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        抑郁障礙的全病程治療

        2023-07-19 09:50:28鄭蘭蘭
        人人健康 2023年14期
        關(guān)鍵詞:心理治療抗抑郁急性期

        抑郁障礙,指各種原因引起的以情緒低落為主要臨床特征的疾病總稱,伴有不同程度的認(rèn)知和行為改變,嚴(yán)重者可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀,部分患者存在自傷、自殺行為,甚至導(dǎo)致死亡,是臨床常見的精神障礙之一。抑郁障礙單次發(fā)作病程至少2 周,常反復(fù)發(fā)作,多數(shù)可以自行緩解,部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性,造成嚴(yán)重社會(huì)功能損害?,F(xiàn)在社會(huì)人們生活和工作壓力大,抑郁發(fā)病率也呈上升趨勢(shì),給患者家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。2014 年,《自然》雜志報(bào)道的全球抑郁癥流行病學(xué)情況,中國(guó)抑郁癥患病率為3.02%。據(jù)WHO 研究,抑郁障礙成為第二大疾病負(fù)擔(dān)源,越來越引起政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。社會(huì)調(diào)查表明,我國(guó)社會(huì)人群對(duì)抑郁障礙的預(yù)防和治療了解甚少,因此宣傳和普及抑郁障礙的相關(guān)防治知識(shí)是一項(xiàng)重要的任務(wù)。本文就重點(diǎn)談一談抑郁障礙的治療原則:全病程治療。

        抑郁障礙的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚,傾向于遺傳因素、心理社會(huì)因素、生物學(xué)因素交互作用。所以,抑郁癥治療方案的制定需要從生物、心理、社會(huì)多角度考察,多管齊下、相互配合,而不僅限于藥物治療。抑郁障礙復(fù)發(fā)率較高,為改善其預(yù)后,防止復(fù)發(fā),倡導(dǎo)全病程治療。這是一種規(guī)范化的治療策略,主要分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。

        急性期治療

        一般療程8~12 周。主要是控制癥狀,盡量消除癥狀,達(dá)到臨床治愈,并促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)到發(fā)病前的水平,提高患者的生活質(zhì)量。

        藥物治療,抗抑郁藥物可消除急性期抑郁心境,還有伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀。開始用藥時(shí),盡量單一用藥,從小劑量開始,根據(jù)病情需要和患者的耐受情況,逐步增加劑量至足量,并給予足療程(至少6 周)治療。藥物起效時(shí)間一般為2~4 周,如果使用某種藥物治療4~6 周后仍無明顯效果,可改用同一作用機(jī)制的其他藥物或作用機(jī)制不同的另一藥物。換藥無效時(shí),可考慮聯(lián)合使用2 種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥或者合并非藥物治療。

        非藥物治療方式,主要有MECT(改良電抽搐治療)、心理治療、rTMS(經(jīng)顱磁刺激)、光照治療、運(yùn)動(dòng)治療等。MECT 可以快速緩解癥狀,因此非常適用于拒絕飲食、有自殺觀念等緊急情況的患者。一般療程為6~12 次,完成療程有助于最大限度地緩解癥狀,并迅速緩解病情,有效率70%~90%。但MECT治療不能預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā),部分患者也因過敏、不合適麻醉等情況而禁止使用。心理治療的適應(yīng)證主要是針對(duì)心理因素在疾病的發(fā)生、臨床表現(xiàn)、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸等方面起較大作用的一些患者。輕中度抑郁癥患者可單獨(dú)使用心理治療,療效與抗抑郁藥療效相仿。重度和內(nèi)源性抑郁更推薦在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。常用的心理治療方法有支持性心理治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、認(rèn)知行為治療、人際心理治療、正念療法、婚姻和家庭治療等。急性期選擇rTMS 治療,效果不確切,支持性證據(jù)較少。

