岳彬

隨著全身麻醉技術(shù)不斷提升,老年患者采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)的情況逐漸增加,但是因?yàn)槔夏昊颊呱眢w機(jī)制較為特殊復(fù)雜,導(dǎo)致臨床上比較關(guān)注如何改善麻醉復(fù)蘇情況和減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)［1］。此次試驗(yàn)對(duì)象為80 例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,分組術(shù)中分別用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉和丙泊酚全靜脈麻醉,對(duì)比兩種方法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)將詳細(xì)過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7月～2021 年7月本院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80 例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40 例。觀察組患者中男22 例,女18 例；年齡60～81 歲,平均年齡(71.5±3.9)歲。對(duì)照組患者中男20 例,女20 例；年齡62～83 歲,平均年齡(72.5±4.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②患者和家屬充分了解此次試驗(yàn)的過(guò)程和風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書；③年齡60～83 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性智力障礙或者認(rèn)知不全的患者；②術(shù)前有上肢活動(dòng)功能障礙的患者；③有精神類疾病的患者；④長(zhǎng)期患有各種基礎(chǔ)性疾病的患者；⑤既往有長(zhǎng)期飲酒史的患者；⑥長(zhǎng)期使用精神類藥物的患者；⑦術(shù)前有言語(yǔ)障礙的患者；⑧患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)基礎(chǔ)元素紊亂；⑨有嚴(yán)重貧血癥狀的患者；⑩文化程度低,無(wú)法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的患者。

1.4 方法 所有患者術(shù)前停止一切用藥,進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路,連續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液治療,使用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀［美國(guó)GE-Datex Ohmeda(歐美達(dá))公司,S/5 compact］,經(jīng)橈動(dòng)脈安置動(dòng)脈壓測(cè)量管,同時(shí)觀察患者基礎(chǔ)生命體征、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992)0.2～0.4 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)0.01～0.03 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨［東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332］0.15 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)2～4 μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后,通過(guò)麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda 公司,aspire 7100,美國(guó))用容量模式對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸,根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)改變參數(shù),以使PETCO2保持在(35±2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉過(guò)程中,對(duì)照組使用1%～3%七氟醚(日本Maruishi Pharmaceutical公司,注冊(cè)證號(hào)H20150020)進(jìn)行維持麻醉,觀察組使用10～20 μg/(kg·min)丙泊酚(意大利AstraZeneca UK Limited,注冊(cè)證號(hào)H20130535)進(jìn)行維持麻醉,同時(shí)兩組均使用0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)和0.03 mg/(kg·min)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。手術(shù)開始時(shí)靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油1.0～3.0 μg/(kg·min),根據(jù)患者的MAP 進(jìn)行調(diào)整,使MAP 保持在70～80 mm Hg,并保持血壓變化幅度≤30%的標(biāo)準(zhǔn)值,若血壓過(guò)低可使用血管活性藥物升高血壓,直到手術(shù)結(jié)束時(shí)。在手術(shù)結(jié)束前30 min 停止使用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,開始使用地佐辛。縫合后停止使用七氟醚或丙泊酚,手術(shù)完全結(jié)束時(shí)停止使用瑞芬太尼,可以不用肌松拮抗劑。喚醒張眼,根據(jù)要求進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)、抓手用力、呼吸穩(wěn)定、血氧飽和度(SpO2)>92%、潮氣量(TV)>6 ml/kg 等指標(biāo)決定拔管時(shí)機(jī)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組各時(shí)段(術(shù)前24 h 及術(shù)后1、6、12、24、72 h)MMSE 評(píng)分,術(shù)后相關(guān)時(shí)間(自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、按指令簡(jiǎn)單動(dòng)作時(shí)間、握手有力時(shí)間、拔管時(shí)間),手術(shù)前后血清S100β 蛋白水平。MMSE：量表總分范圍為0～30 分,27～30 分為正常；<27 分被判定為有認(rèn)知功能障礙：21～26 分為輕度；10～20 分為中度；0～9 分為重度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段MMES 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前24 h 及術(shù)后24、72 h 的MMSE 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后1、6、12 h 的MMSE 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)段MMES 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組各時(shí)段MMES 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)時(shí)間比較 術(shù)后,觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、按指令簡(jiǎn)單動(dòng)作時(shí)間、握手有力時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)時(shí)間比較(,min)

