甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌最常見的類型，近幾十年來在全球范圍內(nèi)發(fā)病率持續(xù)上升[1,2]。隨著檢查技術和診斷水平的提升，PTC，尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）（直徑≤10 毫米的乳頭狀癌）的檢出率越來越高[3]。事實上，PTMC 是一種相對“惰性生長”的惡性腫瘤，其生長率和轉(zhuǎn)移率較低，預后良好。因此，近年來許多國家最新指南建議，對低風險的PTMC 患者可以進行積極監(jiān)測（AS）；但有些患者由于焦慮而無法堅持隨訪，進而無法及時手術。手術存在創(chuàng)傷較大及可能引起諸多并發(fā)癥等一系列問題。不過，近年來興起的熱消融治療為臨床處理PTMC 提供了除手術和積極監(jiān)測之外的新思路。

消融治療前，所有患者需通過超聲檢查測量病灶與皮膚及周圍神經(jīng)、血管、重要器官的距離，選取最佳的電極進入路徑，確定最佳手術方案。

備好心電監(jiān)護儀及吸氧裝置等，肌肉注射白眉蛇毒血凝酶1 毫克。具體治療過程如下：

1.患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)肘靜脈注射六氟化硫微泡約1.5 毫升，觀察結(jié)節(jié)造影劑灌注狀態(tài)。

2.超聲擇點定位，40 毫升生理鹽水+10 毫升2%利多卡因局麻并于甲狀腺周圍注射隔離帶。

3.用電纜線連接消融穿刺針與腫瘤消融儀，接通冷循環(huán)管道及循環(huán)泵。

4.超聲引導下消融穿刺針置入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)預定部位，將消融功率定為20～25W，開始消融，并將消融范圍擴大至腫瘤邊緣外5～10 毫米，直至消融區(qū)域完全變?yōu)槲⒉芰慨a(chǎn)生的強回聲為止，退回微波針時同時進行針道消融以防止癌細胞擴散，并起到止血作用。術中同時注意患者一般狀態(tài)并適時詢問患者感受，安撫患者，緩解其緊張情緒。

5.消融結(jié)束后立刻行超聲造影，觀察消融區(qū)域充盈情況，根據(jù)消融區(qū)域造影劑充盈情況來決定是否進行補充消融。

6.術后即刻觀察手術部位有無燒傷、出血、水腫等情況，用冰袋按壓手術部位60 分鐘。

患者術后第1、3、6、12 個月到介入超聲門診隨訪。術后服用優(yōu)甲樂，1 月后復查甲功三項，記錄TSH、FT3、FT4 數(shù)值。

隨著科技進步，消融技術在甲狀腺治療領域逐步開展，為PTMC 的消融治療提供了一定的理論基礎及技術指導。超聲引導的消融是介于AS 和外科手術之間的一種溫和方法，包括射頻消融、微波消融、激光消融、高強度聚焦超聲治療及乙醇注射消融等。其中微波消融是指利用電磁能使水分子高速運動，在消融針尖端周圍離心產(chǎn)生熱量，通過廣泛的熱效應在短時間內(nèi)引起腫瘤凝固性壞死，可適用于不同類型的病變。

PTMC 作為一種發(fā)展緩慢的惰性癌癥，體積小，且沒有明顯的臨床癥狀，治療效果一般較為理想，預后較好。因此，對于這類患者，需要的是一種既可以降低復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險，又可以避免過度治療，從而提高患者生存質(zhì)量的治療方法。外科手術作為PTMC 傳統(tǒng)的治療方式，存在著諸如手術疤痕較大、可能損傷喉返神經(jīng)、甲狀腺功能受損和終身藥物依賴等問題。此外，對于身體條件無法耐受手術，或?qū)γ烙^有特殊要求的患者，也急需一種對身體負擔小、美觀、術后并發(fā)癥少的治療方法。近年來興起的腔鏡下甲狀腺切除手術，并非真正意義上的“微創(chuàng)”，切除的腺體相較于普通外科切除一點都沒有減少，只是使疤痕的位置從頸前區(qū)挪到了平時不易暴露的區(qū)域，剝離范圍更廣，對身體的損傷有過之而無不及，而且相較于普通外科手術，腔鏡手術住院時間更長，費用更高。

