李芳巍，劉迪，陳慧敏，侯思媛，劉國(guó)洋，馬文晶

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，黑龍江牡丹江157011；3.廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科，福建廈門(mén) 361001

甲狀腺癌發(fā)病率逐年增高，在我國(guó)惡性腫瘤中位于第7 位。其中，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）占甲狀腺癌的95%以上。DTC術(shù)后放射性碘治療自1940 年就已確立，并將DTC患者術(shù)后五年無(wú)復(fù)發(fā)生存率由78.6% 提升到95%[1]。131I 進(jìn)入人體后可以被唾液腺攝取，可能會(huì)影響唾液腺功能，特別是腮腺功能[2-3]。輻射所致的涎腺炎雖然不會(huì)威脅患者生命，但嚴(yán)重影響DTC患者的生存質(zhì)量[4]。目前，臨床上對(duì)于131I 治療后晚期的腮腺損傷缺少有效的防治措施。本研究選取2020 年9 月—2021 年9 月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診的DTC 術(shù)后患者40 例，根據(jù)患者自身病情給予5.55 GBq 的大劑量131I 治療，通過(guò)唾液腺顯像評(píng)估DTC 患者術(shù)后首次行大劑量131I 治療中，維生素E 對(duì)腮腺的功能的保護(hù)作用，有利于早期預(yù)防腮腺的輻射損傷，提高DTC 患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院核醫(yī)學(xué)科就診的DTC 術(shù)后患者40例，隨機(jī)分為兩組，A 組為大劑量對(duì)照組，B 組為大劑量觀察組，各20 例。A 組，男5 例，女15 例；平均年齡（42±11）歲；術(shù)后病理乳頭狀癌19 例，濾泡狀癌1 例。B 組，男6 例，女14 例；平均年齡（38±11）；術(shù)后病理乳頭狀癌19 例，濾泡狀癌1 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：已行全甲狀腺切術(shù)，病理診斷為DTC；無(wú)碘過(guò)敏；術(shù)后首次131I 治療；研究對(duì)象知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有干燥綜合征等結(jié)締組織病者；兩周內(nèi)用過(guò)影響腮腺功能藥物者；有腮腺結(jié)石或損傷者；有放、化療史者；已知患有肝病及與腎功能有關(guān)的疾?。ㄈ缏阅I臟疾?。┱遊5]。

1.3 方法

所有患者131I 治療前至少低碘飲食3～4 周，停止服用左甲狀腺素鈉片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20227080，規(guī)格：50 μg×100 片）2～4 周，使促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）＞30 μIU/mL。 根據(jù)患者131I 治療前的手術(shù)記錄、病理活組織檢查、血清學(xué)檢查甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies, TgAb）及影像學(xué)檢查（胸部CT、頸部超聲、全身骨顯像等）結(jié)果綜合判斷是有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。通過(guò)綜合評(píng)估結(jié)果，給予5.55 GBq 的大劑量131I 進(jìn)行清除甲狀腺殘余組織（簡(jiǎn)稱(chēng)“清甲”）和清除甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶（簡(jiǎn)稱(chēng)“清灶”）治療。B 組的患者需在131I 治療前1 周至治療后1 個(gè)月補(bǔ)充維生素E（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020224，規(guī)格：100 mg/粒）100 mg/次，2 次/d。而A 組不做特殊處理。

入選的患者在131I 治療前24 h 及治療后6 個(gè)月均使用美國(guó)GE SPECT/CT（Discovery NM/CT 670 Pro）功能融合顯像儀，行99mTcO4-唾液腺顯像。能峰140 keV，窗寬10%，配低能平行孔高分辨準(zhǔn)直器?；颊咝杞? h，取仰臥位，頭稍向后仰，將腮腺置于探頭中心視野，于肘靜脈注射99mTcO4-370 MBq，1 min/幀，連續(xù)采集30 min 圖像，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.2。于20 min 時(shí)，給予患者口服維生素C 200 mg，囑患者快速咀嚼，舌下含1 min 后吞咽[7]。注射前后分別測(cè)量滿(mǎn)針及空針注射器放射性計(jì)數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

