周緒濤

腎移植手術(shù)為臨床治療慢性腎臟病及終末期腎病的重要手段，與傳統(tǒng)透析相較能更有效地延長(zhǎng)患者生命周期，提高患者生存質(zhì)量。但其作為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后腎移植受者生理、心理精神狀態(tài)均會(huì)受到影響，導(dǎo)致術(shù)后適應(yīng)力不足，繼而導(dǎo)致患者心理狀況不佳，變得消極[1]。既往常規(guī)護(hù)理多以對(duì)癥護(hù)理為主，對(duì)患者身心體驗(yàn)與心理的干預(yù)缺乏重視，導(dǎo)致治療期間乃至康復(fù)期間患者易出現(xiàn)心理問(wèn)題，從而康復(fù)質(zhì)量較差[2]。壓力與應(yīng)對(duì)理論是在認(rèn)知評(píng)價(jià)與應(yīng)對(duì)的心理學(xué)過(guò)程提出的心理認(rèn)知理論，意指?jìng)€(gè)體能通過(guò)識(shí)別壓力來(lái)源并對(duì)其進(jìn)行分析和感知利害關(guān)系與程度，進(jìn)而做出認(rèn)知行為改變，主動(dòng)尋求積極應(yīng)對(duì)策略來(lái)減輕消極情緒，減緩壓力影響程度[3]。而歸因訓(xùn)練是以改善患者心理健康，強(qiáng)化情緒管理并提高身心調(diào)節(jié)能力為目標(biāo)的心理療法，是通過(guò)對(duì)身體感覺(jué)、情緒、意象、想法以及感官感知到的外部刺激體驗(yàn)進(jìn)行內(nèi)在傾向與屬性判斷，進(jìn)而使其明確特定行為結(jié)局與壓力的相應(yīng)關(guān)系，達(dá)到學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)、積極應(yīng)對(duì)的療效[4]。本研究將基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練應(yīng)用于腎移植受者心理情緒改善中，觀察其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年3 月—2022 年7 月于本院接受腎移植的124 例患者納為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18 歲；首次接受同種異體腎移植手術(shù)者；認(rèn)知與溝通能力正常；對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除條件：術(shù)后存在嚴(yán)重感染或并發(fā)癥；伴有心腦血管等疾病者；近3 個(gè)月內(nèi)服用抗抑郁藥物；同時(shí)行肝移植或心移植手術(shù)。按照組間資料均衡可比的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組62 例，對(duì)照組中男28 例，女34 例；年齡36～51 歲，平均43.52±2.67歲；文化程度：高中及以下30 例，大專及以上32 例；婚姻狀況：已婚51 例，未婚11 例。觀察組中男35例，女27 例；年齡33～50 歲，平均41.05±8.93 歲；文化程度：高中及以下33 例，大專及以上29 例；婚姻狀況：已婚53 例，未婚9 例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組施行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，包含生命體征監(jiān)測(cè)、飲食護(hù)理、一般護(hù)理（用藥、出入量記錄、霧化）、引流管護(hù)理與監(jiān)測(cè)、早期活動(dòng)等方面，并在術(shù)后病情穩(wěn)定下對(duì)患者開展心理健康教育，針對(duì)不良心理通過(guò)交談進(jìn)行疏導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練，具體流程如下。

1.2.1 成立護(hù)理團(tuán)隊(duì) 組內(nèi)成員包含主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)各1 名以及具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的5 名責(zé)任護(hù)士、1 名心理咨詢師，干預(yù)前需由心理咨詢師對(duì)組內(nèi)成員完成專業(yè)化培訓(xùn)，包含歸因訓(xùn)練定義、操作流程、應(yīng)用案例、干預(yù)期間常見問(wèn)題及潛在問(wèn)題、干預(yù)對(duì)策及注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)后經(jīng)統(tǒng)一考核合格后方可正式開展研究。最后經(jīng)共同查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]后，通過(guò)會(huì)議確立研究目的、設(shè)計(jì)思路與計(jì)劃過(guò)程，制訂具體干預(yù)細(xì)則，見表1。

