王迎偉 莫雙陽 孔紅祥

結(jié)腸鏡檢查是篩查和診斷結(jié)直腸疾病的關鍵技術(shù),尤其是結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌[1]。早期發(fā)現(xiàn)病變能夠做到早期診斷及治療,改善預后。卓有成效的腸道準備與腸鏡檢查質(zhì)量密切相關。腸道殘存糞渣、糞水較多,大量泡沫附著黏膜等均可導致腸黏膜顯示不清,遺漏微小病變。據(jù)統(tǒng)計,約1/3～1/2腺瘤患者因腸道準備不足而在結(jié)腸鏡中漏診[2]。操作過程中反復沖洗增加了檢查時間,從而增加了患者術(shù)后腹痛、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此,為患者選擇合適的清腸方案對提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量至關重要。目前國內(nèi)常用清腸方案包括口服20%甘露醇、50%硫酸鎂、復方聚乙二醇(PEG)電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽等。PEG是一種口服等滲溶液,因具有良好的有效性、安全性及耐受性而被推薦為一線腸道準備方案[3-4],但部分患者應用PEG時腸道仍有較多氣泡影響觀察,應適當加入去泡劑提高腸道準備治療,提高腺瘤檢出率[5]。本研究通過比較3種不同的清腸方案,探討PEG聯(lián)合西甲硅油清腸效果,為進行高效、合理腸道準備提供參考。

對象與方法

1.對象:2020年1月～12月在柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院行結(jié)腸鏡患者253例,其中部分為既往行腸息肉切除術(shù)定期返院復查腸鏡的體檢患者。采用隨機、單盲的研究方法將所有患者分為A組(79例)、B組(85例)和C組(89例)。納入標準:(1)年齡18～75歲;(2)符合結(jié)腸鏡檢查適應證;(3)配合問卷調(diào)查。排除標準:(1)充血性心力衰竭[美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級];(2)慢性腎臟病(CKD,分期為2～5期);(3)妊娠或哺乳期;(4)伴精神分裂癥;(5)既往有炎癥性腸病病史、結(jié)腸手術(shù)史或結(jié)直腸癌家族史。本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般臨床資料收集:包括性別、年齡及臨床表現(xiàn)(腹痛、腹瀉/便秘、消瘦)。

(2)腸道準備及評分:所有患者檢查前1周停用促胃腸動力藥物,檢查前1天進少渣半流食,禁食水果及蔬菜,術(shù)前12 h禁食。A組患者檢查前1天晚21時口服50%硫酸鎂60 ml(加入1 000 ml溫水),檢查當天口服2 000 ml 5%氯化鈉葡萄糖;B組患者檢查前1天晚21時口服PEG電解質(zhì)散73.59 g(加入1 000 ml溫水1 h內(nèi)服用完),檢查當天口服PEG電解質(zhì)散147.18 g(加入2 000 ml溫水,2 h內(nèi)服用完);C組患者在B組服藥方案基礎上,在檢查當天最后服用的200 ml PEG溶液中加用西甲硅油30 ml口服。所有患者均使用Olympus CF-260電子結(jié)腸鏡進行檢查,檢查時間為14∶30～17∶30。由4名固定的三年以上主治醫(yī)師及高級職稱醫(yī)師進行操作。采用波士頓評分系統(tǒng)(BBPS)[6]對腸道清潔情況評分,BBPS每段評級為0～3分,總分為9分。腸道清潔滿意:BBPS總分≥6分且任一腸段≥2分;腸道清潔不滿意:BBPS總分<6分且任一腸段<2分。根據(jù)腸道清潔情況對腸道準備評級:A級:腸道清潔評分為8～9分;B級:腸道清潔評分為6～7分;C級:腸道清潔評分為4～5分;D級:腸道清潔評分<4分;A、B級為清腸滿意,C、D級為清腸不滿意。腸道氣泡評分[7]:根據(jù)腸道泡沫量多少及對黏膜觀察的影響程度將腸道祛泡程度分為0～3級:0級和1級為祛泡滿意,2級和3級為不滿意。

(3)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果、不良反應發(fā)生情況及耐受性:記錄所有患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及不良反應(檢查后腹脹、腹痛及惡心、嘔吐等)發(fā)生情況。評估患者可耐受性,能接受第2次腸鏡檢查定義為可耐受,拒絕再次結(jié)腸鏡檢查定義為不耐受。

結(jié) 果

1.3組患者一般臨床資料比較:3組性別、年齡、腹痛、腹瀉/便秘、消瘦患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較[例,(%)]

表2 3組患者腸道準備評級及腸道氣泡評分情況[例,(%)]

圖1 結(jié)腸鏡下腸道泡沫情況(A:0級;B:1級;C:2級;D:3級;A、B:C組;C:B組;D:A組)

表3 3組患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果、不良反應及耐受性比較[例,(%)]