        鞏固期的治療

        鞏固期一般療程4~9 個(gè)月,從癥狀完全緩解起,在此期間患者病情不穩(wěn),癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)繼續(xù)使用急性期的藥物治療方案,并強(qiáng)調(diào)藥物劑量、使用方法保持不變。在鞏固期仍堅(jiān)持治療的患者中,仍有20%的復(fù)發(fā)率,而停止治療(藥物治療及電抽搐治療)的患者,復(fù)發(fā)率高達(dá)85%。為防止復(fù)發(fā),推薦使用心理治療。在急性期采用電抽搐治療且有效的患者,應(yīng)該繼續(xù)使用藥物治療鞏固治療效果。那些藥物和心理治療無效的患者,建議給予電抽搐治療?;颊吆图覍偌皶r(shí)識(shí)別抑郁復(fù)發(fā)的癥狀對(duì)預(yù)防很有幫助,比如,對(duì)以前感興趣的事情不感興趣了,此外,有任何殘留癥狀、癥狀惡化或再現(xiàn),社會(huì)功能下降等跡象,也提示患者可能復(fù)發(fā)。一旦復(fù)發(fā),必須返回急性期的治療過程,第一步常常是增加藥物治療劑量或是MECT 治療。對(duì)于進(jìn)行心理治療的患者,增加治療頻度或者轉(zhuǎn)為心理合并藥物治療。同時(shí)有必要找出復(fù)發(fā)的誘因,如新的應(yīng)激性事件、物質(zhì)濫用、與抑郁相關(guān)的軀體疾病變化等。治療依從性不佳也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā),需要對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)來明確。

        維持期的治療

        在痊愈后的2~3 年內(nèi),抑郁障礙仍有較高復(fù)發(fā)率,為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),在鞏固期治療結(jié)束后,患者進(jìn)入維持期治療。維持治療的時(shí)間尚未有定論。WHO推薦僅發(fā)作一次且癥狀較輕,間歇期長(zhǎng)(≥5 年)者,可不維持治療。如需維持治療,一般至少2~3 年,多次復(fù)發(fā)(3 次或以上)或者有明顯殘留癥狀者主張長(zhǎng)期維持治療。維持期的治療推薦繼續(xù)使用在急性期及鞏固期有效的抗抑郁藥,并予以足劑量的治療。一些研究顯示維持期的心理治療是有效的,藥物治療合并心理治療比單一使用一種治療方式能更有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。如果在急性期和鞏固期治療時(shí)應(yīng)用過心理治療,維持治療可以考慮繼續(xù)使用。對(duì)于在急性期和鞏固期,藥物治療無效,但是電抽搐治療有效的患者,維持期可以繼續(xù)使用電抽搐治療。在維持治療期間,應(yīng)該定期復(fù)診,評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

        終止治療,一般建議患者盡量不在假期前、重大的事件(比如結(jié)婚)及應(yīng)激性事件發(fā)生時(shí)結(jié)束治療。當(dāng)停止藥物治療時(shí),需要在幾周內(nèi)逐步減藥,使撤藥反應(yīng)的可能性降到最低,建議患者不要突然停藥,在旅行或外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶藥物。撤藥反應(yīng)包括對(duì)情緒、精力、睡眠及食欲的影響,可能被誤認(rèn)為是復(fù)發(fā)的征兆。復(fù)發(fā)概率最高的時(shí)間是在結(jié)束治療后的2個(gè)月內(nèi)。停藥后的幾個(gè)月內(nèi)應(yīng)關(guān)注病情變化,若癥狀復(fù)發(fā),患者應(yīng)該再次接受一個(gè)完整療程的急性期治療。對(duì)于接受心理治療的患者,雖然不同心理治療的方法有不同的具體過程,但應(yīng)在結(jié)束治療之前,告知患者下一步要停止治療。

        除了藥物、心理、物理的干預(yù)方式,生活方式管理也能給抑郁患者帶來積極作用。良好的睡眠和減少咖啡的使用,遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì),身體鍛煉,尤其有氧運(yùn)動(dòng)可以改善患者的情緒癥狀。

        另外,抑郁障礙和自殺的關(guān)系也十分密切,自殺是抑郁障礙最嚴(yán)重的后果,15%~20%的抑郁患者死于自殺。積極的評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)并給予危機(jī)干預(yù)是預(yù)防自殺的有效措施。如果患者已有詳細(xì)的自殺計(jì)劃或已準(zhǔn)備實(shí)施,需要重點(diǎn)地密切監(jiān)測(cè),或住院治療。危機(jī)干預(yù)的方法和策略有很多,可以是電話咨詢,也可以是面詢。我國(guó)已有部分城市設(shè)立了公益救助熱線,是方便、經(jīng)濟(jì)及時(shí)且保密的有效方式。

        綜上所述,全病程的治療方案,能提高臨床治愈率,最大限度減少病殘率和自殺率,減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)??偟膩碚f,預(yù)防抑郁復(fù)發(fā),藥物很重要,心理治療、物理治療和健康的生活方式也是治療和預(yù)防的復(fù)發(fā)的有效方式。最重要的是患者嚴(yán)格堅(jiān)持全病程治療,為此患者需要良好的家庭支持,也需要安全舒適的環(huán)境,增進(jìn)對(duì)治療的樂觀態(tài)度,家屬和朋友要協(xié)助患者堅(jiān)持治療,提高治療的依從性。

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