表1 歸因訓(xùn)練具體流程

1.2.2 基于壓力與應(yīng)對(duì)理論歸因訓(xùn)練的應(yīng)用 基于壓力與應(yīng)對(duì)理論歸因的訓(xùn)練目標(biāo)為幫助患者掌握自身壓力現(xiàn)狀、情緒特點(diǎn)，學(xué)會(huì)接納負(fù)性情緒和想法，增強(qiáng)患者心理靈活性。干預(yù)內(nèi)容以理論介紹、分享想法和感受、布置作業(yè)及繪畫等方式開展，每次干預(yù)時(shí)間定于17:00，于術(shù)后第1 天開始，每周2次，共4 周，每次45 min，具體內(nèi)容見表2。

表2 歸因訓(xùn)練方案

1.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（MCMQ）[7]對(duì)干預(yù)后兩組患者應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷共有20 個(gè)條目，分為面對(duì)、屈服、回避3個(gè)維度，各條目采用1～4 級(jí)評(píng)分法，屈服與回避維度結(jié)果分?jǐn)?shù)越高表明患者更傾向于消極應(yīng)對(duì)方式。面對(duì)維度評(píng)分越高，表明患者應(yīng)對(duì)方式越積極。該量表Cronbach’sα系數(shù)0.97，具有良好的信效度。

（2）自我效能水平：采用自我效能量表（GSES）[8]評(píng)估干預(yù)后患者自我效能水平，該量表包括角色功能（7 個(gè)條目）、情緒控制（9 個(gè)條目）、癥狀管理（9 個(gè)條目）及護(hù)患溝通（8 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共計(jì)33 個(gè)條目，采取1～10 分評(píng)分制，總分33～330 分，得分越高則表明自我效能感水平越高。量表 Cronbach’sα系數(shù)為0.89。

（3）疲乏癥狀：采用Piper 疲乏修訂量表（Revised-Piper Fatigue Scale，RPFS）[9]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組疲乏癥狀，主要包括行為、情感、感知、認(rèn)知4 個(gè)維度，共 22 個(gè)條目，采用0～10 分計(jì)分法，最終得分以22 項(xiàng)平均分來(lái)判斷患者疲乏程度，0～3分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，6 分以上為重度疲乏。量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.92，分?jǐn)?shù)越低，患者疲乏程度越低。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組屈服、回避維度評(píng)分低于對(duì)照組，面對(duì)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者自我效能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組自我效能各維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者自我效能評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者疲乏癥狀評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者疲乏癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組疲乏癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者疲乏癥狀評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練對(duì)腎移植術(shù)后患者疲乏狀況的影響

腎移植術(shù)后患者在經(jīng)疾病、術(shù)后環(huán)境變化等負(fù)性事件后，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。相關(guān)研究表明[10]，腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)普遍負(fù)性情緒，長(zhǎng)期藥物毒副作用及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生均會(huì)累及患者軀體，降低其社會(huì)功能，造成術(shù)后機(jī)體疲乏、生存質(zhì)量低下。因此如何明確患者心理需求，實(shí)施有效且可行性的護(hù)理干預(yù)改善患者軀體與心理狀態(tài)，對(duì)提升患者遵醫(yī)行為、康復(fù)信念與治療效果具有重要作用。本研究實(shí)施基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練后，結(jié)果顯示，觀察組疲乏癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明該護(hù)理能有效減輕術(shù)后患者軀體疲乏狀況。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：其一，歸因訓(xùn)練能通過(guò)引導(dǎo)患者對(duì)自身不良情緒、應(yīng)對(duì)方式和消極信念的原因進(jìn)行識(shí)別，并幫助其認(rèn)識(shí)消極情緒與病情康復(fù)的利害關(guān)系，進(jìn)而使其自主參與控制或消除不良情緒和行為反應(yīng)中，利用改變思維、信念和行為動(dòng)機(jī)的方法，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，改變不良情緒和行為，達(dá)到自身與病情的調(diào)節(jié)[11]。其二，歸因訓(xùn)練在腎移植術(shù)后患者群體能直接作用于其歸因方式，能通過(guò)對(duì)生活各類事件以及情緒命名和認(rèn)知解離，來(lái)消除不良問(wèn)題引起的惡性循環(huán)，改善患者認(rèn)知和情感疲乏癥狀[12]。另張榮梅等[13]認(rèn)為部分疲乏癥狀患者的疾病由生理過(guò)程導(dǎo)致，傾向于疾病的軀體歸因，而軀體歸因又加重疲乏癥狀。為此，本研究歸因訓(xùn)練中通過(guò)納入多種正向心理干預(yù)內(nèi)容和正念療法核心內(nèi)容，可改善其軀體疲乏。