表2 兩組術(shù)后相關(guān)時(shí)間比較(,min)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后血清S100β 蛋白水平比較 術(shù)前,兩組患者的血清S100β 蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后,兩組患者的血清S100β 蛋白水平均高于術(shù)前,但觀察組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清S100β 蛋白水平比較(,pg/ml)

表3 兩組手術(shù)前后血清S100β 蛋白水平比較(,pg/ml)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較,bP<0.05

3 討論

POCD 經(jīng)常發(fā)生在老年骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中,會(huì)嚴(yán)重影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng),其臨床癥狀主要有煩躁、精神狀態(tài)不佳和記憶缺失,嚴(yán)重干擾患者的日常生活,最后引發(fā)持續(xù)嚴(yán)重的認(rèn)知功能缺陷［2］?，F(xiàn)如今POCD 的發(fā)生原因尚不明確,考慮與患者的身體狀況和手術(shù)期間的麻醉有一定聯(lián)系［3］。目前進(jìn)行快速麻醉的常用藥物有七氟醚和丙泊酚,其特點(diǎn)是麻醉迅速、藥效穩(wěn)定、清除迅速等?，F(xiàn)在有很多麻醉師發(fā)現(xiàn)不同藥物的麻醉機(jī)制不同：七氟醚會(huì)影響N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體,丙泊酚則可以升高γ-氨基酸丁酸(GABA)受體功能。研究發(fā)現(xiàn)影響NMDA 受體和升高GABA 受體都能夠減少海馬突觸的穩(wěn)定連接,會(huì)干擾突觸的重構(gòu),從而使中樞膽堿系統(tǒng)受損,對(duì)大腦的認(rèn)知和記憶產(chǎn)生不利影響［4］。通過(guò)MMSE 檢查認(rèn)知的方法較為簡(jiǎn)單,可以在臨床中廣泛使用,尤其檢測(cè)患者大腦的認(rèn)知能力,并且可以排除其他因素的影響,其可靠程度相對(duì)較高［5-7］。此次試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),兩組患者術(shù)前24 h 及術(shù)后24、72 h 的MMSE 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后1、6、12 h的MMSE 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從而證實(shí)了觀察組恢復(fù)認(rèn)知功能的速度快于對(duì)照組,而手術(shù)后72 h 患者的認(rèn)知水平均恢復(fù)正常,證明手術(shù)過(guò)程中有一過(guò)性POCD 的發(fā)生。術(shù)后,觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、按指令簡(jiǎn)單動(dòng)作時(shí)間、握手有力時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明觀察組蘇醒情況要優(yōu)于對(duì)照組。血清S100β 蛋白影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制主要為血清S100β 蛋白通過(guò)干擾神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生成、復(fù)制、轉(zhuǎn)化,降低鈣離子的濃度,從而影響學(xué)習(xí)和記憶功能,當(dāng)血清S100β 蛋白含量>0.5 μg/L時(shí)可證實(shí)大腦受損的程度。國(guó)內(nèi)研究均發(fā)現(xiàn),血清S100β 蛋白和POCD 關(guān)系密切［8-13］。此次試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),兩組患者術(shù)前的血清S100β 蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后,兩組患者的血清S100β蛋白水平均高于術(shù)前,但觀察組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)樾g(shù)中通過(guò)控制血壓以減少術(shù)中出血量,并穩(wěn)定術(shù)中的機(jī)體狀態(tài),而控制性降壓也是POCD 發(fā)生的誘因之一［14-18］。以往試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),如果在控制性降壓時(shí)將MAP 維持在80 mm Hg 以上,就可以顯著減少POCD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19-21］。而此次試驗(yàn)把MAP 維持在70～80 mm Hg,其效果還有待考證,所以以后的研究要根據(jù)不同控制性降壓水平,分別觀察七氟醚和丙泊酚誘發(fā)POCD 的程度,從而得到更加完善的觀察數(shù)據(jù)。

綜上所述,無(wú)論是七氟醚還是丙泊酚都會(huì)導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在控制血壓的情況下出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能短暫下降,但丙泊酚對(duì)患者的影響相對(duì)較低,而且恢復(fù)較快,對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)較好,可以廣泛推薦。