王倩 鄒賢軍

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種慢性非特異性自身免疫性腸道炎癥性疾病,病變可累及全消化道,從口腔至肛門,呈節(jié)段性或跳躍性分布。CD肛瘺(perianal fistulizing Crohn’s disease,pfCD)是一種由慢性腸道炎癥性疾病引發(fā)的肛周病變,其病因及發(fā)病機制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)[1],15%～45%的CD患者會發(fā)生肛瘺或肛周膿腫等直腸肛周病變,有 5%～10%的CD患者首發(fā)表現(xiàn)即為肛瘺,而無其他胃腸道癥狀[2]。pfCD瘺管走行通常都較為復雜,治療難度大、容易復發(fā)。 2016版歐洲克羅恩病和結腸炎組織(European Crohn’s and Colitis Organisation,ECCO)關于CD的診療共識中指出CD患者在確診后1年、5年、10年和20年內肛瘺的發(fā)病率分別達到12%、15%、21%和26%[3]。迄今,對于CD 肛瘺的診療,國內外專家已達成部分共識,同時尚存在部分爭議。

一、pfCD的診斷

1．pfCD的特點

相較于普通肛瘺,pfCD具有以下特征[4-5]:(1)pfCD多為復雜性肛瘺,具有多個內口及外口,內口常見于齒狀線以上,外口距肛緣≥3 cm;(2)pfCD瘺管長且走形復雜,瘺管比普通肛瘺更寬大;(3)pfCD常累及肛管直腸環(huán),致使指檢時觸及肛管直腸環(huán)呈僵硬狀態(tài);(4)pfCD常合并皮贅、非中線肛裂、肛管直腸狹窄、直腸陰道瘺等其他直腸肛周病變;(5)pfCD易復發(fā),復發(fā)部位與原病灶位置常常不同;(6)pfCD患者常伴有慢性腹瀉、腹痛、消瘦、貧血等癥狀。

2．pfCD的檢查方法

對有癥狀和體征的pfCD,應常規(guī)進行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,可結合麻醉下探查(examination under anaesthesia,EUA)和腔內超聲檢查(endoanal ultrasound,EUS)[5]。

盆腔MRI具有無創(chuàng)、快速、準確的優(yōu)點,是pfCD診斷及分型的首選方法[6]。EUS檢查方法可以在部分患者選擇使用,其優(yōu)點是能較好的識別內口和顯示括約肌間瘺管,但存在超聲波穿透力低、觀測視野窄、膿腫形成導致疼痛及局部狹窄等因素導致應用受限[7]。此外,對于臨床診療經驗豐富的外科醫(yī)生,EUA也是一種可靠的pfCD診斷檢查方法。 目前認為EUA聯(lián)合EUS、MRI兩種檢查中的任何一種,可以使得pfCD診斷的準確率達到100%[8]。

二、pfCD嚴重程度的評估

1．分型

美國胃腸病學會(AGA)將pfCD分為簡單性和復雜性[9]。簡單性肛瘺指低位肛瘺(包括淺表型、低位括約肌間型和低位經括約肌型),且僅有單個瘺管,不合并肛周膿腫、直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄。復雜性肛瘺指高位肛瘺(包括高位括約肌間型、高位經括約肌型、括約肌上型和括約肌外型),可存在多個瘺管,可合并肛周膿腫、直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄。簡單性和復雜性肛瘺的定義比較見表1。AGA分型結果與 pfCD的治療方法和預后有關[10]。

表1 簡單性肛瘺和復雜性肛瘺的定義比較

Park分型方法將肛瘺分為5型,包括括約肌肌間型、經括約肌型、括約肌上型、括約肌外型和淺表型[11],可作為pfCD的解剖學參考。

2．肛周疾病活動指數(shù)評分

根據(jù)肛周癥狀及體格檢查判斷pfCD的嚴重程度,可參考肛周疾病活動指數(shù)(PDAI)評分表,見表2[12]。該評分方法包含肛周的分泌物、疼痛和活動、性生活、肛周表現(xiàn)和硬結5個方面,單項評分按嚴重程度分為0～4分,總分最高為20分。 PDAI總分大于4分提示活動性瘺管或存在局限性炎癥反應,準確率達87%[13-14]。

表2 肛周疾病活動指數(shù)(PDAI)評分表

國外有臨床研究采用瘺管引流評估標準(nstula drainage assessment)進行pfCD療效的判定,即如果至少連續(xù)2次隨訪,指壓后一半或以上數(shù)目的瘺管無液體外流則為治療有效;如果至少連續(xù)2次隨訪時,指壓后瘺管無液體外流則為瘺管愈合[15]。

