十字組、重建十字組術(shù)后切口瘢痕色澤、厚度、血管、柔軟度以及總分均低于造口、重建傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表7 造口組術(shù)后切口瘢痕情況比較(分)

表8 重建組術(shù)后切口瘢痕情況比較(分)

4.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表9和表10。結(jié)果表明,病人以切口感染、切口積液、切口裂開、愈合延遲、會陰部膿腫、竇道或瘺管形成為主要并發(fā)癥。重建十字組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%,明顯低于重建傳統(tǒng)組的(24.32%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);造口傳統(tǒng)組與造口十字組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表9 造口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

表10 重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

討論

腹會陰聯(lián)合、腸造口關(guān)閉術(shù)均可對病人皮膚軟組織造成一定損傷,在常規(guī)縱向/橫向的術(shù)后縫合中可形成線性長傷口,此類傷口的張力過大,可引起明顯不適。造口與肛周的皮膚類似,均屬于污染區(qū)域,常規(guī)縫合后后期污染發(fā)生率較高[10-11]。

在以往研究中,有學者對早期的會陰切口殘腔使用開放、填塞法,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,且會陰創(chuàng)面愈合時間也明顯延長,現(xiàn)已逐漸被摒棄[12]。近年來,臨床在關(guān)于改良腸造口關(guān)閉術(shù)后腹壁缺損關(guān)閉方式的摸索過程中發(fā)現(xiàn),采用延遲一期、二期縫合較傳統(tǒng)一期縫合法術(shù)后切口感染率明顯降低,但其不足在于后期護理方式較為繁雜,不符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念[13]。十字縫合技術(shù)則是一種新的縫合方式。有研究顯示,在造口還納術(shù)中采用十字縫合技術(shù)可獲得較好的美容效果,術(shù)后切口感染率明顯降低,且操作簡便[14]。國內(nèi)臨床將十字縫合法應(yīng)用于皮瓣推移技術(shù)中,其切口感染率低于直接縫合法,且后續(xù)數(shù)據(jù)表明,創(chuàng)面愈合時間更快,病人滿意度更高。王磊等[15]研究顯示,十字縫合法進行會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰切口重建,十字縫合法步驟簡單,利于后續(xù)引流?；趥诳p合理念的進步,本研究在直腸癌會陰切口重建及腸造口關(guān)閉術(shù)中采用十字縫合法,結(jié)果顯示,較傳統(tǒng)組,十字組手術(shù)時間明顯縮短,術(shù)中出血量減少,且切口愈合時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間均比傳統(tǒng)組短,提示十字縫合技術(shù)操作更為簡便。十字縫合法切口的橫向張力極小,術(shù)后傷口再次裂開風險小,且僅需1針可吸收線環(huán)形縫合,同時切口的縱向或橫向暴露更加充分,利于獲得良好術(shù)野,縮短手術(shù)時間。在病人術(shù)后主觀舒適度觀察中,對比不同時間段NRS評分,十字組病人疼痛程度低于傳統(tǒng)組,證實十字縫合法術(shù)后切口張力小、可減輕病人不適感,同時期十字組瘢痕評分低于傳統(tǒng)組,術(shù)后切口較為美觀,病人對創(chuàng)面瘢痕色澤、厚度、血管、柔軟度的滿意度相對更高。本研究發(fā)現(xiàn),重建十字組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于重建傳統(tǒng)組,同時未見愈合延遲、會陰部膿腫、竇道或瘺管形成,提示十字縫合法可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,造口傳統(tǒng)組與造口十字組并發(fā)癥總發(fā)生率比較并無差異,可能與本研究納入病例較少有關(guān)。

綜上所述,十字縫合法用于腹會陰聯(lián)合切除術(shù)和腸造口關(guān)閉術(shù)中切口重建,兼具通暢引流和減張縫合的特點,且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中對病人觀察時間短,其遠期并發(fā)癥如切口疝、腫瘤預(yù)后等尚不明確,仍需要獲取更長時間的隨訪資料,以進一步驗證。