梁紹雄，韋家寧，付杰，羅富，江庭彪

廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科，廣西玉林 537000

脛骨Pilon 骨折是指發(fā)生于脛骨中下1/3 的骨折，多由交通事故、高空墜落、意外跌倒等外力及剪切力作用于脛骨遠端關(guān)節(jié)面引起。除骨折斷裂外，同時累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面粉碎分離甚至翻轉(zhuǎn)[1]。脛骨Pilon 骨折手術(shù)治療常用的固定方法有很多，如骨片釘、克氏針等[2]。然而，對于嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折，以上固定方式還需借助外固定，但會導致患者不能進行早期功能鍛煉，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復，而傳統(tǒng)的脛骨遠端解剖鋼板，能置入螺釘數(shù)少，難達到較強內(nèi)固定[3-4]。為尋找嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折治療的有效方法，本研究選取2020 年1 月—2022 年5 月在玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院住院治療的82 例嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折患者為研究對象，探討腓骨遠端解剖鋼板在嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院診斷治療的82 例嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，每組41 例。研究組中男29 例，女12例；平均年齡（38.46±6.57）歲；患病側(cè)：左側(cè)25 例、右側(cè)16 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型32 例、Ⅲ型9例；骨折類型：閉合性26 例、開放性15 例；骨折原因：墜落11 例、跌倒9 例、重物砸4 例、交通事故17例。對照組中男31 例，女10 例；平均年齡（37.95±6.92）歲；患病側(cè)：左側(cè)28 例、右側(cè)13 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型35 例、Ⅲ型6 例；骨折類型：閉合性28 例、開放性13 例；骨折原因：墜落9 例、跌倒7例、重物砸6 例、交通事故19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)X 線檢查確診為Pilon 骨折，骨折類型為Ruedi-Allgower Ⅱ型、Ⅲ型；②骨折前功能良好，無活動受限；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書；④臨床資料完整。

排除標準：①患有免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能紊亂者；②心臟、大腦、肝臟等重要器官嚴重受損者；③伴有關(guān)節(jié)炎、畸形性骨炎、骨腫瘤等嚴重關(guān)節(jié)炎疾病者；④無法耐受手術(shù)者；⑤中途失訪者。

1.3 方法

患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查，如X 線光片、CT+三維重建對骨折分型進行分析等，完善后即制訂手術(shù)方案。取患者平臥位行硬膜外麻醉，用止血帶止血，對開放性骨折徹底清創(chuàng)，常規(guī)切口，開放性骨折依原創(chuàng)口延長；閉合性于脛骨遠端前正中處作縱切口；切口長度10～16 cm，在脛側(cè)切口進行全層剖開之后，將骨膜分離，露出脛骨遠端的關(guān)節(jié)面，并將斷端的軟組織清理干凈，把距骨作為參照，以較大的骨折塊為支點，把碎裂、分離的關(guān)節(jié)面回復到原來的部位，并使用克氏針進行固定，然后用患者自體髂骨植骨修剪成接近骨缺損形狀嵌入關(guān)節(jié)面上的缺損處并填實。對照組采用合適的脛骨遠端解剖鋼板單獨固定骨折端，在透視機下確定骨折對線良好后，可添加克氏針或螺釘進行輔助固定，完成后，沖洗切口，進行縫合，手術(shù)結(jié)束。研究組采用腓骨遠端解剖鋼板，將其置于內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)及前側(cè)進行單獨輔助固定，或進行多位置立體加固、支撐固定，形成雙側(cè)或多側(cè)立體內(nèi)固定，在透視機下確認骨折對線符合期望后，將鋼板的遠端和近端分別置入螺釘，以達到固定的目的，完成后，沖洗切口并進行縫合，手術(shù)結(jié)束。

所有患者在術(shù)后接受2～3 d 的脫水藥物和抗生素等治療，均抬高患肢，預防切口感染；術(shù)后24 h 進行抬腿、屈膝等鍛煉，預防膝關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后1 周鼓勵患者使用拐杖下地進行關(guān)節(jié)運動，7 周后進行局部負重訓練。

