王曉明 孫全義 何小平

2 型糖尿病的患病率在我國呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢,且20%左右的2 型糖尿病患者合并其他疾病,需要進行手術(shù)治療,因此在圍手術(shù)期需要注意控制血糖水平,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及減輕對患者術(shù)后恢復(fù)的影響［1,2］。2 型糖尿病合并甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上比較常見,多采用手術(shù)進行治療,但是會導(dǎo)致術(shù)中麻醉難度增加。手術(shù)常應(yīng)用全身麻醉,但手術(shù)屬于應(yīng)激源,會影響患者的血糖水平,進而不利于患者康復(fù)［3］,因此對麻醉方式以及麻醉藥物提出了較高的要求［4］?；诖?為此類患者選擇合適的麻醉方式十分重要。本文通過對比分析單純?nèi)砺樽?、全身麻醉?lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的實施效果,旨在為甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者選擇更為理想的麻醉方式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月～2021 年12 月于本院行手術(shù)治療的50 例甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者作為研究對象,根據(jù)麻醉方式不同分為對照組與觀察組,每組25 例。對照組中男11 例(44.00%),女14 例(56.00%)；年齡最小54 歲,最大77 歲,平均年齡(65.71±4.60)歲；病程1.8～4.7 年,平均病程(3.36±0.62)年；體質(zhì)量指數(shù)18.9～28.7 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.30±2.10)kg/m2；病變部位：單側(cè)17 例(68.00%),雙側(cè)8 例(32.00%)；疾病性質(zhì)：良性18 例(72.00%),惡性7 例(28.00%)。觀察組中男12 例(48.00%),女13 例(52.00%)；年齡最小56 歲,最大79 歲,平均年齡(65.80±4.72)歲；病程2.0～4.9 年,平均病程(3.40±0.55)年；體質(zhì)量指數(shù)19.4～29.0 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.41±2.15)kg/m2；病變部位：單側(cè)19 例(76.00%),雙側(cè)6 例(24.00%)；疾病性質(zhì)：良性17 例(68.00%),惡性8 例(32.00%)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①與《2 型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》中有關(guān)診斷標準相符合并經(jīng)甲狀腺超聲檢查確診為甲狀腺結(jié)節(jié)者；②符合手術(shù)指征并擇期進行手術(shù)治療者；③認知功能、溝通交流功能正常者：④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標準 ①存在其他類型糖尿病或糖尿病并發(fā)癥者；②存在嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或器質(zhì)性疾病者；③存在嚴重皮膚破潰、感染者；④存在急慢性感染性疾病或傳染病者；⑤過敏體質(zhì)、難以耐受手術(shù)者；⑥存在吸毒史、藥物成癮史者。

1.3 方法 兩組患者均在術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h。麻醉前30 min 予以咪達唑侖注射液3 mg 靜脈注射。入室后開放下肢靜脈,予以復(fù)方氯化鈉溶液輸注,予以心電圖監(jiān)護。

1.3.1 對照組 患者采用全身麻醉,具體如下。予以咪達唑侖1 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼1.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨2 mg 靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)。維持麻醉：舒芬太尼1～3 μg/(kg·h)、丙泊酚4 mg/(kg·h)靜脈泵入,同時每隔1 h 予以順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg 靜脈推注。

1.3.2 觀察組 患者采用實施全身麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,具體如下。在麻醉誘導(dǎo)前實施頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。在超聲引導(dǎo)下定位雙側(cè)頸淺叢、頸深叢,將穿刺針與神經(jīng)刺激阻滯儀連接,在超聲監(jiān)視下穿刺進針,將濃度為1%的利多卡因、濃度為5%的羅哌卡因以1∶1 的比例混合,混合液共5 ml,行局部注射。應(yīng)用針刺法對阻滯效果進行檢查,當阻滯完善后再進行全身麻醉。全身麻醉方法同對照組。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組血流動力學(xué)指標、血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標、血糖以及糖代謝激素水平,NRS、OAA/S 評分,術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4.1 血流動力學(xué)指標 對兩組患者T1、T2、T3、T4、T5 的血流動力學(xué)指標進行記錄,主要包括HR、DBP、SBP 以及MAP。

1.4.2 血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標 在術(shù)前、術(shù)后12 h 時采集兩組患者的靜脈血,以3000 r/min 的速度離心10 min,分離出血清和血漿。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對hs-CRP、IL-6 等血清炎性因子進行測定；應(yīng)用全自動生化分析儀測定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)指標水平。

