王祥軍

新沂市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇新沂 221400

胃腸穿孔是臨床高發(fā)消化外科急腹癥之一，其發(fā)生發(fā)展與胃潰瘍、十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病存在直接關(guān)聯(lián)，具有起病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。胃腸穿孔初期一般表現(xiàn)為突發(fā)上腹疼痛，短時(shí)間內(nèi)疼痛便可擴(kuò)散至全腹，一旦未能得到及時(shí)采取有效的治療干預(yù)，可危及患者生命[2]。而伴隨近幾年我國居民生活質(zhì)量的不斷提高，以及人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的逐步轉(zhuǎn)變，胃腸穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，并對當(dāng)前急診外科快速診斷、急救能力提出了更高的要求[3]。手術(shù)修補(bǔ)穿孔是現(xiàn)階段臨床常用胃腸穿孔治療措施，既往臨床多實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)修補(bǔ)，但這一術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于其預(yù)后康復(fù)[4]。腹腔鏡技術(shù)則為現(xiàn)階段臨床廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)診療技術(shù)，其可通過較小創(chuàng)口，置入腹腔鏡，并于鏡下完成各項(xiàng)精細(xì)操作，可有助于減輕對患者機(jī)體造成的損傷，繼而減輕手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5]。本次研究選擇2020 年1 月—2022 年6 月新沂市中醫(yī)醫(yī)院接收的70 例胃腸穿孔患者為研究對象，分析予以腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理會審批。選擇本院接收的70 例胃腸穿孔患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各35 例。對照組中男18 例，女17 例；年齡25～71 歲，平均（43.55±6.25）歲；穿孔直徑3～10 mm，平均（6.33±1.21）mm；穿孔部位為胃部、十二指腸分別21 例、14 例。觀察組中男19 例，女16 例；年齡25～72 歲，平均（43.49±6.31）歲；穿孔直徑3～11 mm，平均（6.31±1.19）mm；穿孔部位為胃部、十二指腸分別20例、15 例。兩組常規(guī)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在腹部X 線、超聲等檢查下確診為胃腸穿孔；②穿孔發(fā)生時(shí)間＜8 h；③穿孔誘因?yàn)槲笣兓蚴改c潰瘍；④參與病例與家屬知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性；②合并凝血障礙；③合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；④既往有精神疾病史；⑤合并免疫系統(tǒng)疾??；⑥合并惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組患者入院后均在12 h 內(nèi)行手術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等干預(yù)，常規(guī)留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓管。

對照組行開腹胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)：實(shí)施氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，定位切口（上腹部正中），將切口長度控制在6～8 cm 之間，將皮膚與組織逐層切開，進(jìn)入腹腔，探查穿孔部位、大小，使用可吸收手術(shù)縫線修補(bǔ)穿孔，沿著胃、十二指腸長軸縫合，而后使用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位并進(jìn)行妥善固定。此后于網(wǎng)膜表面噴灑生物蛋白膠，進(jìn)一步加固，并對腹腔進(jìn)行甲硝唑、生理鹽水沖洗，完全吸凈腹腔積液后，分別在盆腔及Winslow 孔留置引流管，將手術(shù)切口縫合，術(shù)畢。

觀察組腹腔鏡胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)：麻醉方式同對照組，三孔法操作，建立氣腹，置入腹腔鏡、1.0 cm Trocar，為觀察孔，觀察病變部位情況，判斷穿孔部位、大小、范圍等，于右肋骨下緣鎖骨中線穿刺，創(chuàng)建操作孔，置入0.5 cm Trocar；并于左肋骨下緣鎖骨中線穿刺創(chuàng)建另一操作孔，仍置入0.5 cm Trocar，將術(shù)野胃內(nèi)容物、積液完全吸凈，結(jié)合穿孔直徑、水腫狀態(tài)合理選擇可吸收縫合線，并沿著胃、十二指腸長軸縫合（縫合方法為“8”字法），而后覆蓋、固定帶蒂大網(wǎng)膜，后續(xù)操作同對照組，常規(guī)噴灑生物蛋白膠，沖洗腹腔，留置引流管，術(shù)畢。

