普健，薛媚，代松源，陳浙涵，錢孟佼

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通（新生兒）外科/北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院，北京 100020；2.紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫(yī)院甲狀腺外科，云南個舊 661199；3.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明 650032；4.浙江中醫(yī)藥大學研究生院第二臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；5.云南省滇南中心醫(yī)院（紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院）心胸外科，云南個舊 661199

華法林（Warfarin）作為臨床常用抗凝藥物，廣泛運用于血栓性疾病的治療和預防[1]。因為其狹窄的治療窗及個體差異，用藥者會有出血或血栓形成的風險。大量的因素能影響華法林維持劑量[2]，其中華法林相關(guān)基因：維生素K 環(huán)氧化物還原酶復合體亞單位1（VKORC1）的影響較為突出。VKORC1基因可解釋近46.9% 的中國人群個體差異[3]。Wang L 等[4]研究顯示VKORC1 基因可解釋40%左右華法林個體劑量差異。

國外研究發(fā)現(xiàn)不同人種VKORC1 基因突變頻率的差異能影響華法林使用劑量[5]，國內(nèi)少數(shù)民族群體VKORC1 基因的研究開展較少。Perera MA等[6]發(fā)現(xiàn)：為了減少混合基因帶來的誤差，很多研究把少數(shù)民族基因排除在外，但少數(shù)民族基因的數(shù)據(jù)不可或缺。所以中國少數(shù)民族是否具有不同于漢族人群的基因多態(tài)性？本文就此問題對近年來國內(nèi)少數(shù)民族及漢族華法林VKORC1 基因相關(guān)研究進行薈萃分析。

本研究收集自2010 年1 月—2021 年12 月發(fā)表的中國少數(shù)民族VKORC1 基因研究的文章，僅檢索到哈薩克族，維吾爾族，蒙古族，白族和藏族，其他少數(shù)民族的研究暫未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)研究報道。本文嚴格按照納入、排除標準篩選,在排除重復及不合格研究后,最終納入9 篇文獻。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Cochrane、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普數(shù)據(jù)庫,檢索年限為2010 年1 月—2021 年12月。中文檢索詞：VKORC1 基因、華法林、民族、中國；英文檢索詞:warfarin, vkrc1, gene, minority,China。

1.2 納入與排除標準

納入標準：VKORC1 基因研究；中國少數(shù)民族人群；中國漢族人群；華法林相關(guān)研究。排除標準：缺乏VKORC1 基因數(shù)據(jù)的文獻；非中國地區(qū)研究的文獻；文獻時間較早。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；差異性分析：采用卡方檢驗時，若P＜0.0125，提示兩組基因分布及華法林劑量存在統(tǒng)計學差異。采用多重比較t檢驗時，P＜0.0167 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VKORC1 多態(tài)性的分布數(shù)據(jù)

近年來國內(nèi)各少數(shù)民族VKORC1 1639G＞A 基因的研究數(shù)據(jù)匯總，見表1。Zeng WT 等[7]對于云南省大理白族和香格里拉藏族的VKORC1-3673G＞A基因研究的數(shù)據(jù)，見表2。

表 1 各少數(shù)民族及漢族的VKORC1-1639G＞A 基因型分布數(shù)據(jù)

2.2 各少數(shù)民族與漢族VKORC1 基因型比較

VKORC1-1639G＞A 基因型中，漢族與維吾爾族、蒙古族、哈薩克族VKORC1 基因型分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而VKORC1-3673G＞A基因型中，漢族與白族基因型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表 3 各少數(shù)民族與漢族的VKORC1-1639G＞A 基因分布差異性比較

表 4 各少數(shù)民族與漢族的VKORC1-3673G＞A 基因分布差異性比較

2.3 華法林劑量比較

對少數(shù)民族不用基因型間華法林維持劑量進行統(tǒng)計分析后可得：對于維吾爾族、蒙古族，基因型AA、AG、GG 的華法林日均劑量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），按劑量要求GG 型＞AG 型＞AA 型。見表5、表6。

3 討論

3.1 解釋結(jié)果

華法林通過抑制VKORC1 引發(fā)其抗凝作用，阻礙維生素K 由環(huán)氧化物轉(zhuǎn)化成氫醌，從而阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝蛋白C 和S 的活化達到抗凝的目的。