三、pfCD的治療

1．治療目標

pfCD需要多學科綜合治療,其治療目標是緩解癥狀、促進瘺管愈合、保護肛門直腸功能、改善患者生活質量以及降低直腸切除率。

2．手術時機

無癥狀的pfCD無需治療。癥狀較輕(PDAI≤4)、不影響肛管直腸功能的pfCD,只需內科藥物治療同時輔以對癥處理(如中藥坐浴等)。癥狀明顯(PDAI≥4)時,首選內科藥物治療,包括抗生素(環(huán)丙沙星、甲硝唑),免疫抑制劑(硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤),抗腫瘤壞死 因子(tumor necrosis factor,TNF)ɑ單克隆抗體(英夫利昔單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗),內科治療不能達到治理目標時則需要外科手術干預。

pfCD手術時機的選擇異常關鍵。在CD活動期伴營養(yǎng)不良或激素依賴時,實施確定性手術會導致手術失敗,甚至造成肛門失禁、永久性造口等嚴重后果[16]。此時,除非明確存在直腸肛周膿腫需要進行引流從而緩解急性癥狀者,否則手術應限制[7]。在CD緩解期炎癥得到控制時,方可依據(jù)患者瘺管的分布情況選擇相應的確定性外科手術。無論是活動期還是緩解期手術均應遵循“損傷最小化”的原則,最大限度地保護肛門功能[5]。

3、手術方法

掛線引流術是pfCD最常用的手術治療方式。pfCD在膿腫形成時應盡早引流,切口應在膿腫波動最明顯處或破潰外口周圍切開,切口方向宜選擇放射狀,切口大小應利于引流且減少損傷。對于范圍較大的膿腫,可選擇多個放射方向切口,予以多處對口掛線引流。坐骨直腸間隙膿腫等深部膿腫的引流應選擇置管,雙管或多管引流效果優(yōu)于單管引流。探查時若發(fā)現(xiàn)內口,可予掛浮線引流。復雜性肛瘺也可以采用掛線引流,術前應充分評估瘺管的開口及分布情況,選擇合適的切口,鼓勵“對口引流掛線”,盡可能徹底的搔刮或切除括約肌外側間隙瘺管或膿腔的感性肉芽組織,引流掛線應沿自然通道經內口穿出,避免暴力探查。

引流性掛線可以維持瘺管開放狀態(tài),有利于預防肛周膿腫的復發(fā),是合并直腸炎的pfCD治療的首選。但是,長期掛線引流會導致瘺管局部瘢痕化,使得瘺管遷延不愈。撤除掛線的理想時間目前尚無定論,故一般推薦掛線應至少維持到IFX誘導緩解療程(第6周)結束后,當滿足以下條件時[5],可考慮拆線:(1)掛線引流和生物制劑誘導治療后克羅恩病疾病活動指數(shù) (Crohn’s disease activitv index,CDAI)顯著下降;(2)局部瘺管周圍紅腫明顯消退;(3)瘺管管徑明顯縮小,沖洗有阻力;(4)按壓瘺管外口無明顯膿性分泌物;(5)手術前后影像學檢查顯示炎性病灶明顯縮小。

在CD緩解期,腸道炎癥得到明顯控制的情況下,可根據(jù)瘺管情況進行pfCD的確定性手術。pfCD的確定性手術實施前,應滿足以下條件[5]:(1)CDAI 指數(shù)正常;(2)內鏡檢查潰瘍愈合;(3)肛瘺外口無明顯分泌物,無新發(fā)膿腫或瘺管;(4)掛線和藥物治療前后MRI顯示炎性病灶明顯縮小,無新發(fā)或復發(fā)膿腫形成。

對于低位的簡單型肛瘺可選擇瘺管切開術,不僅愈合率較高而且能有效預防復發(fā)[17],但因其對肛門括約肌損傷相對較大,在女性前側瘺管應禁止。

括約肌間瘺管結扎術(LIFT)適用于低位肛瘺,對于低位的復雜型肛瘺和女性前側的簡單型肛瘺同樣適用,其并發(fā)癥少且輕微,能較好的保護肛門功能[18]。

直腸瓣推移(RAF)作為一種安全性較高的保留肛門術式,可用于治療復雜性肛瘺,可以避免廣泛或難以愈合的傷口,成功率約為50%[19]。與 LIFT 相比,RAF 損傷括約肌功能,故失禁率更高,缺少醫(yī)學臨床實驗研究和長期隨訪數(shù)據(jù),遠期療效尚存爭議。

直腸切除術加永久性造口是對嚴重而難治的pfCD的最后治療手段。當直腸內病變嚴重損毀肛門功能,最終導致肛門失禁或肛門狹窄時,在藥物治療和局部處理失敗后,應及時行直腸切除術或結直腸切除術、永久性結腸造口或小腸造口。

間充質干細胞是治療CD肛瘺的新興療法,將提取的間充質干細胞注射入瘺管內填充,促進瘺管愈合。2003年首次報道用于肛瘺治療,2016年相關研究及報道達到高峰。有研究報道,間充質干細胞療法可通過顯著減少腫瘤壞死因子、白細胞介素-1β等促炎細胞因子的分泌而抑制炎癥反應[20]。但間充質干細胞用于CD肛瘺的長期療效、安全性、 價格、臨床應用規(guī)范等均需更多的研究。

總而言之,外科治療是pfCD多學科綜合治療的重要部分。在治療的整個過程中,有效控制腸道炎癥是pfCD治愈的關鍵。在活動期予以早期掛線引流,減輕局部炎癥,預防膿腫復發(fā);到緩解期再行確定性手術,促進瘺管閉合,從而盡可能保護肛門直腸功能、避免肛門失禁或永久性造口等嚴重后果的發(fā)生,改善患者生活質量。