王倩 鄒賢軍

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種慢性非特異性自身免疫性腸道炎癥性疾病,病變可累及全消化道,從口腔至肛門,呈節(jié)段性或跳躍性分布。CD肛瘺(perianal fistulizing Crohn’s disease,pfCD)是一種由慢性腸道炎癥性疾病引發(fā)的肛周病變,其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)[1],15%～45%的CD患者會發(fā)生肛瘺或肛周膿腫等直腸肛周病變,有 5%～10%的CD患者首發(fā)表現(xiàn)即為肛瘺,而無其他胃腸道癥狀[2]。pfCD瘺管走行通常都較為復(fù)雜,治療難度大、容易復(fù)發(fā)。 2016版歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(European Crohn’s and Colitis Organisation,ECCO)關(guān)于CD的診療共識中指出CD患者在確診后1年、5年、10年和20年內(nèi)肛瘺的發(fā)病率分別達(dá)到12%、15%、21%和26%[3]。迄今,對于CD 肛瘺的診療,國內(nèi)外專家已達(dá)成部分共識,同時尚存在部分爭議。

一、pfCD的診斷

1．pfCD的特點(diǎn)

相較于普通肛瘺,pfCD具有以下特征[4-5]:(1)pfCD多為復(fù)雜性肛瘺,具有多個內(nèi)口及外口,內(nèi)口常見于齒狀線以上,外口距肛緣≥3 cm;(2)pfCD瘺管長且走形復(fù)雜,瘺管比普通肛瘺更寬大;(3)pfCD常累及肛管直腸環(huán),致使指檢時觸及肛管直腸環(huán)呈僵硬狀態(tài);(4)pfCD常合并皮贅、非中線肛裂、肛管直腸狹窄、直腸陰道瘺等其他直腸肛周病變;(5)pfCD易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)部位與原病灶位置常常不同;(6)pfCD患者常伴有慢性腹瀉、腹痛、消瘦、貧血等癥狀。

2．pfCD的檢查方法

對有癥狀和體征的pfCD,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,可結(jié)合麻醉下探查(examination under anaesthesia,EUA)和腔內(nèi)超聲檢查(endoanal ultrasound,EUS)[5]。

盆腔MRI具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),是pfCD診斷及分型的首選方法[6]。EUS檢查方法可以在部分患者選擇使用,其優(yōu)點(diǎn)是能較好的識別內(nèi)口和顯示括約肌間瘺管,但存在超聲波穿透力低、觀測視野窄、膿腫形成導(dǎo)致疼痛及局部狹窄等因素導(dǎo)致應(yīng)用受限[7]。此外,對于臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生,EUA也是一種可靠的pfCD診斷檢查方法。 目前認(rèn)為EUA聯(lián)合EUS、MRI兩種檢查中的任何一種,可以使得pfCD診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到100%[8]。

二、pfCD嚴(yán)重程度的評估

1．分型

美國胃腸病學(xué)會(AGA)將pfCD分為簡單性和復(fù)雜性[9]。簡單性肛瘺指低位肛瘺(包括淺表型、低位括約肌間型和低位經(jīng)括約肌型),且僅有單個瘺管,不合并肛周膿腫、直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄。復(fù)雜性肛瘺指高位肛瘺(包括高位括約肌間型、高位經(jīng)括約肌型、括約肌上型和括約肌外型),可存在多個瘺管,可合并肛周膿腫、直腸陰道瘺或肛管直腸狹窄。簡單性和復(fù)雜性肛瘺的定義比較見表1。AGA分型結(jié)果與 pfCD的治療方法和預(yù)后有關(guān)[10]。

表1 簡單性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺的定義比較

Park分型方法將肛瘺分為5型,包括括約肌肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型和淺表型[11],可作為pfCD的解剖學(xué)參考。