術(shù)后兩組均持續(xù)胃腸減壓，直至恢復(fù)肛門排氣；術(shù)后2～3 d 拔出引流管，常規(guī)抑酸、抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)及胃腸動力恢復(fù)時(shí)間。記錄術(shù)中出血量，手術(shù)、排氣、恢復(fù)腸鳴音、解除胃腸減壓、住院用時(shí)。

對比兩組胃腸激素。術(shù)前、術(shù)后1 周，分別采集5 mL 外周靜脈血，離心（速度：3 000 r/min；時(shí)間：5 min；半徑：15 cm），取血清，測定胃泌素（gastrin，GAS）、胃動素（motilin，MTL）。

對比兩組炎癥因子。血清獲取方式同上，測定白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6），酶聯(lián)免疫吸附測定法、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），速率散射免疫比濁法測定、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10），酶聯(lián)免疫吸附測定法。

對比兩組腸黏膜屏障指標(biāo)。血清獲取方式同上，測定內(nèi)毒素（endotoxin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、D-乳酸（D-lactic acid，D-Lac）。

對比兩組術(shù)后并發(fā)癥。包括切口感染、腹腔膿腫、出血、幽門梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、胃腸動力恢復(fù)時(shí)間對比

觀察組術(shù)中出血量少于對照組；手術(shù)時(shí)間長于對照組；術(shù)后排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、胃腸減壓解除時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、胃腸動力恢復(fù)時(shí)間對比(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、胃腸動力恢復(fù)時(shí)間對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）33.26±9.25 12.42±4.13 12.171＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）65.34±10.12 80.11±9.23 6.380＜0.001術(shù)后排氣時(shí)間（h）46.55±7.12 34.26±7.25 7.155＜0.001術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）31.25±7.24 12.45±3.11 14.115＜0.001術(shù)后胃腸減壓解除時(shí)間（d）4.12±1.02 2.45±0.68 8.059＜0.001住院時(shí)間（d）12.23±1.55 9.12±1.57 8.340＜0.001

2.2 兩組患者胃腸激素水平對比

兩組術(shù)前GAS、MTL 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組GAS、MTL 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸激素水平對比[(±s)，ng/L]

表2 兩組患者胃腸激素水平對比[(±s)，ng/L]

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值GAS術(shù)前19.71±2.42 19.66±2.35 0.088 0.930術(shù)后18.13±2.34 16.55±2.12 2.960 0.004 MTL術(shù)前296.12±31.46 295.62±30.27 0.068 0.946術(shù)后281.13±30.15 246.34±26.82 5.101＜0.001

2.3 兩組患者炎癥因子水平對比

兩組術(shù)前CRP、IL-6、IL-10 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組炎癥因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對比(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值CRP（mg/L）術(shù)前9.22±1.35 9.30±1.42 0.242 0.810術(shù)后42.16±3.55 17.56±3.24 30.280＜0.001 IL-6（μg/L）術(shù)前52.46±3.57 52.51±3.46 0.059 0.953術(shù)后76.25±6.13 56.25±6.33 13.428＜0.001 IL-10（μg/L）術(shù)前34.58±3.77 34.26±3.79 0.354 0.724術(shù)后114.26±17.25 62.59±15.94 13.015＜0.001

2.4 兩組患者腸黏膜屏障指標(biāo)對比

兩組術(shù)前ET、NO、D-Lac 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腸黏膜屏障指標(biāo)對比(±s)

