張嘉員 肖長芳 姚一博

肛周壞死性筋膜炎是一種罕見的、進(jìn)展迅速的、危及生命的感染性疾病,當(dāng)合并膿毒血癥時,死亡率可高達(dá)70%～88%[1-3]。評估量表常常作為肛周壞死性筋膜炎病人快速死亡風(fēng)險分層的工具。Lin等[4]開發(fā)了簡化弗爾涅壞疽嚴(yán)重性指數(shù)(Simplified Fournier’s Gangrene Severity Index,SFGSI),所需數(shù)據(jù)少,但卻不失其敏感性和特異性[ 4-6]。本文探討SFGSI的辨別力、校準(zhǔn)度及預(yù)后判斷的臨床價值。

對象和方法

一、對象

2010年1月1日～2022年1月1日我院確診并進(jìn)行手術(shù)治療的肛周壞死性筋膜炎病人71例。排除19例血清鉀等資料缺失病例,最終納入52例。根據(jù)確診肛周壞死性筋膜炎40天內(nèi)的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果,將病人分為生存組(A組)43例和死亡組(B組)9例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18歲以上;(2)出院診斷中包含肛周壞死性筋膜炎;(3)病情描述符合肛周壞死性筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、妊娠期、哺乳期病人;拒絕手術(shù)要求保守治療;數(shù)據(jù)丟失或不全。52例病人中,男性40例,女性12例?？傮w平均年齡60.31歲,A組平均年齡為(58.21±2.52)歲,B組為(70.33±2.285)歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。入院前平均病程為10.98天,A組為(11.16±2.018)天,B組為(10.11±2.579)天,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。伴2型糖尿病28例,A、B兩組2型糖尿病構(gòu)成比比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人基線資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.所有病人均接受了手術(shù)干預(yù),并使用足量廣譜抗生素、平衡電解質(zhì)和營養(yǎng)支持等對癥治療。

2.收集病人的年齡、性別、入院前病程、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和基礎(chǔ)疾病史,確診肛周壞死性筋膜炎后40天內(nèi)轉(zhuǎn)歸結(jié)果(是否死亡),使用SFGSI量表進(jìn)行評分。

3.評分系統(tǒng):SFGSI包含血清肌酐、血清鉀、血細(xì)胞壓積3個參數(shù),每個參數(shù)計(jì)0～4分,最高共計(jì)12分(表2)。

表2 SFGSI評估量表評分標(biāo)準(zhǔn)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.SFGSI量表評估肛周壞死性筋膜炎預(yù)后的單因素分析:對SFGSI量表中3項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行單因素方差分析,僅血清鉀兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),生存組血清鉀平均值為(3.981±0.599)mmol/L,死亡組血清鉀平均值為(3.400±0.789)mmol/L。血清肌酐和血細(xì)胞壓積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存組SFGSI評分中位數(shù)為0,死亡組SFGSI評分中位數(shù)為4,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。通常根據(jù)SFGSI>2來判斷病人預(yù)后死亡風(fēng)險的大小[8,23]。以SFGSI>2作為截?cái)嘀?當(dāng)SFGSI≤2,死亡率為10%,SFGSI>2,死亡率為41.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 SFGSI量表評估肛周壞死性筋膜炎預(yù)后的單因素方差分析

表4 兩組病人的死亡率分析

2.SFGSI量表評估肛周壞死性筋膜炎死亡危險因素分析:二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>60歲、血清鉀異常和SFGSI>2是肛周壞死性筋膜炎死亡的危險因素(表5)。病人60歲以后,每增齡5歲死亡風(fēng)險是前一年齡組的2.033倍(P<0.05)。病人血清鉀異常的死亡風(fēng)險是正常組的3.656倍(P<0.05)。SFGSI>2的病人死亡風(fēng)險是SFGSI≤2的6.429倍(P<0.05)。