2．肛周疾病活動指數(shù)評分

根據(jù)肛周癥狀及體格檢查判斷pfCD的嚴(yán)重程度,可參考肛周疾病活動指數(shù)(PDAI)評分表,見表2[12]。該評分方法包含肛周的分泌物、疼痛和活動、性生活、肛周表現(xiàn)和硬結(jié)5個方面,單項(xiàng)評分按嚴(yán)重程度分為0～4分,總分最高為20分。 PDAI總分大于4分提示活動性瘺管或存在局限性炎癥反應(yīng),準(zhǔn)確率達(dá)87%[13-14]。

表2 肛周疾病活動指數(shù)(PDAI)評分表

國外有臨床研究采用瘺管引流評估標(biāo)準(zhǔn)(nstula drainage assessment)進(jìn)行pfCD療效的判定,即如果至少連續(xù)2次隨訪,指壓后一半或以上數(shù)目的瘺管無液體外流則為治療有效;如果至少連續(xù)2次隨訪時,指壓后瘺管無液體外流則為瘺管愈合[15]。

三、pfCD的治療

1．治療目標(biāo)

pfCD需要多學(xué)科綜合治療,其治療目標(biāo)是緩解癥狀、促進(jìn)瘺管愈合、保護(hù)肛門直腸功能、改善患者生活質(zhì)量以及降低直腸切除率。

2．手術(shù)時機(jī)

無癥狀的pfCD無需治療。癥狀較輕(PDAI≤4)、不影響肛管直腸功能的pfCD,只需內(nèi)科藥物治療同時輔以對癥處理(如中藥坐浴等)。癥狀明顯(PDAI≥4)時,首選內(nèi)科藥物治療,包括抗生素(環(huán)丙沙星、甲硝唑),免疫抑制劑(硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤),抗腫瘤壞死 因子(tumor necrosis factor,TNF)ɑ單克隆抗體(英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗),內(nèi)科治療不能達(dá)到治理目標(biāo)時則需要外科手術(shù)干預(yù)。

pfCD手術(shù)時機(jī)的選擇異常關(guān)鍵。在CD活動期伴營養(yǎng)不良或激素依賴時,實(shí)施確定性手術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)失敗,甚至造成肛門失禁、永久性造口等嚴(yán)重后果[16]。此時,除非明確存在直腸肛周膿腫需要進(jìn)行引流從而緩解急性癥狀者,否則手術(shù)應(yīng)限制[7]。在CD緩解期炎癥得到控制時,方可依據(jù)患者瘺管的分布情況選擇相應(yīng)的確定性外科手術(shù)。無論是活動期還是緩解期手術(shù)均應(yīng)遵循“損傷最小化”的原則,最大限度地保護(hù)肛門功能[5]。

3、手術(shù)方法

掛線引流術(shù)是pfCD最常用的手術(shù)治療方式。pfCD在膿腫形成時應(yīng)盡早引流,切口應(yīng)在膿腫波動最明顯處或破潰外口周圍切開,切口方向宜選擇放射狀,切口大小應(yīng)利于引流且減少損傷。對于范圍較大的膿腫,可選擇多個放射方向切口,予以多處對口掛線引流。坐骨直腸間隙膿腫等深部膿腫的引流應(yīng)選擇置管,雙管或多管引流效果優(yōu)于單管引流。探查時若發(fā)現(xiàn)內(nèi)口,可予掛浮線引流。復(fù)雜性肛瘺也可以采用掛線引流,術(shù)前應(yīng)充分評估瘺管的開口及分布情況,選擇合適的切口,鼓勵“對口引流掛線”,盡可能徹底的搔刮或切除括約肌外側(cè)間隙瘺管或膿腔的感性肉芽組織,引流掛線應(yīng)沿自然通道經(jīng)內(nèi)口穿出,避免暴力探查。

