呂紅霞，崔思玲

1.濟(jì)南市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 271100；2.濟(jì)南市第八人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，山東濟(jì)南 271100

膿毒癥是一種危及生命的全身炎癥反應(yīng)，其感染可能導(dǎo)致器官損傷、休克或死亡[1]。在美國(guó)，膿毒癥是第10 大死亡原因，占所有ICU 入院患者[2]的10%。終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD），定義為一個(gè)人的腎功能不可逆下降，在沒有透析或移植的情況下嚴(yán)重到致命，是腎病常見的結(jié)局。膿毒癥是一種危及生命的全身炎癥反應(yīng)，其感染可能導(dǎo)致器官損傷、休克或死亡[3]。研究表明：對(duì)膿毒性休克住院成人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中7.7%的患者正在接受慢性透析治療[4]。膿毒癥和細(xì)菌感染在ESRD 患者非常常見，膿毒癥是ESRD 患者死亡的第二大原因[5]。Abou Dagher G 等[6]在一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ESRD 合并膿毒性休克時(shí)，患者的住院病死率高達(dá)40%。Lowe KM 等[7]研究認(rèn)為血液透析合并膿毒性休克中患者病死率明顯高于非ESRD 患者合并膿毒血癥的病死率。因此，研究慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析，針對(duì)性地干預(yù)，預(yù)防慢性腎衰患者膿毒癥的發(fā)生，具有重要意義。本文通過選取2020 年1 月—2023 年1 月在濟(jì)南市第八人民醫(yī)院確診慢性腎衰患者230 例為研究對(duì)象，旨在觀察慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行分析，為慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的防治提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院確診慢性腎衰患者230 例為研究對(duì)象。根據(jù)是否合并膿毒血癥，分為兩組：A 組30 例為合并膿毒血癥組，B 組200 例為未合并膿毒血癥組。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。并已獲得患者的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰的診斷符合腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②膿毒癥的診斷符合診療指南[9]；③年齡＞18 歲、性別不限，均行透析治療；④隨訪資料齊全的患者；⑤近期未服用抗生素、激素等影響膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料不全者；②合并其他嚴(yán)重的疾病影響膿毒血癥的發(fā)生；③合并腎腫瘤等腎臟疾病者；④近期口服影響免疫功能的藥物者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥合并精神疾病者。

1.3 方法

收集人口學(xué)資料及生活習(xí)慣：年齡、性別、民族、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）等；體格檢查及生命體征：血壓、心率、體溫、體重、身高等；既往史及合并癥：高血壓、糖尿病、血脂異常、心血管疾病，骨質(zhì)疏松癥；實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白等；血生化：總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（l-aspartic acid aminotransferase, AST）、堿性磷酸酶、總蛋白、肌酐、尿酸、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、磷等；尿常規(guī)：尿蛋白、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞等數(shù)據(jù)，對(duì)發(fā)生膿毒血癥患者的單因素及l(fā)ogistic 回歸分析影響膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 觀察指標(biāo)

慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的單因素方差分析及l(fā)ogistic 回歸分析，確定影響膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料均方差齊且正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素方差分析，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的單因素分析

兩組患者在年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的一般資料單因素分析

表2 慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的疾病資料單因素分析

2.2 慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的多因素分析

年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓是慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.561、3.656、3.839、5.831、2.416，P=0.001、0.005、0.008、0.018、0.004），見表3。