利用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū)（region of interest, ROI）技術(shù)勾畫(huà)左右腮腺作為靶區(qū)，在同側(cè)顳部平行復(fù)制（ROI）地作為本底區(qū)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成時(shí)間-放射曲線（time-radiation curve, TAC），根據(jù)相應(yīng)ROI 內(nèi)放射性計(jì)數(shù)算得：①排泌分?jǐn)?shù)（excretion fraction,EF）=（20 min 腮腺最高計(jì)數(shù)-酸刺激后最低計(jì)數(shù)）/腮腺最高計(jì)數(shù)×100%；②排泌率（excretion ratio, ER）=（腮腺最高計(jì)數(shù)率-酸刺激后最低計(jì)數(shù)率）/腮腺最高計(jì)數(shù)率×100%；③攝取分?jǐn)?shù)（uptake fraction, UF）=（20 min 腮腺最高計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù)）/（滿(mǎn)針注射器放射性計(jì)數(shù)-空針注射器放射性計(jì)數(shù)）×100%；④攝取指數(shù)（uptake index, UI）=（20 min 腮腺最高計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù)）/本底計(jì)數(shù)。其中EF、ER 反映腮腺排泌功能，UF、UI 反映腮腺攝取功能。若觀察指標(biāo)的數(shù)值降低，提示對(duì)應(yīng)腮腺功能受損。反之，則提示對(duì)應(yīng)腮腺功能增強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組患者治療前后腮腺功能比較

治療后，A 組患者左右腮腺ER、EF 值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 A 組患者治療前后腮腺功能比較(±s)

表1 A 組患者治療前后腮腺功能比較(±s)

部位右側(cè)腮腺（n=20）左側(cè)腮腺（n=20）指標(biāo)UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）治療前1.75±0.24 0.18±0.04 54.67±6.08 54.72±7.22 1.74±0.21 0.18±0.04 54.50±6.31 54.31±6.37治療后1.73±0.26 0.18±0.03 50.50±4.51 50.05±3.89 1.69±0.22 0.17±0.03 51.09±5.62 51.78±5.77 t 值0.597 1.124 2.257 2.509 1.556 0.704 3.630 2.728 P 值0.558 0.275 0.036 0.021 0.136 0.490 0.002 0.013

2.2 B 組患者治療前后腮腺功能比較

治療前后， B 組患者腮腺功能各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 B 組患者治療前后腮腺功能比較(±s)

部位右側(cè)腮腺（n=20）左側(cè)腮腺（n=20）指標(biāo)UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）治療前2.22±0.33 0.27±0.07 56.05±8.12 56.11±8.10 2.22±0.38 0.29±0.08 55.09±8.40 55.08±8.35治療后2.19±0.30 0.29±0.08 57.65±6.02 56.35±6.57 2.22±0.38 0.30±0.09 57.77±7.00 56.23±7.73 t 值0.529-1.053-0.733-0.103-0.035-0.903-2.020-1.218 P 值0.603 0.306 0.472 0.919 0.972 0.378 0.058 0.238

2.3 兩組患者治療前腮腺功能比較

治療前，B 組左右腮腺UI、UF 值均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前腮腺功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前腮腺功能比較(±s)

部位右側(cè)腮腺（n=20）左側(cè)腮腺（n=20）指標(biāo)UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）A 組（n=20）1.75±0.24 0.18±0.04 54.67±6.08 54.72±7.22 1.74±0.21 0.18±0.04 54.50±6.31 54.31±6.37 B 組（n=20）2.22±0.33 0.27±0.07 56.05±8.12 56.11±8.10 2.22±0.38 0.29±0.08 55.09±8.40 55.08±8.35 t 值-5.054-4.846-0.569-0.571-4.953-4.774-0.249-0.328 P 值＜0.001＜0.001 0.573 0.571＜0.001＜0.001 0.805 0.745

3 討論

國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的DTC 規(guī)范治療方案為全甲狀腺切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+131I 治療+內(nèi)分泌替代抑制治療[8]。尤其是高危險(xiǎn)組別的DTC 患者術(shù)后常規(guī)行131I 治療。由于唾液腺小葉間導(dǎo)管細(xì)胞膜上存在鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，也會(huì)主動(dòng)攝取131I 使機(jī)體短期內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基及其他炎癥因子，引起腺體炎性反應(yīng)，管腔狹窄或阻塞，臨床上可出現(xiàn)腮腺區(qū)的腫脹、疼痛及口干等癥狀[9]。以上癥狀可能是一過(guò)性的，但也有部分患者出現(xiàn)永久口干。

人體中有三大唾液腺，分別為腮腺、頜下腺和舌下腺，由分泌部的腺泡細(xì)胞及排泌部的導(dǎo)管組成，具有濕潤(rùn)口腔、初步消化及保持口腔衛(wèi)生等作用[9]。其中腮腺體積最大，血流豐富，吸收131I 劑量最多，腮腺的分泌部為純漿液性腺泡細(xì)胞，對(duì)射線最敏感，其分泌的顆粒中含有鐵、錳等重金屬，可能會(huì)擴(kuò)大損傷效應(yīng)，而頜下腺及舌下腺有較多的黏液性腺泡細(xì)胞，分泌黏蛋白對(duì)腺體有一定的保護(hù)作用[10]。在靜息狀態(tài)下，腮腺分泌唾液量占20%～30%，但在食物等刺激狀態(tài)下，95%以上的唾液由腮腺分泌。故DTC 患者術(shù)后131I 治療對(duì)腮腺功能的保護(hù)尤為重要。