表4 兩組患者腸黏膜屏障指標(biāo)對比(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值ET（EU/mL）術(shù)前0.22±0.04 0.23±0.05 0.924 0.359術(shù)后0.33±0.05 0.25±0.02 8.789＜0.001 NO（μmol/mL）術(shù)前62.35±7.11 62.51±7.23 0.093 0.926術(shù)后75.62±8.45 66.59±8.27 4.518＜0.001 D-Lac（μg/mL）術(shù)前9.02±1.13 8.99±1.15 0.110 0.913術(shù)后11.33±1.26 9.15±1.30 7.124＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率（2.86% vs 5.71%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

胃腸穿孔為臨床高發(fā)急腹癥之一，多為消化道潰瘍所致[6]。胃腸穿孔發(fā)生后，可導(dǎo)致胃腸道內(nèi)的消化液（胃酸、膽汁、胰液等）、胃內(nèi)容物等進(jìn)入腹腔，進(jìn)而造成化學(xué)性腹膜炎，一旦未能及時(shí)采取有效的治療干預(yù)，甚至?xí)斐筛骨荒撃[，引發(fā)毒血癥或菌血癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7-8]。因而一旦胃腸穿孔發(fā)生及早診斷并實(shí)施科學(xué)有效的治療十分關(guān)鍵。既往臨床針對胃腸穿孔的治療以開腹手術(shù)治療為主，這一術(shù)式可通過開腹定位穿孔部位，進(jìn)而以可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)，幫助患者修復(fù)穿孔，改善病癥[9]。但開腹手術(shù)也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，臨床應(yīng)用有一定局限存在[10]。而在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展下，腹腔鏡技術(shù)逐步在各類外科手術(shù)中獲得了廣泛應(yīng)用；腹腔鏡手術(shù)可轉(zhuǎn)變既往開腹手術(shù)創(chuàng)傷大的弊端，無須制作較大的腹壁切口，只需做小創(chuàng)口置入腹腔鏡，建立操作通道便可完成穿孔修補(bǔ)操作，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)輕等特點(diǎn)，是目前臨床領(lǐng)先的外科治療術(shù)式[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量為（12.42±4.13）mL，少于對照組的（33.26±9.25）mL，手術(shù)時(shí)間為（80.11±9.23）min，長于對照組的（65.34±10.12）min，術(shù)后排氣、腸鳴音恢復(fù)、胃腸減壓解除及住院時(shí)間為（34.26±7.25）h、（12.45±3.11）h、（2.45±0.68）d、（9.12±1.57）d，均短于對照組的（46.55±7.12）h、（31.25±7.24）h、（4.12±1.02）d、（12.23±1.55）d（P＜0.05），提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，但觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，這可能與腹腔鏡操作精細(xì)化較高、操作較復(fù)雜有關(guān)[13]。楊善智等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡治療下，觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為（12.40±5.11）mL、（9.62±1.87）d，低于對照組（開腹手術(shù)）的（37.65±9.43）mL、（13.25±1.69）d（P＜0.05），和本研究結(jié)果具有一致性。此外，本次中觀察組胃腸激素（GAS、MTL）、炎癥因子（CRP、IL-6、IL-10）、腸黏膜屏障指標(biāo)（ET、NO、D-Lac）水平較對照組均有顯著改善（P＜0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率（2.86% vs 5.71%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，腹腔鏡與開腹手術(shù)均具有較高的安全性，但腹腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體造成的應(yīng)激損傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[15]。分析可見，腹腔鏡胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)可采用三孔法，僅需在體表做長約1 cm 的3個小切口，將操作器械、腹腔鏡置入，便可完成手術(shù)操作，不僅可有效減輕創(chuàng)傷，還可避免腹腔臟器暴露，維持腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，減輕對胃腸功能的影響[16-17]。且腹腔鏡下修補(bǔ)也可更為清晰地觀察穿孔情況，徹底清除胃腸內(nèi)容物，清除潛在感染病灶，降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[18]。

綜上所述，予以胃腸穿孔患者腹腔鏡治療效果顯著，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)更快，預(yù)后良好，且安全性高。