蔡蔚，范文俊，付帥洲，趙進(jìn)喜

麻城市人民醫(yī)院骨外科，湖北麻城 438300

踝骨關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生于踝關(guān)節(jié)且在臨床中較為常見的退行性病變，通常以韌帶損傷、踝關(guān)節(jié)骨折最多發(fā)；當(dāng)發(fā)生踝骨關(guān)節(jié)炎后，患者通常會(huì)有多種臨床表現(xiàn)發(fā)生，而最常見的有活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹等，嚴(yán)重者可引發(fā)殘疾[1]。當(dāng)前，臨床多采用保守方案來對(duì)踝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，但是如果效果不佳，則需要實(shí)施手術(shù)治療；而在手術(shù)治療方式上，主要有踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、踝上截骨術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但究竟何種術(shù)式效能最理想，臨床中仍存在不小的爭(zhēng)議[2]。針對(duì)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)而言，其為對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療的首選術(shù)式，可以促進(jìn)患者疼痛感的減輕，對(duì)畸形進(jìn)行有效矯正，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的提高[3]。但有研究指出，采用踝上截骨術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，也能夠獲得良好效果[4]。對(duì)此，本文選取2020 年12 月—2021 年12 月麻城市人民醫(yī)院骨科收治的90 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，分別采用踝上截骨術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)來展開治療，對(duì)比其最終效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科收治的90 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組45例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究所選病例已得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線片檢查明確踝關(guān)節(jié)存在退行性病變；存在手術(shù)適應(yīng)證；病程均≥6 個(gè)月；對(duì)本研究知情，且已簽同意書；年齡均＞18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)存在間隙，或者是軟組織存在感染情況者；正處在妊娠或者哺乳期的女性；合并有凝血、免疫系統(tǒng)異常者；臟器功能存在障礙（如心、腦、腎等）者；伴精神疾病者；難以配合手術(shù)者。

1.3 方法

A 組實(shí)施踝上開放楔形截骨術(shù)。即實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，輔助患者行標(biāo)準(zhǔn)的仰臥位（躺于手術(shù)臺(tái)上），對(duì)鋪巾等進(jìn)行常規(guī)消毒，于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)位置處，作長(zhǎng)度為8 cm 切口，在此過程中，需要防止對(duì)大隱靜脈、神經(jīng)造成損傷；把小腿深筋膜予以切開，將脛骨下段、踝穴均暴露出來，并對(duì)內(nèi)側(cè)距骨軟骨所存在的剝脫情況進(jìn)行詳細(xì)探查，如果關(guān)節(jié)腔當(dāng)中存在炎性組織滑膜，那么需要及時(shí)進(jìn)行清理，并依據(jù)術(shù)前所明確的脛骨截骨平面與角度，實(shí)施微骨折技術(shù)，于踝上約5 cm 位置處，實(shí)施截骨操作，且將其撐開；于C 形臂機(jī)的監(jiān)視下，對(duì)力線進(jìn)行調(diào)整，并且在透視下證實(shí)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角、踝穴位置以及角度均已恢復(fù)正常后，便可用克氏針實(shí)施固定，并用1 枚脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鈦板把截骨斷端予以固定，另用自體骨或者是同種異體骨條，置入到截骨斷端；當(dāng)此操作完成后，便可用生理鹽水進(jìn)行沖洗，后將切口逐層關(guān)閉。

術(shù)后處理：用彈力繃帶對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎3 d，同時(shí)用踝關(guān)節(jié)石膏加以固定，并把患肢適當(dāng)抬高；術(shù)后栓修改至B 超檢查，如果沒有發(fā)現(xiàn)血栓，則可叮囑患者拄雙拐下地，患肢不能著地，且應(yīng)保持沒有負(fù)重狀態(tài)，持續(xù)4～6 周；之后便可將石膏拆除，改為佩戴踝關(guān)節(jié)支具，且遵醫(yī)囑實(shí)施踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

B 組實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。即在外踝中心上方約5 cm 位置處作切口，沿腓骨向下延伸10 cm，另外，沿著外側(cè)一直延伸到患者的第4 跖骨底。將切口的深度控制好，至達(dá)骨面，對(duì)骨膜實(shí)施剝離，將手術(shù)野充分暴露出來，后于脛腓聯(lián)合上方約2 cm 位置處，將腓骨斜形截?cái)啵源藢Ⅴ钻P(guān)節(jié)直觀顯示出來。將關(guān)節(jié)軟骨面、滑膜以及纖維瘢痕組織清除干凈，并對(duì)殘留松質(zhì)骨面實(shí)施切除，保證足處于0°～5°外旋、0°背屈及5°～10°外旋狀態(tài)；借助薄型撐開器，撐開踝關(guān)節(jié)，且將脛骨及距骨進(jìn)行對(duì)合，在C 形臂機(jī)透視輔助下，對(duì)脛距關(guān)節(jié)的實(shí)際對(duì)合情況進(jìn)行細(xì)致觀察，經(jīng)皮分別從患者脛骨遠(yuǎn)端的前、后側(cè)，將導(dǎo)針植入，使其直達(dá)距骨體的后、前側(cè)；當(dāng)此操作完成后，便可沿導(dǎo)針，將中空加壓螺釘植入，以此對(duì)脛距關(guān)節(jié)面實(shí)施加壓固定操作，且把加壓鋼板置入脛骨距骨外側(cè)面；用螺釘實(shí)施固定后，在C 形臂機(jī)下，對(duì)患肢力線情況進(jìn)行觀察，如果理想，便可將引路管置入，并實(shí)施縫合操作。術(shù)后處理同A 組。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)融合時(shí)間、住院時(shí)間。