1.4 觀察指標

記錄兩組首次下床時間、術(shù)后住院時間以及骨折愈合時間、踝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥情況。首次下床時間定義：術(shù)后第1 天至能下床行關(guān)節(jié)訓練的時間。術(shù)后住院時間定義：術(shù)后第1 天至出院當天（手術(shù)日不計入）。骨折愈合時間定義：患者術(shù)后至X 線片顯示骨折線模糊且有明顯連續(xù)性骨痂通過骨折線。踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后第6 個月門診復查時，采用踝關(guān)節(jié)功能評分表測評患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復狀況，即優(yōu)（＞92 分）：踝關(guān)節(jié)沒有腫痛、走路姿態(tài)恢復正常、可以自由活動；良（87～92分）：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛、走路姿態(tài)正常，可活動程度達正常的75%；可（66～86 分）：踝關(guān)節(jié)活動時有疼痛感，走路姿態(tài)基本正常，可活動程度僅為正常的50%；差（＜66 分）：走路或處于停息狀態(tài)時踝關(guān)節(jié)均有疼痛感、浮腫，活動度為正常的50%、行走不平衡；總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥：記錄兩組患者手術(shù)后感染、軟組織壞死、內(nèi)固定物松動、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次下床時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間比較

研究組患者首次下床和骨折愈合時間均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者首次下床時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間的比較(±s)

表1 兩組患者首次下床時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間的比較(±s)

組別研究組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值首次下床時間（d）4.56±1.03 5.37±1.26 3.187 0.002術(shù)后住院時間（d）7.28±1.82 9.87±2.35 5.579＜0.001骨折愈合時間（周）15.73±2.68 18.94±3.15 4.970＜0.001

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

研究組患者踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率（92.68%）高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率4.88%低于對照組19.51%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

脛骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎常常伴隨著脛骨Pilon 骨折發(fā)生，會牽連至脛距關(guān)節(jié)面和脛骨遠端[4-5]，特別是Ⅲ型嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折、Rüedi-AllgowerⅡ，軟組織損傷、干骺端粉碎塌陷、關(guān)節(jié)面粉碎斷裂分離甚至倒置嚴重。因此，在嚴重粉碎性脛骨Pilon骨折治療中，關(guān)節(jié)面重建質(zhì)量是預后的關(guān)鍵[6-7]。

目前臨床上治療脛骨Pilon 骨折的常用手術(shù)方法主要是有限內(nèi)固定結(jié)合外支架和切開復位解剖鋼板內(nèi)固定。有限內(nèi)固定（如克氏針、空心螺釘）結(jié)合外固定支架可減少軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，并獲得骨折的復位固定[8-9]。但考慮到脛骨Pilon 骨折的暴露是有限的，因此有限內(nèi)固定不能保證骨折關(guān)節(jié)面平整，即使結(jié)合外支架固定，也會影響關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉，不利于關(guān)節(jié)面重建。相關(guān)研究表明骨折復位后使用鋼板內(nèi)部固定效果較好，其優(yōu)勢在于鋼板緊貼骨面，能更好的調(diào)整恢復關(guān)節(jié)面，牢固且不需跨越關(guān)節(jié)固定，關(guān)節(jié)活動不受限，有利于早期功能鍛煉[10-11]。本研究對41 例嚴重粉碎性脛骨Pilon骨折患者加用腓骨遠端解剖鋼板多側(cè)立體內(nèi)固定實驗，并以脛骨遠端解剖鋼板聯(lián)合克氏針或螺釘輔助固定的患者為對照。兩組對比結(jié)果表明，研究組患者首次下床時間和骨折愈合時間較早、術(shù)后住院時間較短，踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率較高（P＜0.05），表明加用腓骨遠端解剖鋼板多側(cè)立體內(nèi)固定相對治療效果較好。傳統(tǒng)的脛骨遠端解剖鋼板比較長，難以達到理想的對位與對線效果，手術(shù)難度大，且單側(cè)鋼板固定影響對側(cè)穩(wěn)定性[12]。而腓骨遠端解剖鋼板塑形容易，堅強內(nèi)固定后，避免輔助外固定，并易置于關(guān)節(jié)面各形成雙側(cè)或多側(cè)立體固定，鋼板緊密貼合脛骨遠端干骺區(qū)；鋼板、螺絲釘小，且給小腿遠端增加的容量不多，對傷口閉合影響較小[13]。在滿意復位、有效固定減少軟組織進一步損害之間取得的平衡，保證骨折周圍軟組織及骨膜血供，使軟組織修復得以有效恢復，從而促進骨折愈合，再結(jié)合踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率[14]。

在本研究中研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較低，僅為4.88%，與張建洛等[15]報道的并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%相似，且其報道中無內(nèi)固定松動失效、斷裂等情況出現(xiàn)，說明加用腓骨遠端解剖鋼板多側(cè)立體內(nèi)固定具有相對的安全性、可靠性。

綜上所述，腓骨遠端解剖鋼板在嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折手術(shù)中應(yīng)用效果顯著，能縮短患者首次下床時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間，提高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。