3.2 基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練對(duì)腎移植術(shù)后患者應(yīng)對(duì)方式和自我效能的影響

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體為緩解壓力而采取的認(rèn)知和行為方式，腎移植術(shù)后患者術(shù)后在應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激及康復(fù)期間疾病不確定感等情況，極易形成壓抑、回避的心理防御機(jī)制，從而采取屈服或回避等消極應(yīng)對(duì)策略[14]。劉蓓蓓等[15]指出，消極應(yīng)對(duì)方式是壓力事件與負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)增加的中介因素，對(duì)機(jī)體應(yīng)激防御功能和行為方式具有一定阻礙。本研究實(shí)施基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練后，結(jié)果顯示，觀察組屈服、回避維度評(píng)分低于對(duì)照組，面對(duì)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能與該訓(xùn)練能有效改善患者心理健康有關(guān)。米愛紅等[16]在研究中明確指出，個(gè)體應(yīng)對(duì)資源涉及良好機(jī)能狀態(tài)、生活態(tài)度、問(wèn)題判斷與解決能力、自我價(jià)值觀和社會(huì)支持系統(tǒng)等，而應(yīng)對(duì)方式的選擇也會(huì)影響個(gè)體人生信念和身心健康。本研究通過(guò)接納、解離、體驗(yàn)當(dāng)下、感受自我、澄清價(jià)值、承諾行動(dòng)6 個(gè)相互促進(jìn)與聯(lián)系過(guò)程，引導(dǎo)個(gè)體直接接受、采納，對(duì)固有認(rèn)知進(jìn)行重新觀察和理解，改變患者錯(cuò)誤認(rèn)知，轉(zhuǎn)變其對(duì)疾病或病情的應(yīng)對(duì)態(tài)度，提升患者疾病接納程度。通過(guò)接納壞情緒和認(rèn)知解離階段干預(yù)能夠從認(rèn)知、情緒、意志行為等多方面對(duì)患者給予良性刺激，幫助其正確調(diào)節(jié)情緒和疾病之間的關(guān)系；利用“體驗(yàn)當(dāng)下”“身體掃描”與“目光炯炯”活動(dòng)后，能增強(qiáng)患者對(duì)有意義活動(dòng)的參與感以及對(duì)當(dāng)下的關(guān)注。另王莎莎研究表明[17]，腎移植術(shù)后患者的自我效能與健康事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)方式密切相關(guān)，且與屈服、回避等消極應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能與歸因訓(xùn)練中自我價(jià)值與承諾行動(dòng)的干預(yù)能使患者清晰自己的生活目標(biāo)，獲得自我管理的成就感并承諾按照價(jià)值和人生目標(biāo)做出行為改變，找到生活希望與動(dòng)力，最終提升患者心理韌性和自我效能。

綜上所述，基于壓力與應(yīng)對(duì)理論的歸因訓(xùn)練的應(yīng)用在改善腎移植術(shù)后患者術(shù)后早期心理情緒、促進(jìn)應(yīng)對(duì)方式和降低機(jī)體疲乏狀況等方面均具有療效，能為臨床改善腎移植術(shù)后患者術(shù)后早期生理、心理狀況的護(hù)理措施的制訂提供可行、有效的依據(jù)。目前本研究?jī)H涉及院內(nèi)干預(yù)，缺乏該療法的遠(yuǎn)期干預(yù)效果追蹤，未來(lái)可針對(duì)居家康復(fù)患者采用日記研究法、線上訓(xùn)練指導(dǎo)法等開展院外延伸護(hù)理，探究其延續(xù)效應(yīng)和遠(yuǎn)期療效，使存在不同階段心理問(wèn)題的腎移植患者均能從中獲益。