②對(duì)比兩組疼痛評(píng)分。用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）實(shí)施評(píng)定。0 分表示沒有疼痛，10 分代表劇痛，得分越高，代表疼痛感越重[5]。

③對(duì)比兩組Kofoed 評(píng)分。采用踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Kofoed Score of Ankle, Kofoed）[6]進(jìn)行評(píng)分。此量表涉及內(nèi)容有活動(dòng)度、功能與疼痛，對(duì)應(yīng)分值為0～20分、0～30 分、0～50 分，滿分0～100 分，分值越高，提示患者的踝關(guān)節(jié)功能越好[7]。

④對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括感染、神經(jīng)損傷、踝周腫痛及力線異常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

與A 組相比，B 組出血量更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)融合時(shí)間與住院時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別A 組（n=45）B 組（n=45）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）86.61±9.04 69.37±5.93 10.697＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）140.84±14.25 126.31±12.66 5.113＜0.001術(shù)后關(guān)節(jié)融合時(shí)間（周）13.36±1.57 10.24±1.63 9.248＜0.001住院時(shí)間（d）7.04±0.82 5.11±0.67 12.227＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組評(píng)分與術(shù)前比較，均明顯下降，且B 組評(píng)分較A 組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別A 組（n=45）B 組（n=45）t 值P 值術(shù)前6.07±0.62 6.11±0.64 0.301 0.764術(shù)后6 個(gè)月（2.22±0.26）*（1.01±0.14）*27.487＜0.001

2.3 兩組患者Kofoed 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組Kofoed 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組評(píng)分較術(shù)前均升高，且B 組評(píng)分高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Kofoed 評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

表4 兩組患者手術(shù)前后Kofoed 評(píng)分對(duì)比[(±s)，分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別A 組（n=45）B 組（n=45）t 值P 值術(shù)前39.96±4.22 40.07±4.25 0.123 0.902術(shù)后6 個(gè)月（63.12±6.79）*（68.74±7.20）*3.809＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

B 組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

當(dāng)前，隨著臨床對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎研究的日漸深入，其手術(shù)治療手段日漸豐富，除了有踝關(guān)節(jié)融合術(shù)之外，還有踝上截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等；其中，踝上截骨術(shù)是一種較常用的手術(shù)方式，其在選擇截骨處時(shí)，主要選在距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)約4 cm 的干骺端，此處實(shí)為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨之間交界處，因而有助于骨折愈合，且還便于畸形糾正[8-9]。需指出的是，如果有著太高的截骨平面，那么便可能會(huì)造成愈合的延遲，甚至出現(xiàn)不愈合的情況；如果有著太低的截骨平面，可能會(huì)影響到關(guān)節(jié)面，引發(fā)踝關(guān)節(jié)變形等[10]。因此，選擇合適的截骨平面尤為重要。本文選擇距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)約4 cm 的干骺端處，可以較好避免上述情況的發(fā)生。

針對(duì)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)而言，是一種治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)的成熟術(shù)式，療效理想，同時(shí)還是許多晚期踝關(guān)節(jié)炎患者治療的首選術(shù)式[11-12]。有研究指出，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有著更清晰的手術(shù)視野，更輕的損傷，而且清理更為徹底[13]。需強(qiáng)調(diào)的是，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在入路方式上，較常用的有前側(cè)、后側(cè)及外側(cè)、內(nèi)側(cè)等，還可依據(jù)病情情況、軟組織特點(diǎn)，對(duì)后外側(cè)入路進(jìn)行選擇。本文選擇前、后側(cè)入路方式，對(duì)于此方式而言，其能夠減少大面積骨膜剝離情況的發(fā)生，而且還能減少皮瓣壞死，對(duì)距骨血運(yùn)進(jìn)行有效保護(hù)，減輕患者的術(shù)后疼痛，對(duì)患者早期功能恢復(fù)有利。

相關(guān)研究指出，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，術(shù)中出血量為[（68.34±5.74）mL]，明顯低于踝上截骨術(shù)[（89.64±7.29）mL][14]；另外還能顯著其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，如住院時(shí)間等。另有報(bào)道強(qiáng)調(diào)，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與踝上截骨相比，在降低患者的VAS、Kofoed 評(píng)分上[（1.15±0.19）分 vs （2.38±0.29）分，（62.65±7.18）分 vs（67.20±7.69）分][15]，另外，還能使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（5.69% vs 17.32%）。從本文結(jié)果可知，在圍術(shù)期指標(biāo)上，與A組相比較，B 組術(shù)中出血量更少，而且無論是手術(shù)時(shí)間，還是在術(shù)后關(guān)節(jié)融合時(shí)間、住院時(shí)間上均更短（P＜0.05）。此結(jié)果一致于上述報(bào)道。提示踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與踝上截骨術(shù)相比，術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)速度更快。另從本文發(fā)現(xiàn)，相比于A 組，B 組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，有著更低的VAS 評(píng)分，及更高的Kofoed 評(píng)分。表明踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠更好地減輕患者的術(shù)后疼痛，且在踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上，效能更突出。還從本文得知，B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%較A 組的20.00%更低（P＜0.05）。此結(jié)果與上述報(bào)道的結(jié)論相同。提示踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后不易引發(fā)并發(fā)癥，能減輕患者痛苦，提高手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)的安全性。

綜上所述，將踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)用創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，與踝上截骨術(shù)相比較，術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)速度更快，疼痛感較輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)更有利。