唾液的形成通過(guò)攝取及排泌兩個(gè)過(guò)程，腮腺腺泡細(xì)胞受到輻射輕度損傷時(shí)，可以通過(guò)腺泡細(xì)胞增生或小葉間導(dǎo)管細(xì)胞攝取來(lái)代償，以保證唾液分泌量[11]。而唾液的分泌也包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩種形式，其中動(dòng)態(tài)分泌反映腮腺的應(yīng)激及儲(chǔ)備能力。本研究A 組131I 治療后左腮腺ER 值（51.09±5.62）%、EF值（51.78±5.77）%、右腮腺ER 值（50.50±4.51）%及EF 值（50.05±3.89）%均低于治療前左腮腺ER 值（54.50±6.31）%、EF 值（54.31±6.37）%、右腮腺EF 值（54.72±7.22）%及ER 值（54.67±6.08）%。提示5.55 GBq 的大劑量131I 治療后左右腮腺排泌功能出現(xiàn)降低，而攝取功能未發(fā)生變化。比較B 組131I 治療前后腮腺功能觀察指標(biāo)，腮腺各功能觀察指標(biāo)相近（P＞0.05）。提示大劑量觀察組131I 治療前后腮腺攝取及排泌功能均未受損，反映預(yù)先給予維生素E 干預(yù)，能有效避免131I 治療過(guò)程中腮腺功能的損傷。

為更好地觀察DTC 術(shù)后131I 治療中，維生素E對(duì)腮腺功能的影響。本研究將131I 治療前兩組的腮腺功能觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在131I 治療前，B 組左腮腺UI 值（2.22±0.38）、UF 值（0.29±0.08）%、右腮腺UI 值（2.22±0.33）及UF 值（0.27±0.07）%均大于A 組左腮腺UI 值（1.74±0.21）、UF 值（0.18±0.04）%、右腮腺UI 值（1.75±0.24）及UF 值（0.18±0.04）%（P＜0.05），而兩組間ER、EF 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明維生素E 在131I治療前就使腮腺的攝取功能增強(qiáng)。通常情況下，只有腮腺受到一定量的射線照射，儲(chǔ)備能力受損時(shí)，為保證唾液分泌量，才會(huì)啟動(dòng)腺體生理性代償。若腮腺受到的輻射損傷超過(guò)了其代償能力或代償能力不足時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)排泌功能下降[11-13]。由此推測(cè)，維生素E 在131I 治療前后均能發(fā)揮類(lèi)似于腮腺生理性代償功能，具有輔助增強(qiáng)腮腺生理代償?shù)淖饔?。姚嵐等[11]在3.7 GBq 的131I 治療劑量中預(yù)先給予維生素E 干預(yù)的研究中，治療前研究組左腮腺UF值（0.53±0.24）%、右腮腺UF 值（0.63±0.52）%高于對(duì)照組左腮腺UF 值（0.24±0.15）%及右腮腺UF 值（0.32±0.21）%（P＜0.05），并且同樣得到這一結(jié)論。

通過(guò)本研究結(jié)果推測(cè)維生素E 可以通過(guò)增強(qiáng)腮腺自身生理代償功能，起到保護(hù)腮腺的作用。也有研究從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到結(jié)論，認(rèn)為維生素E作為細(xì)胞膜上天然存在的氧化劑，可以迅速與過(guò)氧化物自由基反應(yīng)，形成生育氧自由基，從而中斷自由基連鎖反應(yīng)，減少電離輻射造成的細(xì)胞凋亡[14-15]。維生素E 對(duì)腮腺的較好輻射保護(hù)效果，是輔助增強(qiáng)腺體代償能力和抗氧化能力二者共同作用的結(jié)果。

綜上所述，DTC 患者術(shù)后首次接受5.55 GBq 的大劑量131I 治療時(shí)，可能會(huì)損傷腮腺功能的排泌功能。通過(guò)本研究結(jié)果證實(shí)預(yù)先補(bǔ)充維生素E，能在一定程度上保護(hù)腮腺功能。因此，維生素E 可預(yù)防性用于DTC 術(shù)后首次接受大劑量131I 治療的患者。