王 遠(yuǎn)

（蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000）

作為老年急性心血管疾病的常見(jiàn)疾病之一，急性心力衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克、心源性暈厥等心血功能失調(diào)癥狀[1]，其不僅起病急、病情危重，還會(huì)因老年患者身體機(jī)能衰退再加上心功能受損，并發(fā)腎功能不全和呼吸系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥[2]。目前，針對(duì)老年急性心力衰竭，臨床多采用以尼可地爾為代表的類硝酸酯藥物、以重組人腦利鈉肽（rhBNP）為代表的內(nèi)源性激素類藥物及以左西孟旦為代表的鈣離子增敏劑為主的藥物治療方法改善患者心功能、延緩心衰癥狀發(fā)展[3]。上述單一藥物治療周期較長(zhǎng)，病情驟然加重或出現(xiàn)耐藥性及其他不良事件的可能性依舊存在，且國(guó)內(nèi)對(duì)于藥物單用時(shí)的治療效果及安全性的優(yōu)劣爭(zhēng)議不斷?；诖耍瑸閷で罄夏昙毙孕牧λソ吒鼮槔硐氲乃幬锫?lián)合治療方式，并探究藥物治療與患者心功能和心肌細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)間的關(guān)系，蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院特對(duì)2021年1月至2022年6月收治的100例老年急性心力衰竭患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院于2021年1月至2022年6月收治的100例老年急性心力衰竭患者，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為研究組（50例）和對(duì)照組（50例）。對(duì)照組年齡66～76歲，平均年齡（71.30±0.64）歲；病程3～8月，平均病程（4.63±0.57）月。研究組年齡68～75歲，平均年齡（71.50±0.80）歲;病程2～7月，平均病程（4.60±0.58）月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及家屬簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2008年歐洲心力衰竭診治指南解讀》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即：突發(fā)嚴(yán)重性呼吸困難，口唇青紫，且伴有泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)患者口鼻腔中涌出大量粉紅色泡沫痰；聽(tīng)診時(shí)兩肺出現(xiàn)廣泛的水泡音或哮鳴音；X線檢查下可見(jiàn)肺門典型蝴蝶形大片陰影向周圍擴(kuò)展；患者出現(xiàn)心源性休克和心源性昏厥，并伴有局部或全身性抽搐、代謝性酸中毒、呼吸暫停等癥狀；常伴有全身冷汗、皮膚濕冷、意識(shí)障礙、面色蒼白和發(fā)紺。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者患者；②年齡≥65歲；③未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)性的、針對(duì)性的治療恢復(fù)，且無(wú)本研究中相關(guān)藥物過(guò)敏史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙及其他精神疾??；②對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法給予所有患者常規(guī)治療，包括休息、限鈉和利尿等，同時(shí)在進(jìn)行對(duì)比研究前3 d起，均停用其他擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物、減少心肌耗氧藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物等，以排除其他藥物干擾。研究期間，對(duì)照組使用尼可地爾片（通化仁民藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22024268，規(guī)格：5 mg/片）進(jìn)行治療，5 mg/次，3次/d；研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用rhBNP（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg）靜脈注射，即將0.5 mg的rhBNP混合1.0%生理鹽水靜脈推注，初始劑量為1.5 μg/kg，剩余藥液則按照7.5 ng/（kg·min）靜脈泵入，3 h內(nèi)患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不適反應(yīng)則可調(diào)整為0.015 μg/（kg·min），維持21 h/次，1次/2 d。兩組治療期間需保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量，并禁食辛辣、油膩、生冷等食品，禁食海鮮。兩組治療周期均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療總有效率。患者美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[4]提高≥50%，且急性肺水腫、呼吸困難等相關(guān)病癥接近消失即為顯效；患者NYHA心功能分級(jí)提高≥30%但＜50%，且急性肺水腫、呼吸困難等病癥有所好轉(zhuǎn)則為有效；患者NYHA心功能分級(jí)提高＜30%或未提高，癥狀無(wú)改善為無(wú)效[5]。②不良心血管事件。觀察并記錄兩組治療期間發(fā)生的心室纖顫、休克、惡性心律失常等病。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療前和治療后1 d分別對(duì)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括使用汞柱式袖帶加壓法測(cè)量平均動(dòng)脈壓（MAP）和使用電子血壓儀[江蘇富林醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2200026號(hào)，型號(hào)：DX-W1型]測(cè)量心率（HR）變化情況。④心功能指標(biāo)。應(yīng)用自動(dòng)心血管功能測(cè)試診斷儀（安徽電子科學(xué)研究所，型號(hào)：ZXG-G）分別于治療前后1 d記錄兩組患者左心室射血時(shí)間（LVET）與心臟等容收縮時(shí)間（ICT）。NYHA心功能分級(jí)[4]：按照心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度在治療前后3 d觀察并記錄兩組患者心功能受損狀況，NYHA心功能分級(jí)共4級(jí)，級(jí)別越高表明心功能受損越嚴(yán)重。于治療前后1 d分別抽取清晨空腹肘靜脈血0.5 mL，經(jīng)過(guò)3 000 r/min離心后放置在-40 ℃的環(huán)境中，由專業(yè)醫(yī)師使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組血清中生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15），指標(biāo)水平越高表明患者心肌細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s)）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者不良心血管事件總發(fā)生率比較研究組患者不良心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良心血管事件總發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療后，兩組患者M(jìn)AP、HR均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s)）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s)）