表3 慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的多因素分析

3 討論

慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析目前研究較少，研究慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素，利于對(duì)影響因素針對(duì)性治療，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。老年人口數(shù)量的大幅增長(zhǎng)和持續(xù)增長(zhǎng)是一個(gè)全球性的現(xiàn)象。據(jù)估計(jì)，到2030 年，老年人口將占總?cè)丝诘?1%～35%[10]。因人口老齡化的發(fā)展，ESRD 的數(shù)量一直在穩(wěn)步增加[11]。在重癥監(jiān)護(hù)病房收治慢性腎衰合并膿毒癥患者中病死率明顯增高，使用血管升壓藥、機(jī)械通氣的概率也明顯增高[12]。研究顯示，血液透析中膿毒癥導(dǎo)致的病死率比血液透析中未發(fā)生膿毒癥的病死率高出50 倍[13]。尿毒癥、年齡和糖尿病及免疫功能低下狀態(tài)，以及在血液透析患者中的頻繁使用血管內(nèi)導(dǎo)管，都與感染率的增加有關(guān)。并且由于腎功能受損，患者存在炎癥因子積累的風(fēng)險(xiǎn)，這可能進(jìn)一步膿毒癥的發(fā)生。本研究對(duì)發(fā)生膿毒血癥患者的單因素及l(fā)ogistic 分析分析影響膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓等因素是慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.561、3.656、3.839、5.831、2.416，P=0.001、0.005、0.008、0.018、0.004）。張勇輝等[14]研究認(rèn)為：年齡、糖尿病、血脂異常、高血壓等為慢性腎衰患者并發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.214、2.221、3.336、2.948，P=0.000、0.016、0.002、0.010），與本研究結(jié)論相似。年齡是影響慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大發(fā)生膿毒癥的概率越大。年齡大的患者合并疾病較多，整體器官功能下降，抵抗力下降，這均是發(fā)生細(xì)菌感染及膿毒癥的原因[15]?；颊叱四I臟疾病的原發(fā)疾病外，合并疾病越多，發(fā)生膿毒癥的概率越大，機(jī)體的整體功能越差，服用藥物種類也多，這均影響細(xì)菌感染及膿毒癥的發(fā)生[16]。糖尿病患者的血糖較高，為細(xì)菌感染提供了良好的培養(yǎng)基，加上糖尿病患者并發(fā)癥較多，也會(huì)引起感染的加重，糖尿病患者由于微血管系統(tǒng)上皮基底板受損而導(dǎo)致的腎功能異常和微血管病變的融合能力降低可能與細(xì)菌侵入有關(guān)，這均是導(dǎo)致膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。炎癥因子加重膿毒血癥的發(fā)生危險(xiǎn)。相關(guān)研究認(rèn)為，糖尿病引起腎衰的患者發(fā)生感染的概率明顯高于及其病因引起的腎衰患者[17]。血脂異常無論是血脂高還是血脂低均影響膿毒癥的發(fā)生。高血壓的患者也是者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)Sarnak MJ[18]和Lowe KM[7]的研究顯示：年齡、糖尿病、高血壓與ESRD 發(fā)生膿毒癥及增加病死率密切相關(guān)。因此，對(duì)慢性腎衰的患者，特別是高齡患者，應(yīng)該注意基礎(chǔ)疾病的治療[19]。對(duì)診斷為慢性腎臟病的患者，要采取各種措施延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭發(fā)生，防止進(jìn)展至終末期腎病。其基本對(duì)策是：①對(duì)病因治療，針對(duì)不同病因引起的腎功能衰竭，行不同的治療方法，做到長(zhǎng)期合理堅(jiān)持。②對(duì)損傷腎功及引起腎功能減退的藥物、食物等，避免服用。對(duì)引起腎功能急劇惡化的其他危險(xiǎn)因素，堅(jiān)決杜絕。③通過藥物、保健等各種方法阻斷對(duì)腎單位的進(jìn)一步損害，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”。具體防治措施主要有[20]：血壓CKD1～4期（GFR≥15 mL/min）控制在＜130/80 mmHg，CKD 5期（GFR＜15 mL/min）控制在＜140/90 mmHg。血糖（糖尿病患者）控制在空腹5.0～7.2 mmol/L，睡前6.1～8.3 mmol/L，HbA1c（糖尿病患者）＜7%。血脂控制：在透析前高血脂患者應(yīng)積極治療，但對(duì)透析患者，控制標(biāo)準(zhǔn)放寬，膽固醇保持在6.5～7.8 mmol/L（250～300 mg/dl），三酰甘油保持在1.7～2.3 mmol/L（150～200 mg/dl）。另外，2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)的危險(xiǎn)因素及不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。防治糖尿病的發(fā)生主要是針對(duì)生活方式的干預(yù)如體重管理、飲食管理、休息與運(yùn)動(dòng)的管理，采取積極有效的管理策略對(duì)糖尿病的患者的治療及并發(fā)癥的預(yù)防均有積極作用。通過對(duì)糖尿病、血脂異常、高血壓等基本知識(shí)的健康宣傳教育，以便有利于基本知識(shí)的掌握，積極態(tài)度的形成，患者自覺改變不良生活行為，自覺戒煙、限酒，合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、按時(shí)按量服藥、自我病情監(jiān)測(cè)等，從而改善了患者的血糖、血壓、血脂指標(biāo)。提高了患者對(duì)于各項(xiàng)生活行為的依從性，降低慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)性。

綜上所述，年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓等因素是慢性腎衰患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在慢性腎衰的患者，特別是高齡患者，應(yīng)該注意對(duì)這些因素的積極治療及管理，避免腎衰發(fā)生膿毒血癥，延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。