瞿海燕 馮秋琪 殷飛

WHO 組織在2015 年報告稱，世界新增乳腺癌病例達(dá)167.1 萬例/年，因此疾病而喪生的人數(shù)達(dá)52.2 萬例/年。我國癌癥中心2017 年報告中[1]，我國乳腺癌女性人群發(fā)病率、病死率較高，對我國女性身體健康造成嚴(yán)重威脅[2]。雖然乳腺癌發(fā)病率高，但相對于其他惡性腫瘤，其病死率相對較低，患者存活概率高，生存時間較長。目前臨床多采用手術(shù)治療，但為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]，術(shù)后需及時給予放化療治療。患者在接受放化療過程中極易產(chǎn)生負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。希望理論認(rèn)為希望可讓人體感受到內(nèi)心的潛在性心理力量，明顯影響著其心理健康，希望可激發(fā)個體自身的潛力，緩解機體應(yīng)激反應(yīng)，提升治療信心，進(jìn)而促進(jìn)病情康復(fù)。近年發(fā)現(xiàn)，將此理論融入到臨床護(hù)理干預(yù)方案中，能讓患者感受到希望，提升治療信心，保持積極樂觀心態(tài)。已有學(xué)者將基于希望理論的護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于臨床護(hù)理中[4]，并取得了理想效果。但對乳腺癌術(shù)后化療患者的應(yīng)用報告非常少見。本研究探討基于希望理論的護(hù)理干預(yù)方案對乳腺癌術(shù)后化療患者癥狀困擾、負(fù)性情緒及希望水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年4 月—2021 年12 月收治的100 例乳腺癌術(shù)后化療患者作為研究對象。納入條件：患者均滿足《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》[5]中乳腺癌判定標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)估生存時間＞18 d；有完整病歷記錄；卡氏功能評分≥60 分；可正常交流、溝通。排除條件：消化道器質(zhì)性病變者；已發(fā)生轉(zhuǎn)移者；肝、腎、心功能系統(tǒng)障礙者；哺乳/妊娠者；其他惡性腫瘤者，如肝癌、腎癌；合并心腦血管性病變者；術(shù)后放療者；術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；急性感染性病變者；認(rèn)知受損、聽力障礙、精神障礙者。按組間基本資料具有可比性的原則將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組年齡35～59歲，平均42.21±1.02 歲；手術(shù)方法：保乳手術(shù)29 例，改良根治術(shù)21 例；TNM 分期：I 期27 例，II 期23 例；病程時間5～16 個月，平均10.35±1.05 個月；文化程度：初中及以下8 例，高中22 例，專科及以上20 例；工作狀況：在職19 例，離職18 例，退休8 例，其他5 例。觀察組年齡36～58 歲，平均42.65±1.05歲；手術(shù)方法：保乳手術(shù)30 例，改良根治術(shù)20 例；TNM 分期：I 期26 例，II 期24 例；病程5.32～16.68個月，平均10.54±1.02 個月；文化程度：初中及以下9 例，高中23 例，?？萍耙陨?8 例；工作狀況：在職20 例，離職17 例，退休9 例，其他4 例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，各患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護(hù)理，依據(jù)腫瘤化療護(hù)理流程實施護(hù)理干預(yù)，給予基礎(chǔ)入院引導(dǎo)，指導(dǎo)其飲食、用藥，每日護(hù)士交接班時需詢問其感受和狀況，實施常規(guī)心理干預(yù)。若觀察到患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，需及時溝通，調(diào)動其家屬情感鼓勵和支持?；颊叱鲈簳r，叮囑患者間歇期積極進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，并保養(yǎng)身體，定期檢查等。

1.2.2 觀察組 接受基于希望理論的護(hù)理干預(yù)。首先科室成立希望護(hù)理小組，由1 名副主任護(hù)師、8 名資深護(hù)士組成，均具備豐富的實踐管理經(jīng)驗，負(fù)責(zé)實施護(hù)理方案。查閱文獻(xiàn)和資料，按照希望理論，總結(jié)可提升患者自身希望感的護(hù)理方式，并制定完好的護(hù)理計劃。確定護(hù)理目標(biāo)：確定可達(dá)到治療目標(biāo)，提升患者對此后的希望。治療前，責(zé)任護(hù)士則需與患者溝通，評估心理和情緒狀況，衡量護(hù)理干預(yù)的特殊性和可行性，介紹此次化療意義，按照其實際狀況進(jìn)行商討，確定治療目標(biāo)，提升治療信心。具體干預(yù)措施如下。