注：與治療前比較，*P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.033 kPa。

MAP（mmHg）HR（次/min）治療前治療后治療前治療后組別例數(shù)研究組50121.7±9.587.2±8.4*99.7±6.179.1±5.5*對(duì)照組50121.2±8.393.9±8.5*99.8±6.286.4±5.8*t值0.2803.9640.0816.458 P值0.780＜0.0010.935＜0.001

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較治療后，兩組患者LVET、ICT、NYHA心功能分級(jí)及GDF-15均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s)）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s)）

注：與治療前比較，*P＜0.05。LVET：左心室射血時(shí)間；ICT：心臟等容收縮時(shí)間；NYHA：美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)；GDF-15：生長(zhǎng)分化因子-15。

組別nLVET（ms）ICT（ms）NYHA心功能分級(jí)（級(jí)）GDF-15（g/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組50310.4±18.8*133.9±16.6*38.2±10.526.5±5.4*3.72±0.152.03±0.092.87±0.160.93±0.08對(duì)照組50312.3±20.3*282.7±17.1*39.8±11.331.0±8.7*3.69±0.132.32±0.122.91±0.141.31±0.10 t值0.48644.1490.7343.1081.06913.6711.33020.982 P值0.628＜0.0010.4650.0030.288＜0.0010.187＜0.001

3 討論

急性心力衰竭通常由于各種心臟結(jié)構(gòu)、功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或心功能受損，心排血量不能夠滿足組織代謝，進(jìn)而嚴(yán)重影響肺循環(huán)和體循環(huán)，若不采取及時(shí)有效的治療措施，不僅會(huì)加重患者心肌細(xì)胞損傷程度，還會(huì)引起其多器官衰竭；同時(shí)由于急性心力衰竭多發(fā)于老年人或特殊工作性質(zhì)的人群，所以當(dāng)下主要依靠藥物治療急性心力衰竭患者的各項(xiàng)體征指標(biāo)，方法雖便捷安全，但對(duì)于單一或聯(lián)合藥物的臨床療效卻有著較高要求。