1.4.3 血糖以及糖代謝激素 采集兩組患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6 h 以及12 h 的靜脈血,血漿Glu 應(yīng)用全自動生化儀進行測定,Cor、Ins、GC 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。

1.4.4 NRS、OAA/S 評分 在術(shù)后3、5 h 時進行評測,其中NRS 評分范圍為0～10 分,評分越高提示疼痛程度越強烈。OAA/S 評分范圍為1～5 分,評分越高提示患者越清醒。

1.4.5 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況,包括術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、術(shù)后應(yīng)答時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標水平比較 兩組患者T1 時HR、DBP、SBP、MAP 及T2、T3 時HR 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者T4、T5 時HR 及T2～T5 時DBP、SBP、MAP 均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標水平比較()

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較 術(shù)前,兩組患者hs-CRP、IL-6 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h,兩組患者hs-CRP、IL-6 水平均高于本組術(shù)前,但觀察組患者低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較()

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對照組術(shù)后12 h 比較,bP<0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較 術(shù)前,兩組患者促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 h,兩組患者促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素水平及對照組患者去甲腎上腺素水平均高于本組術(shù)前,但觀察組患者促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者去甲腎上腺素水平與本組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較(,pg/ml)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較(,pg/ml)

注：與本組術(shù)前比較,aP<0.05；與對照組術(shù)后12 h 比較,bP<0.05

2.4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較 術(shù)前,兩組患者Glu、Cor、Ins、GC 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢及術(shù)后6、12 h,觀察組患者Glu、Cor、GC 水平均低于對照組,Ins 水平均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較()

表4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較()

續(xù)表4

表4 兩組患者血糖以及糖代謝激素水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.5 兩組患者NRS 評分和OAA/S 評分比較 術(shù)后3、5 h,觀察組患者NRS 評分低于對照組,OAA/S 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者NRS 評分和OAA/S 評分比較(,分)

表5 兩組患者NRS 評分和OAA/S 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、應(yīng)答時間均早于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在任何年齡段均可發(fā)生,且女性患病率更高。通過外科手術(shù)能夠有效切除結(jié)節(jié),可取得較好的療效［5,6］。為了保證手術(shù)順利進行,麻醉必不可少,但對于甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者而言,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉方式等均會影響圍手術(shù)期血糖水平,因此對術(shù)中麻醉方式提出了更高的要求［7,8］。

甲狀腺手術(shù)中所用的麻醉方式包括針刺麻醉、全身麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯等,其中針刺麻醉的鎮(zhèn)痛效果較差［9］；全身麻醉能夠提升患者的舒適度,但是會損傷患者的咽喉,且術(shù)后易發(fā)生疼痛、聲音嘶啞等情況,同時全身麻醉會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動力學(xué)改變,并會影響患者的心腦血管系統(tǒng)［10］。單純頸叢神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果,但會使交感興奮性增加,促使患者術(shù)中出現(xiàn)血壓升高等應(yīng)激反應(yīng),另外受到特殊體位的影響,患者易發(fā)生躁動情況,難以保證麻醉安全性［11,12］。全身麻醉與頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用則可優(yōu)勢互補。

此次研究結(jié)果顯示,觀察組麻醉后血流動力學(xué)指標波動小,術(shù)后血清炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)指標水平均更低,這是因為復(fù)合麻醉能夠阻滯患者的甲狀腺氣管前向心性傳導(dǎo),對手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)、血漿兒茶酚胺升高進行阻斷,防止血流動力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動,能夠促進患者呼吸、循環(huán)功能的改善［13,14］。Cor、Ins、GC水平可對糖代謝情況進行反映,本次研究結(jié)果顯示：術(shù)畢及術(shù)后6、12 h,觀察組患者Glu、Cor、GC 水平均低于對照組,Ins 水平均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此可以得知,復(fù)合麻醉對該病患者糖代謝的影響更小。另外術(shù)后3、5 h,觀察組患者NRS評分低于對照組,OAA/S 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、應(yīng)答時間均早于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明了復(fù)合麻醉取得的鎮(zhèn)痛更加顯著,且更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。這是因為,全身麻醉可對交感神經(jīng)興奮性進行抑制,促使頸叢神經(jīng)阻滯所致的不良反應(yīng)減輕［15-17］；頸叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果好,可使全身麻醉藥物用量減少,有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)意識［18-21］。

綜上所述,頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠提升甲狀腺結(jié)節(jié)合并2 型糖尿病患者的麻醉效果,減少對血流動力學(xué)以及糖代謝指標的影響,炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)更輕,術(shù)后恢復(fù)速度更快。