引流性掛線可以維持瘺管開放狀態(tài),有利于預(yù)防肛周膿腫的復(fù)發(fā),是合并直腸炎的pfCD治療的首選。但是,長期掛線引流會導(dǎo)致瘺管局部瘢痕化,使得瘺管遷延不愈。撤除掛線的理想時間目前尚無定論,故一般推薦掛線應(yīng)至少維持到IFX誘導(dǎo)緩解療程(第6周)結(jié)束后,當(dāng)滿足以下條件時[5],可考慮拆線:(1)掛線引流和生物制劑誘導(dǎo)治療后克羅恩病疾病活動指數(shù) (Crohn’s disease activitv index,CDAI)顯著下降;(2)局部瘺管周圍紅腫明顯消退;(3)瘺管管徑明顯縮小,沖洗有阻力;(4)按壓瘺管外口無明顯膿性分泌物;(5)手術(shù)前后影像學(xué)檢查顯示炎性病灶明顯縮小。

在CD緩解期,腸道炎癥得到明顯控制的情況下,可根據(jù)瘺管情況進(jìn)行pfCD的確定性手術(shù)。pfCD的確定性手術(shù)實(shí)施前,應(yīng)滿足以下條件[5]:(1)CDAI 指數(shù)正常;(2)內(nèi)鏡檢查潰瘍愈合;(3)肛瘺外口無明顯分泌物,無新發(fā)膿腫或瘺管;(4)掛線和藥物治療前后MRI顯示炎性病灶明顯縮小,無新發(fā)或復(fù)發(fā)膿腫形成。

對于低位的簡單型肛瘺可選擇瘺管切開術(shù),不僅愈合率較高而且能有效預(yù)防復(fù)發(fā)[17],但因其對肛門括約肌損傷相對較大,在女性前側(cè)瘺管應(yīng)禁止。

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)適用于低位肛瘺,對于低位的復(fù)雜型肛瘺和女性前側(cè)的簡單型肛瘺同樣適用,其并發(fā)癥少且輕微,能較好的保護(hù)肛門功能[18]。

直腸瓣推移(RAF)作為一種安全性較高的保留肛門術(shù)式,可用于治療復(fù)雜性肛瘺,可以避免廣泛或難以愈合的傷口,成功率約為50%[19]。與 LIFT 相比,RAF 損傷括約肌功能,故失禁率更高,缺少醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)研究和長期隨訪數(shù)據(jù),遠(yuǎn)期療效尚存爭議。

直腸切除術(shù)加永久性造口是對嚴(yán)重而難治的pfCD的最后治療手段。當(dāng)直腸內(nèi)病變嚴(yán)重?fù)p毀肛門功能,最終導(dǎo)致肛門失禁或肛門狹窄時,在藥物治療和局部處理失敗后,應(yīng)及時行直腸切除術(shù)或結(jié)直腸切除術(shù)、永久性結(jié)腸造口或小腸造口。

間充質(zhì)干細(xì)胞是治療CD肛瘺的新興療法,將提取的間充質(zhì)干細(xì)胞注射入瘺管內(nèi)填充,促進(jìn)瘺管愈合。2003年首次報道用于肛瘺治療,2016年相關(guān)研究及報道達(dá)到高峰。有研究報道,間充質(zhì)干細(xì)胞療法可通過顯著減少腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1β等促炎細(xì)胞因子的分泌而抑制炎癥反應(yīng)[20]。但間充質(zhì)干細(xì)胞用于CD肛瘺的長期療效、安全性、 價格、臨床應(yīng)用規(guī)范等均需更多的研究。

總而言之,外科治療是pfCD多學(xué)科綜合治療的重要部分。在治療的整個過程中,有效控制腸道炎癥是pfCD治愈的關(guān)鍵。在活動期予以早期掛線引流,減輕局部炎癥,預(yù)防膿腫復(fù)發(fā);到緩解期再行確定性手術(shù),促進(jìn)瘺管閉合,從而盡可能保護(hù)肛門直腸功能、避免肛門失禁或永久性造口等嚴(yán)重后果的發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。