陳美美 周肖郁 關(guān)漸明

母乳中含有促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的各種營(yíng)養(yǎng)成分，能夠滿足新生兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)要求，是新生兒健康生長(zhǎng)發(fā)育的最理想食物來(lái)源,同時(shí)母乳喂養(yǎng)本身也是生殖繁衍過(guò)程中一個(gè)重要的有機(jī)組成部分,母乳喂養(yǎng)是新生兒最為科學(xué)、安全的喂養(yǎng)方式[1-2]。隨著國(guó)家對(duì)全面放開(kāi)三胎的政策完善，很多有意愿家庭開(kāi)始生育二孩以及三孩，2020 年，經(jīng)產(chǎn)婦在分娩人群中占比達(dá)55. 9%[3]。臨床產(chǎn)科中，經(jīng)產(chǎn)婦或其新生兒常會(huì)因生病等特殊情況導(dǎo)致出現(xiàn)超過(guò)24 h 的母嬰分離情況，母嬰分離后缺少新生兒吸吮、產(chǎn)婦產(chǎn)生情緒障礙等原因可影響乳汁分泌，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難，母乳喂養(yǎng)率下降[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外不少專家都在以不同的理論傳播母乳喂養(yǎng)知識(shí)，其中就有著名的計(jì)劃行為理論（TPB）[5-6]。TPB 是將個(gè)人的信念和行為聯(lián)系在一起的理論。本研究運(yùn)用基于TPB 的護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的影響，以期能提高母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科2020 年1 月—2021 年12 月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦170 例為研究對(duì)象。納入條件：①經(jīng)產(chǎn)婦；②孕周37～41+6周；③無(wú)精神疾患和閱讀理解障礙；④已婚且與丈夫同??；⑤自愿參加并配合本研究。排除條件：①母乳喂養(yǎng)受特殊情況影響（多胎、高危妊娠、新生兒有先天性疾病等） ；②參加其他研究。將經(jīng)產(chǎn)婦按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組85 例。觀察組產(chǎn)婦年齡31.59±4.14 歲；學(xué)歷：初中10 例，高中47 例，本科28 例；孕期參與母乳喂養(yǎng)課程的經(jīng)產(chǎn)婦30例；上次分娩方式：陰道產(chǎn)58 例，剖宮產(chǎn)27 例；母嬰分離超24 h 的產(chǎn)婦有20 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡32.13±4.95 歲；學(xué)歷：初中4 例，高中50 例，本科29 例，研究生2 例；孕期參與母乳喂養(yǎng)課程的經(jīng)產(chǎn)婦30 例；上次分娩方式：陰道產(chǎn)66 例，剖宮產(chǎn)19 例；母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦20 例。兩組經(jīng)產(chǎn)婦的婚姻狀況、年齡、學(xué)歷、孕期是否參加課程和上次分娩方式的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 基于TPB 理論的母乳喂養(yǎng)護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用基于TPB 理論的母乳喂養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

（1）健康教育：助產(chǎn)士門診開(kāi)設(shè)小型授課形式的母乳喂養(yǎng)健康教育，請(qǐng)經(jīng)產(chǎn)婦及其丈夫或家屬參與，講述母乳喂養(yǎng)好處，母乳與配方奶的區(qū)別，介紹WHO 推薦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，播放母乳喂養(yǎng)視頻（含案例），并請(qǐng)經(jīng)產(chǎn)婦加入母乳喂養(yǎng)微信群。

（2）個(gè)性化指導(dǎo)：住院期間對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，糾正經(jīng)產(chǎn)婦的喂養(yǎng)姿勢(shì)，保證其可以獨(dú)立哺乳，指導(dǎo)經(jīng)產(chǎn)婦丈夫或家屬學(xué)會(huì)協(xié)助喂養(yǎng)的方法，強(qiáng)調(diào)勤吸吮有助于乳汁分泌。