本研究選取的文獻中包含了VKORC1-1639G＞A 和VKORC1-3673G＞A 兩個VKORC1 基因的SNP位點。VKORC1-1639G＞A 是VKORC1 基因較常見的位點，有研究表明VKORC1 基因1639G＞A 多態(tài)性位點與華法林抗凝治療關(guān)系密切，是種族與民族之間華法林維持劑量出現(xiàn)差異的決定因素。VKORC1-1639GG 被稱作非變異或野生基因型，VKORC1-1639GA 是雜合突變基因型，與野生基因型相比，攜帶雜合突變基因型的患者需要華法林劑量相對較低的；VKORC1-1639AA 是純合子突變基因型，華法林劑量更低[16-17]。有研究發(fā)現(xiàn)攜帶有VKORC1-1639A 基因的個體對華法林極為敏感[18-20]。魯曉春等[21]的研究顯示中國人群雜合AG型華法林維持劑量較AA 增加40.8%，純合GG 型較AA 型增加84.2%，AG、GG 型較AA 型華法林劑量要求明顯大，按劑量要求GG 型＞AG 型＞AA 型。所以擁有更高VKORC1 基因GG 型頻率的維吾爾族、蒙古族、哈薩克族會比漢族人群需要更高的華法林治療劑量。VKORC1-3673G＞A 是另外一處基因位點，其可以解釋20%～40%的個體間華法林劑量差異。

表 2 各少數(shù)民族及漢族的VKORC1-3673G＞A 基因型分布數(shù)據(jù)

表 5 各少數(shù)民族VKORC1-1639G＞A 基因華法林日均劑量數(shù)據(jù)

通過統(tǒng)計學分析可知：漢族VKORC1-1639G＞A基因的基因型分布與維吾爾族、蒙古族、哈薩克族比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、P=0.007、P＜0.001），可見我國少數(shù)民族確實具有不同于漢族人群的VKORC1 基因型及基因頻率。對于華法林日均劑量：維吾爾族在VKORC1-1639G＞A 基因AA 型和AG 型，AA 型和GG 型，AG 型和GG 型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001、P＜0.001、P=0.003），蒙古族在VKORC1-1639G＞A 基因AA 型和AG 型，AA 型和GG 型的劑量上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001、P＜0.001），AG 型和GG 型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.160）。

3.2 非預期結(jié)果

對于VKORC1-3673G＞A 基因中藏族、白族人群與漢族人群不能認為存在統(tǒng)計學差異的結(jié)果，分析可能是因為：本研究選取的云南省少數(shù)民族與漢族人群分布呈大雜居趨勢，使得少數(shù)民族人群基因受到到漢族人群基因影響。蒙古族在VKORC1-1639G＞A 基因AG 型和GG 型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析可能是因為：原文獻所取樣本量太少，存在選擇偏倚。

3.3 研究不足

所收集的研究中采集的樣本數(shù)量不夠大，所研究的少數(shù)民族種類也不夠豐富。在筆者所構(gòu)建的統(tǒng)計模型中，若增加其他少數(shù)民族的研究樣本量可以更進一步深化探討VKORC1 基因型分布規(guī)律。

3.4 結(jié)論

綜上可見，國內(nèi)少數(shù)民族確實存在其獨特的VKORC1 基因多態(tài)性,而這些基因多態(tài)性又會影響患者華法林的日均劑量，進而對抗凝治療產(chǎn)生影響。

3.5 研究意義

目前暫未發(fā)現(xiàn)有對國內(nèi)少數(shù)民族華法林VKORC1 基因及華法林維持劑量研究數(shù)據(jù)的綜述文獻報道，本文有助于進一步推進完善華法林個體化用藥。目前已有通過檢測基因多態(tài)性及臨床數(shù)據(jù)（年齡、體質(zhì)量等）來構(gòu)建華法林預測劑量公式來指導華法林的臨床應用。當前國際華法林遺傳藥理協(xié)會（International Warfarin Pharmacogenetics Consortium, IWPC）制定劑量計算公式的數(shù)據(jù)主要來源于歐洲人群，缺乏亞洲人群的基因數(shù)據(jù)[22]。近年來針對亞洲人群的華法林預測劑量公式的研究也開展了很多，但Asiimwe IG 等[23]的研究觀點認為：當前研究集中于主流人種，對于一些少數(shù)民族的研究數(shù)據(jù)缺乏，以此構(gòu)建的華法林預測公式會存在有偏倚的風險。所以對于少數(shù)民族華法林相關(guān)基因多態(tài)性及華法林劑量的研究有助于完善華法林預測劑量公式，后續(xù)研究可以進一步完善各個少數(shù)民族與漢族人群的VKORC1 基因多態(tài)性數(shù)據(jù)，構(gòu)建少數(shù)民族相關(guān)華法林預測劑量公式，借助華法林預測劑量公式提高患者抗凝治療的有效性和安全性。

3.6 展望

中國是一個少數(shù)民族大國，民族眾多，民族地區(qū)多而分散，他們擁有較高頻率的突變基因型。面對這種情況，完善各地區(qū)，特別是少數(shù)民族聚集地區(qū)的華法林相關(guān)基因的檢測并建立相適應的劑量預測公式是有必要的，以此能有效降低患者出血及血栓形成的風險。而國內(nèi)各民族所受環(huán)境，飲食，海拔，特殊風俗等因素對個體華法林代謝及華法林相關(guān)基因是否會產(chǎn)生影響，這也有待各位學者完善研究。