（1）針對性心理護(hù)理干預(yù)：①對于缺乏疾病知識而造成過度緊張、恐懼者，護(hù)士需向患者和家屬普及健康知識，輔以小視頻、書籍、手冊等方式，如短視頻、小視頻，定時循環(huán)在病房播放，確保視頻介紹易懂、簡明，重點強調(diào)乳腺癌發(fā)病原因和機制。讓其明確乳腺癌屬于可治療的，療效理想的狀況下，對自身生活、生存時間等方面均有利，叮囑其保持樂觀、積極心態(tài)，避免過度恐懼、緊張，指導(dǎo)其自行調(diào)節(jié)心態(tài)。②對于擔(dān)憂治療療效的患者護(hù)士需講解乳腺癌發(fā)病原理、機制，適當(dāng)時機可舉例恢復(fù)良好的病例，舉辦座談會進(jìn)行交流，邀請以往恢復(fù)良好、治療效果理想的患者加入，與患者之間溝通治療狀況，提升患者治療信心。③針對治療不良反應(yīng)和疾病并發(fā)癥造成負(fù)性情緒者，病房可循環(huán)播放歡快、輕松音樂，告知治療中誘發(fā)的不良反應(yīng)可能會加大自身痛苦度，強調(diào)療效明確狀況下，難以避免部分不良反應(yīng)，讓患者積極接受治療，降低不良反應(yīng)。此外，指導(dǎo)患者利用書籍、看電視、游戲等方式轉(zhuǎn)移自身注意力，護(hù)士也可組織患者加入集體游戲，用問卷調(diào)查其興趣愛好，如跳舞、羽毛球、打乒乓球等，按照調(diào)查結(jié)果確定其游戲和活動內(nèi)容。組織其觀看電影，如喜劇片等，協(xié)助其分散注意力。④針對難以自我疏導(dǎo)的患者，護(hù)士需加大與患者之間的交流，叮囑其注意自身情緒，病房中播放電視劇、電影等，保持情緒歡快。指導(dǎo)其感受到無法自我調(diào)節(jié)負(fù)性情緒時，及時尋求護(hù)士的幫助，實施一對一交流，讓護(hù)士與患者在安靜環(huán)境中，播放輕音樂，引導(dǎo)患者將思維放松、冥想休息。

（2）幫助完善社會支持系統(tǒng)：由于多因素干擾，各患者社會支持系統(tǒng)往往存在各類缺陷。所以，術(shù)前，護(hù)士需充分評估患者家庭氛圍、社會支持系統(tǒng)，針對不足實施完善和幫助，確保其生活上得到理想照顧。心理上給予有效且及時支持。提前叮囑患者家屬，多在患者術(shù)后階段給予心理支持，讓家屬積極配合。再通過家屬完善社會支持系統(tǒng)，將朋友、同事、親戚納入此系統(tǒng)中，讓患者能得到更廣泛、更多的幫助和支持，利用其探訪時機提升認(rèn)識。樹立社會支持概念和理念，讓患者確認(rèn)自身價值，促進(jìn)其逐步恢復(fù)社會角色，重新參與和融入社會活動和家庭事務(wù)中，讓其在圍術(shù)期、化療中均可得到各類情感和信息支持。同時，確?；颊呔哂袩o助感時，可自覺、主動的尋求社會和家庭支持，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

（3）加強達(dá)到目標(biāo)的信念：①讓患者確立積極、樂觀的生活態(tài)度，通過舉辦微信講座等方式介紹治療惡性腫瘤的進(jìn)展，將以往治療成功案例分享出來，糾正其自身存在的“癌癥-死亡”負(fù)性認(rèn)知，提升治療信心。②加強積極情緒體驗。利用錄音、冥想音樂引導(dǎo)其放松訓(xùn)練肌肉、練習(xí)冥想等，讓其保持積極情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀困擾：用Piper 疲乏量表中文修訂版（RPFS）[6]判定，包含認(rèn)知、行為、感知、情感等方面，各項0～10 分，得分越高則提示疲乏日益嚴(yán)重。