臨床上認(rèn)為，急性心力衰竭是多種病因引起的心血管急性綜合征，患病后會(huì)不可避免地引起心排血量減少，心肌收縮力下降，使得靜脈血管回心血量在心臟中產(chǎn)生淤積，肺靜脈回流也因此受到阻塞，并且隨著心肌損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈血管口徑逐漸狹窄，病變區(qū)長(zhǎng)期缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)微循環(huán)障礙淤血，并改變心肌細(xì)胞基質(zhì)，使組織器官代謝降解失調(diào)。所以在既往老年急性心力衰竭的臨床治療中，α受體拮抗劑、硝酸酯類藥物、內(nèi)源性激素、β受體興奮劑和鈣離子增敏劑等藥物能夠減輕心肌缺氧情況，擴(kuò)張血管，同時(shí)起到抗血栓與溶栓效果，上述藥物被認(rèn)為是緩解患者病癥，提高其心功能指標(biāo)的良好藥物選擇[6]。

尼可地爾是類硝酸酯藥物，能夠顯著緩解心肌急性缺血再灌注損傷，舒張靜脈血管，減少靜脈回心血量，進(jìn)而減輕心臟前負(fù)荷；同時(shí)促進(jìn)動(dòng)脈血管離子通道開(kāi)放，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，達(dá)到改善心肌灌注微循環(huán)和心功能的治療目的[7]。但長(zhǎng)期使用尼可地爾，會(huì)因其血流微循環(huán)增強(qiáng)效果加重血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的惡化，影響患者心率與冠狀動(dòng)脈血壓的平穩(wěn)程度，進(jìn)而帶來(lái)惡性心律失常等一系列心血管不良事件；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的使用也會(huì)產(chǎn)生一定程度的耐藥性，拉長(zhǎng)藥物治療周期。而這一理念也與董榮等[8]的研究結(jié)論相符，因此該研究指出可在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用rhBNP。

rhBNP是近年來(lái)經(jīng)DNA重組技術(shù)人工合成的B型鈉尿肽，在生物因子活性、基因排序及空間結(jié)構(gòu)上均與內(nèi)源性B型鈉尿肽相似，不僅能夠起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和靜脈血管、降低心臟前后負(fù)荷的作用，還能夠促進(jìn)鈉排泄，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解心肌細(xì)胞中GDF-15反應(yīng)程度，進(jìn)而調(diào)節(jié)循環(huán)血量，改善血管血流動(dòng)力學(xué)，最終維持并優(yōu)化心肌能量代謝機(jī)制[9]。GDF-15是一種能夠特異性反映心肌細(xì)胞受損程度的應(yīng)激反應(yīng)蛋白，正常狀態(tài)下，GDF-15在心肌細(xì)胞中的表達(dá)水平極低；但當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺氧或處于氧化應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，GDF-15便會(huì)因應(yīng)激刺激而異常增加[10]。而rhBNP的聯(lián)用，便能夠通過(guò)作用于心肌組織，緩解其缺血缺氧狀態(tài)，并在此基礎(chǔ)上，降低GDF-15水平，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞、恢復(fù)心功能的治療目的。此外，rhBNP與尼可地爾的聯(lián)合治療也擺脫了單一藥物長(zhǎng)期使用下所累積藥物毒素，并且由于rhBNP基因與內(nèi)源性鈉尿肽相似，更易使機(jī)體接受。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，且心室纖顫、休克、惡性心律失常等不良心血管事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明rhBNP與尼可地爾在藥物效用上做到了相輔相成，不僅使治療效果得到了充分發(fā)揮，也最大限度地降低了治療帶來(lái)的毒副作用。與此同時(shí)，治療后，兩組患者M(jìn)AP、HR、LVET、ICT、NYHA心功能分級(jí)及GDF-15均降低，且研究組均低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)rhBNP與尼可地爾聯(lián)用使患者的心血功能改善效果更加顯著，能夠在穩(wěn)定心肌排血與供氧功能的同時(shí)，緩解患者心室受損程度，進(jìn)而改善微循環(huán)。

綜上所述，重組人腦利鈉肽配合尼可地爾治療老年急性心力衰竭臨床效果顯著，能夠降低治療不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高心功能指標(biāo)，改善血流動(dòng)力學(xué)平衡，具有更好的治療效果和安全性。