（3）產(chǎn)后指導(dǎo)：產(chǎn)后通過(guò)電話隨訪和微信群，隨時(shí)幫助經(jīng)產(chǎn)婦解決母乳喂養(yǎng)過(guò)程中的難題，鼓勵(lì)經(jīng)產(chǎn)婦分享成功母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)以互助，增加其信心，使其堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，了解經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)假情況，在其返崗前兩周左右詳細(xì)告知其儲(chǔ)奶、存奶、上班備奶以及解凍母乳等知識(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行備奶模擬準(zhǔn)備，使其不因工作而放棄母乳喂養(yǎng)。如遇到通過(guò)電話隨訪或微信解決不了的難題，隨訪護(hù)士將要求經(jīng)產(chǎn)婦帶其嬰幼兒一起回助產(chǎn)士門診進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）修訂版母乳喂養(yǎng)自我效能量表（BSES）：由研究者參照中文版母乳喂養(yǎng)自我效能量表設(shè)計(jì)[7]，從喂養(yǎng)技能及內(nèi)心活動(dòng)等維度評(píng)價(jià)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心水平，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 分為一點(diǎn)也沒(méi)信心，5 分為非常有信心，總分100 分，得分越高表示產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.982，表明信效度較好。

（2）修訂版母乳喂養(yǎng)知識(shí)量表（BKQ）：內(nèi)容參照母乳喂養(yǎng)知識(shí)量表[8]，包括純母乳喂養(yǎng)的好處及母乳喂養(yǎng)的技巧等共20 個(gè)條目,每個(gè)條目均采用0～2 分3 級(jí)評(píng)分法,是為2 分，不確定1 分，否0 分。分?jǐn)?shù)越高，表明產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.763，表明信效度較好。

（3）純母乳喂養(yǎng)率。

1.4 觀察方法

通過(guò)助產(chǎn)士門診在36 周對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)；產(chǎn)后3 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月電話隨訪并填寫B(tài)SES、BKQ 和母乳喂養(yǎng)情況問(wèn)卷。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間及各時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦BKQ 評(píng)分比較

觀察兩組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個(gè)月、產(chǎn)后3 個(gè)月、產(chǎn)后6 個(gè)月時(shí)的BKQ 評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組5 個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸升高的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個(gè)月、產(chǎn)后3 個(gè)月、產(chǎn)后6 個(gè)月時(shí)各指標(biāo)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組經(jīng)產(chǎn)婦母乳知識(shí)量表得分比較

2.2 干預(yù)前后兩組母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦BSES 評(píng)分比較

觀察兩組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個(gè)月、產(chǎn)后3 個(gè)月、產(chǎn)后6 個(gè)月時(shí)的BSES 評(píng)分，結(jié)果顯示，兩組5 個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均呈逐漸升高的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個(gè)月、產(chǎn)后3 個(gè)月、產(chǎn)后6 個(gè)月時(shí)各指標(biāo)均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且各指標(biāo)隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差異逐漸增大，組間隨時(shí)間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能量表得分比較

2.3 干預(yù)后兩組母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個(gè)月母乳喂養(yǎng)率的比較

干預(yù)后兩組經(jīng)產(chǎn)婦均無(wú)人工喂養(yǎng)，觀察組經(jīng)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組母乳分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個(gè)月母乳喂養(yǎng)率的比較