微波消融（MWA）是在超聲的實時引導下進行操作的真正意義上的微創(chuàng)治療技術。MWA 利用電磁能使水分子高速運動，產(chǎn)生的熱量在消融針尖端周圍離心，通過廣泛的熱效應在短時間內(nèi)引起腫瘤凝固性壞死，過程中可以清楚觀察到病灶部位及周圍組織，對于不同類型的病變均有治療效果。MWA用消融針進行操作，對人體的創(chuàng)傷較小，更有利于防止術后頸部血腫的發(fā)生，從而避免氣管壓迫導致的窒息風險。

相較于傳統(tǒng)外科手術，MWA 可以精準、快速地殺滅病灶，術中出血量少，創(chuàng)傷小，術后恢復快，大大緩解了對患者身體的損傷，術后并發(fā)癥少，避免了激素替代藥物對身體的不良影響和終身服藥的所帶來的經(jīng)濟及精神壓力。

對于身體狀況不能耐受傳統(tǒng)外科手術和重視美觀擔心留有疤痕的患者，MWA 也是一種理想的治療方式。

相較于AS，MWA 既可以滅活病灶，降低疾病進展風險，又可以避免過度治療，有效降低患者的心理負擔和精神壓力。

作為一種溫和的治療方式，MWA 較好的彌補了前兩種處理方式的不足，為PTMC 的治療提供了全新的路徑。

目前存在的爭議

自從熱消融治療PTMC 以來，各種爭議和質(zhì)疑便不絕于耳。爭議的內(nèi)容主要集中在以下三個方面：

1.不同于肝腎等大型器官，甲狀腺本身體積很小，且周圍毗鄰眾多重要結(jié)構，如氣管、血管、神經(jīng)等，如何能夠在保證安全的前提下完全殺滅病灶，徹底消滅腫瘤細胞。

2.目前術前最常用的影像學檢查超聲和CT，對于極微小病灶及隱匿型中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的識別能力有限。

3.爭議最大，也是最常被外科醫(yī)生所談論的消融術后存在粘連和纖維化問題，其大大增加了二次手術的難度。

解決方法

1.隨著科學技術的提高，超聲儀器的精度也在不斷提高，超聲成像越來越接近真實的解剖結(jié)構，且對微小病灶的識別能力也不斷提高。患者術前檢查及術中操作均采用新型超聲儀器，圖像清晰，真實性好，對病灶及周圍組織都能夠清楚識別。甲狀腺周圍有很多重要的結(jié)構，術前將生理鹽水注射到甲狀腺包膜與頸總動脈，氣管，食管的間隙，形成保護隔離帶，可以有效避免消融針損傷重要結(jié)構，同時起到降溫作用，避免消融過程中產(chǎn)生的熱量灼傷周圍組織。

2.隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學界對于甲狀腺癌惰性生長的特點認識在不斷加深，越來越多的指南均不推薦對無腺外侵犯的CN0 期PTMC 患者進行預防性淋巴結(jié)清掃，所以淋巴結(jié)清掃與否尚存在爭議。目前，患者術后常規(guī)進行促甲狀腺素抑制，可有效防止復發(fā)及隱匿型微小病灶生長，而且在術后的定期復查中，也會隨著極微小病灶的逐漸增大而被及時發(fā)現(xiàn)，而對這些病灶的再次消融可以達到與手術切除相媲美的效果，但其并發(fā)癥的發(fā)生及后續(xù)對患者生活質(zhì)量的影響卻較手術低得多。

3.近年來隨著消融技術的不斷成熟，消融精度不斷提高，質(zhì)疑的聲音也越來越少，對于甲狀腺微小乳頭狀癌這種病灶體積小的疾病，在術前評估中確保有足夠安全距離，使消融區(qū)域能夠完全局限在腺體內(nèi)部，嚴格按照指南規(guī)范操作進行消融操作，較少形成粘連。粘連一般都是因為出血和局部刺激引起的炎癥反應引起，而微波消融本身同時具有止血作用，且因其微創(chuàng)性，局部炎性反應明顯低于手術切除，故微波消融導致的局部粘連與手術相比微乎其微。

綜上所述，在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中，選擇超聲引導下微波消融術，甲狀腺功能損傷小，效果較好，術后并發(fā)癥少。

[1]伏秋梅,張靜麗,繆峻芳,李小瓊,孔祥如.超聲引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)及PTMC 的效果及對甲狀腺激素水平的影響[J].世界復合醫(yī)學,2022,8(12):1-3+8.

[2]張文杰.甲狀腺微小乳頭狀癌患者超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療與外科手術切除治療的臨床效果[J].世界復合醫(yī)學,2022,8(02):146-149.

[3]滕衛(wèi)平.甲狀腺疾病診治現(xiàn)代進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2019,39(04):311-315.