表5 SFGSI評估量表及年齡對死亡風(fēng)險的影響

3.SFGSI量表評估肛周壞死性筋膜炎預(yù)后的ROC曲線分析 :計(jì)算SFGSI量表的AUC=0.829(95%CI=0.709～0.949),顯示SFGSI在預(yù)測肛周壞死性筋膜炎死亡風(fēng)險方面的辨別能力較高(圖1)。對SFGSI進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),χ2=4.95,P=0.421,SFGSI的校準(zhǔn)情況良好,預(yù)測預(yù)后的實(shí)際概率與模型概率無明顯差異。

圖1 SFGSI的ROC曲線

討論

肛周壞死性筋膜炎早期臨床表現(xiàn)為肛周局部水腫、紅斑、硬結(jié),可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀;隨著感染加重,逐漸出現(xiàn)病變區(qū)域黑紫、散發(fā)惡臭,可捫及捻發(fā)音或有握雪感,病變區(qū)域組織壞死、疼痛劇烈。起初發(fā)病部位為肛周局部組織,隨炎癥進(jìn)展可沿筋膜平面移動并延伸至陰囊和下腹,有時甚至影響整個大腿到膈肌的區(qū)域[7-8]。肛周壞死性筋膜炎的致病菌覆蓋范圍廣,包括厭氧菌和需氧菌,常見的致病菌有鏈球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌等[7]。若未得到及時有效的治療,毒素被大量吸收,細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴占主導(dǎo)地位,病情急劇加重,可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、膿毒血癥、感染性休克等[9],死亡率為20%～50%,當(dāng)合并膿毒血癥時,死亡率可高達(dá)70%～88%[1-3]。病人存在糖尿病、免疫缺陷、肝硬化和酗酒等易感因素時,預(yù)后更差[10]。

評估量表常作為肛周壞死性筋膜炎病人快速死亡風(fēng)險分層的工具。目前,國際上肛周壞死性筋膜炎預(yù)后評估量表主要包括FGSI、UFGSI、ACCI和LRINEC等[5],量表的外部驗(yàn)證對于上述評估量表的靈敏性及特異性評價不一[2-3,9,11-16],目前臨床上缺少公認(rèn)的肛周壞死性筋膜炎評估及風(fēng)險分層量表。

肛周壞死性筋膜炎最常用的預(yù)后評估量表是FGSI,根據(jù)文獻(xiàn)報道FGSI預(yù)測“死亡”的敏感度為65%～100%,特異性為65%～100%[3-4,9,15-16]。Lin等[4]在FGSI基礎(chǔ)上開發(fā)了SFGSI量表,只包含血清肌酐、血清鉀、血細(xì)胞壓積3項(xiàng)數(shù)據(jù),同時SFGSI不失其敏感性和特異性。Tenorio等[5]的外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),SFGSI評分>2,敏感性為87%,特異性為77%,不低于FGSI評分。本研究發(fā)現(xiàn),SFGSI在預(yù)測死亡風(fēng)險方面的辨別能力較高,校準(zhǔn)度良好,因此,SFGSI可以用于肛周壞死性筋膜炎病人入院時進(jìn)行快速死亡風(fēng)險分層。SFGSI的優(yōu)點(diǎn)是使用參數(shù)少,評估流程簡單,標(biāo)準(zhǔn)化高。SFGSI評分使預(yù)警關(guān)口前移,幫助醫(yī)護(hù)人員及早調(diào)整治療方案并進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)。