2.3組患者腸道準備評級及腸道氣泡評分情況比較:A、B、C3組患者腸道清潔滿意度分別為67.1%(53/79)、81.2%(69/85)、85.4%(76/89),3組患者腸道清潔滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.882,P=0.012);A組患者腸道清潔滿意度低于B組及C組(χ2=4.266,χ2=7.867,P<0.05),B組與C組患者腸道清潔滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.557,P=0.456)。A、B、C3組患者祛泡滿意度分別為64.6%(51/79)、69.4%(59/85)、84.3%(75/89),3組患者祛泡滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.324,P=0.042);C組患者腸道祛泡滿意度高于A組及B組(χ2=8.674,χ2=5.421,P<0.05),A組與B組患者腸道祛泡滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.437,P=0.509)。3組患者腸道準備評級及腸道氣泡評分情況見表2。結(jié)腸鏡下腸道泡沫情況見圖1。

3.3組患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果、不良反應及耐受性比較:3組結(jié)腸息肉、腫瘤、腸道炎癥及潰瘍、無異常、不良反應及可耐受患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)腸鏡檢查微小病變患者比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033)。C組微小病變患者比例高于A組及B組,不良反應患者比例低于A組(P<0.05)。其余指標各組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

討 論

結(jié)腸鏡是篩查結(jié)直腸癌及其癌前病變的首選方式。多數(shù)結(jié)直腸癌是由腺瘤進展而來,而結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)腺瘤并可在內(nèi)鏡下將腺瘤切除,預防其進展為惡性腫瘤[8]。清潔的腸腔是結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療的前提,有效的腸道準備可減少對腸道病變特別是微小病變的誤診率及漏診率[9]。目前,國內(nèi)清腸方案多種多樣且均有其優(yōu)缺點?！吨袊瘍?nèi)鏡診療相關腸道準備指南精簡版(2019年,上海)》中建議將3 000ml PEG分次服用方案作為中國人群的腸道準備方案[10]。但部分患者口服PEG清腸存在腸道泡沫殘留,腸道黏膜泡沫較多時會影響腸鏡檢查質(zhì)量[11]。同時短時間服用大量清腸液及腸鏡操作過程中結(jié)腸充氣等可能導致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應,個別患者甚至因劇烈嘔吐出現(xiàn)賁門黏膜撕裂癥[12]。因此,選擇合適的清腸方案對于結(jié)腸鏡檢查和患者均具有重要意義[13]。

硫酸鎂是傳統(tǒng)腸道準備清潔劑,但硫酸鎂有導致腸道黏膜炎癥及腸道潰瘍的風險,也不適合CKD患者使用。PEG電解質(zhì)散包含聚乙二醇、氯化鉀、氯化鈉等,加入水形成等滲液,清腸效果明顯,不會引起體液變化和電解質(zhì)紊亂。本研究所選研究對象主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或便秘、消瘦及定期返院復查腸鏡患者,經(jīng)比較患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示應用PEG清腸的B組和C組患者清腸效果明顯優(yōu)于A組,提示PEG較硫酸鎂清腸效果更佳。西甲硅油由二氧化硅和二甲硅油組成,是穩(wěn)定的表面活性劑。其可改變消化道氣泡的表面張力,促進氣泡裂解,釋放出的氣體可通過腸蠕動排出或腸黏膜吸收,減輕結(jié)腸鏡檢查引起的腹脹癥狀[14]。據(jù)報道,西甲硅油可顯著提高息肉的檢出率[15]。不同劑量的西甲硅油對清腸效果亦有較大影響[16]。針對西甲硅油在腸道準備的劑量選擇原則也是尚待探討的問題。不同劑量的西甲硅油對腸道清潔效果有顯著差異。陶海燕等[17]的研究結(jié)果顯示,腸鏡檢查前2 h口服10 ml西甲硅油比5 ml西甲硅油具有更好的祛泡效果,而患者的耐受性無顯著差異。王緗蘭等[16]通過對比PEG電解質(zhì)聯(lián)合不同劑量西甲硅油進行腸道準備,結(jié)果顯示口服10 ml西甲硅油比15 ml和30 ml西甲硅油祛泡效果差,在微小病變檢出率方面比較差異有統(tǒng)計學意義。而口服15 ml和30 ml西甲硅油祛泡效果和病變檢出率方面比較差異無統(tǒng)計學意義,認為PEG電解質(zhì)散聯(lián)合15 ml西甲硅油為較理想的清腸方案。本研究結(jié)果顯示,C組在口服清腸溶液中加入西甲硅油30 ml,其腸道祛泡效果及微小病變的檢出率明顯高于其他兩組。西甲硅油消脹作用良好,故其結(jié)腸鏡檢查及治療術(shù)后不良反應發(fā)生率明顯低于其他未加西甲硅油組。本研究不足之處在于未設立磷酸鈉鹽組,這也是今后的研究方向;為控制醫(yī)療成本,需進一步探討服用西甲硅油的最佳劑量及最合適的服藥時間。

綜上所述,PEG電解質(zhì)散聯(lián)合西甲硅油能夠使腸道清潔和祛泡效果更好,腸鏡檢查圖像更加清晰,便于充分觀察結(jié)腸黏膜,減少病變的誤診和漏診率。西甲硅油良好的消脹作用,降低了結(jié)腸鏡術(shù)后腹脹等不良反應發(fā)生率。此清腸方案清腸效果明顯,安全性良好,適合臨床推廣使用。