3 討論

母乳喂養(yǎng)是預(yù)防兒童營(yíng)養(yǎng)不良最有效的策略之一[9],母乳中特有的抗體可以增強(qiáng)嬰幼兒的免疫力，減少嬰幼兒出現(xiàn)便秘、消化不良及感染的發(fā)生率。對(duì)于母親，分娩后產(chǎn)生的乳汁有利于產(chǎn)后體型的恢復(fù)，還可以幫助產(chǎn)婦的子宮復(fù)舊，減少可能發(fā)生的產(chǎn)后抑郁癥，減少陰道出血，降低乳腺和卵巢的患癌風(fēng)險(xiǎn)等[10-11]。研究顯示，由于早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒黃疸、血糖異常等高危因素導(dǎo)致母嬰分離的比例為10%～21.2%[12-13]。在新生兒科住院治療的患兒由于生理和病理原因,理論上更需要母乳所提供的營(yíng)養(yǎng)、促器官發(fā)育活性物質(zhì)和免疫保護(hù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)，23.7%的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)泌乳啟動(dòng)延遲[14]。母嬰分離的產(chǎn)婦可因母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏、乳房沒(méi)有得到及時(shí)有效吸吮等因素，導(dǎo)致發(fā)生泌乳啟動(dòng)延遲，從而增加了早期母乳喂養(yǎng)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。母嬰分離后按計(jì)劃定時(shí)按摩乳房和擠奶，有利于保持母親泌乳、維持泌乳量，提高母乳喂養(yǎng)成功率[15]。正確的泌乳知識(shí)和技能是正常泌乳的理論基礎(chǔ)，相對(duì)于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)比較豐富，但也可能存在錯(cuò)誤的觀念。有調(diào)查數(shù)據(jù)[13]顯示，74.06%的產(chǎn)婦需要學(xué)習(xí)促乳汁分泌的方法，91.51%的產(chǎn)婦需要學(xué)習(xí)掌握吸奶手法和按摩乳房的方法。在產(chǎn)婦分娩后住院的時(shí)間里，產(chǎn)婦及其家屬可能過(guò)度依賴醫(yī)護(hù)人員，以致產(chǎn)婦出院后由于缺乏實(shí)操而遇到哺乳困難的問(wèn)題。有研究顯示，對(duì)母嬰分離的產(chǎn)婦產(chǎn)后第1 天至出院期間進(jìn)行泌乳知識(shí)和技能的健康教育，有利于產(chǎn)婦及其家屬更全面地掌握泌乳知識(shí)。產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時(shí)間較短，簡(jiǎn)單的臨床路徑護(hù)理并不一定能有效提高母乳喂養(yǎng)成功率。因此，對(duì)母嬰分離產(chǎn)婦及早進(jìn)行干預(yù)和管理，對(duì)促進(jìn)新生兒疾病的康復(fù)和出院后成功實(shí)施母乳喂養(yǎng)有重要意義[16]。自我國(guó)開(kāi)放二胎政策以來(lái)，二孩及以上出生比例上升，相當(dāng)數(shù)量的經(jīng)產(chǎn)婦為高齡產(chǎn)婦，而高齡產(chǎn)婦和胎兒都有更高的健康風(fēng)險(xiǎn)[17]，因此，經(jīng)產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷母嬰分離超24 h 情況的幾率比初產(chǎn)婦也相應(yīng)的增大，對(duì)經(jīng)歷母嬰分離超24 h的經(jīng)產(chǎn)婦的干預(yù)和管理研究也更有意義。

有研究證明，早期醫(yī)護(hù)人員的介入和一些策略的實(shí)施均能有效改善母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳結(jié)局，但目前國(guó)內(nèi)從事泌乳專業(yè)指導(dǎo)的專業(yè)人員一般在產(chǎn)后才進(jìn)行干預(yù)[18-20]。本研究通過(guò)計(jì)劃行為理論，在產(chǎn)前即納入研究對(duì)象，并對(duì)入組產(chǎn)婦進(jìn)行一系列流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施，直至隨訪經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個(gè)月的母乳喂養(yǎng)情況。研究結(jié)果顯示，計(jì)劃行為理論能有效提高母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)，并且隨著時(shí)間的變化，經(jīng)產(chǎn)婦自我效能逐步提高，產(chǎn)后3 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月觀察組的提升效果都比對(duì)照組更好。顯示出計(jì)劃行為理論干預(yù)可以對(duì)經(jīng)歷母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦有較好地改善作用。經(jīng)計(jì)劃行為理論干預(yù)后6 個(gè)月觀察組經(jīng)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)的比例都比對(duì)照組有大幅度的提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，計(jì)劃性為理論干預(yù)對(duì)經(jīng)歷超24 h 母嬰分離的經(jīng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)的BKQ 得分和BSES 得分改善效果較好，能有效提高產(chǎn)后6 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率，達(dá)到理想的臨床效果。本研究由于干預(yù)方法在分娩前便已開(kāi)展實(shí)施，而經(jīng)產(chǎn)婦是否經(jīng)歷母嬰分離超24 h 是在分娩后才會(huì)發(fā)生，在時(shí)間上存在先因后果關(guān)系。本研究為單中心的研究，研究所納入的樣本量仍相對(duì)較少，有待未來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)入組產(chǎn)婦的數(shù)量。本研究涉及護(hù)理干預(yù)行為，無(wú)法對(duì)受試者置盲，而研究使用的BKQ 和BSES 量表評(píng)分在一定程度上受受試者的主觀因素影響，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，未來(lái)如有更為客觀的評(píng)價(jià)工具對(duì)受試者結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)會(huì)更有說(shuō)服力。本研究經(jīng)產(chǎn)婦學(xué)歷初高中人數(shù)較多，未對(duì)產(chǎn)婦的工作情況數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，數(shù)據(jù)有一定偏倚性。未來(lái)研究可納入更多高學(xué)歷的產(chǎn)婦，并采集入組產(chǎn)婦的工作情況數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討計(jì)劃行為理論對(duì)高學(xué)歷、高收入產(chǎn)婦群體產(chǎn)后6 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)的效果。