本研究發(fā)現(xiàn),在SFGSI包含的3項(xiàng)參數(shù)中,血清鉀與死亡風(fēng)險更相關(guān)。單因素分析表明,僅血清鉀在生存組和死亡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,死亡組的血清鉀顯著降低;血清鉀異常使病人死亡風(fēng)險增大。鉀離子是維持細(xì)胞正常形態(tài)和功能、參與能量代謝、維持體液酸堿平衡的重要陽離子之一,血清鉀減少的生理病理機(jī)制有3種:病人攝入減少、經(jīng)腎臟或胃腸道失鉀以及離子向細(xì)胞內(nèi)移位[17]。本研究中死亡組病人年齡偏大,入院時血鉀偏低或許與進(jìn)食少、鉀攝入不足有關(guān)。其次,肛周壞死性筋膜炎除了引起局部癥狀,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán),會引起免疫反應(yīng)失控,導(dǎo)致組織器官灌注不足和細(xì)胞代謝障礙,出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克和多器官功能障礙。當(dāng)細(xì)胞代謝障礙時,會引起胞膜上離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)失靈,從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂發(fā)生;腎功能不全會導(dǎo)致腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的功能異常,引起血鉀代謝紊亂;胃腸功能損傷的病人會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食等癥狀,進(jìn)一步加重低鉀血癥的發(fā)生[18]。肛周壞死性筋膜炎病人最常見的伴隨疾病為2型糖尿病,糖尿病病人血糖升高會引起滲透性利尿,導(dǎo)致鉀隨尿液排出增加;高血糖致血漿膠體滲透壓升高,促進(jìn)醛固酮分泌增加,增加尿鉀排出[19]。危重病人入院時血清鉀水平與死亡率有關(guān),低鉀水平可導(dǎo)致預(yù)后惡化[20]。

Erol等[21]研究表明,紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、肌酐等指標(biāo)與較差的預(yù)后相關(guān),低鎂血癥可能是肛周壞死性筋膜炎病人的死亡危險因素;Ureyen等[9]發(fā)現(xiàn),碳酸氫根升高在死亡組和生存組之間存在差異。本研究發(fā)現(xiàn),血清肌酐和血細(xì)胞壓積不是肛周壞死性筋膜炎的危險因素,一方面或許與樣本量較少,研究結(jié)果可能存在偏倚有關(guān)。更重要的是,與肛周壞死性筋膜炎相關(guān)的單個實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是非特異性的[10],多個實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)所構(gòu)成的組合可能比單一指標(biāo)更加真實(shí)地反映機(jī)體的代謝狀態(tài)。

有研究發(fā)現(xiàn),肛周壞死性筋膜炎病人的年齡在50～79歲之間達(dá)到高峰,平均年齡較上世紀(jì)有所增加[10,14]。本研究中死亡組病人年齡明顯大于生存組,與文獻(xiàn)結(jié)果一致[22-24],提示年齡與肛周壞死性筋膜炎病人的預(yù)后有關(guān)。二元Logistic回歸分析證實(shí),年齡>60歲是肛周壞死性筋膜炎病人死亡危險因素,當(dāng)病人年齡>60歲時,年齡每增加5歲死亡風(fēng)險是前一年齡組的2.033倍。這或許是由于老年病人飲食不佳、生活方式不衛(wèi)生、容易忽視疾病發(fā)展等因素,導(dǎo)致肛周壞死性筋膜炎死亡風(fēng)險升高。

肛周壞死性筋膜炎病人常見的基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、慢性腎衰竭和惡性腫瘤等[21]。本研究中,兩組病人糖尿病患病率相似,糖尿病不顯著影響預(yù)后。每個死亡組病人至少患有兩種基礎(chǔ)疾病,存在多個基礎(chǔ)疾病可能與較差的預(yù)后相關(guān)。監(jiān)測和治療肛周壞死性筋膜炎病人的并發(fā)癥至關(guān)重要。

本研究有局限性,首先,本研究為單中心的回顧性臨床研究,部分納入病例因?yàn)槿笔?shù)據(jù)而被剔除。其次,本研究納入病例數(shù)量較少,所產(chǎn)生的偏移可能對研究結(jié)論的準(zhǔn)確性有所影響。

綜上所述,目前雖然沒有單一參數(shù)可作為預(yù)后指標(biāo)的共識,但在我們的研究中年齡>60歲、血清鉀異常和SFGSI>2是肛周壞死性筋膜炎的死亡危險因素。SFGSI量表可指導(dǎo)肛周壞死性筋膜炎病人的死亡風(fēng)險分層,同時參數(shù)簡單易于獲得,或許是最佳評價工具,然而還需要更多大樣本的前瞻性研究來證明其在不同人群中的應(yīng)用。