（2）負(fù)性情緒：用焦慮自評量表（SAS）[7]、抑郁自評量表（SDS）[8]判定。SAS 量表：輕度（50～59分）、中度（60～69 分）、重度（＞69 分）。SDS 量表：分界值53 分，輕度（53～62 分）、中度（63～72 分）、重度（＞72 分）。

（3）應(yīng)對方式：用特質(zhì)應(yīng)對方式問卷（TCSQ）判定應(yīng)對方式[9]，包含積極應(yīng)對、消極應(yīng)對兩個維度，20 個條目，每個條目評分為1～5 分，消極方面得分越高越消極，積極方面得分越高越理想。

（4）希望水平：用Herth希望量表（HHI）評分[10]判定，12～48 分，得分越高越理想。

（5）生活質(zhì)量：用歐洲癌癥患者生活質(zhì)量問卷（EORTC-QLQ-C30）[11]判定，包含社會、認(rèn)知、角色、軀體、情緒等方面，共30 個條目，各項采用1～4 級評分，得分越高越理想。

（6）化療副作用發(fā)生率：包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)或關(guān)節(jié)病變等副作用的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RPFS 評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前RPFS 各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者RPFS 各維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者RPFS 評分比較（分）

2.2 兩組患者SAS、SDS 評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前SAS、SDS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAS 評分、SDS 評分比較（分）

2.3 兩組患者TCSQ 評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前TCSQ 兩個維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者TCSQ 兩個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者TCSQ 評分比較（分）

2.4 兩組患者EORTC-QLQ-C30 評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前EORTC-QLQ-C30 各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者EORTC-QLQ-C30 各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者EORTC-QLQ-C30 評分比較（分）

2.5 兩組患者HHI 評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前HHI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者HHI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者HHI 評分比較（分）

2.6 兩組患者化療副作用發(fā)生率比較

觀察組化療副作用發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者化療副作用發(fā)生率比較

3 討論

目前乳腺癌為危害女性身體健康的第一大惡性腫瘤，也為造成女性死亡的主要癌癥。近年有關(guān)全球癌癥報告顯示[12]，雖我國并非乳腺癌發(fā)病率最高的地區(qū)，但發(fā)病率在持續(xù)增高。我國最新癌癥報告稱[13]，每年乳腺癌新發(fā)達(dá)226 萬例，在新發(fā)癌癥病例中占比達(dá)11.7%，高出肺癌占比11.4%。為改善此狀況，近年日益加大了對乳腺癌病情的篩查力度和篩查范圍，進(jìn)一步完善了治療乳腺癌的規(guī)范性，明顯降低了乳腺癌死亡概率。報告稱[14]，乳腺癌患者1 年、3 年、5 年生存率大約為90.5%、80.0%、72.7%，相對于女性惡性腫瘤來說，病情預(yù)后較為良好，患者生存率也更高。目前治療乳腺癌的方式包含靶向治療、內(nèi)分泌用藥、放射治療、化學(xué)療法、手術(shù)切除等[15]，實際治療中若滿足手術(shù)治療指征則首選手術(shù)方式切除，但術(shù)后仍需配合放化療提升療效。因為采用手術(shù)治療可將癌細(xì)胞侵犯、破壞的組織清除，化學(xué)療法可以作用于癌癥的主要構(gòu)成部位[16]，手術(shù)聯(lián)合放化療可降低癌癥復(fù)發(fā)率，患者生存率明顯得到提升，手術(shù)后輔以化療可穩(wěn)定乳腺癌患者機體免疫功能，對手術(shù)治療效果有穩(wěn)固效果，進(jìn)而在延長患者生存時間、改善其生活質(zhì)量等方面有積極意義。但大部分乳腺癌術(shù)后化療患者在接受化療期間其內(nèi)心均承受了多方面壓力，此心理狀態(tài)是多因素作用造成，包含精神、社會、心理等方面，而心理方面包含情感、行為、認(rèn)知等[17]。乳腺癌患者在經(jīng)歷病情確診、手術(shù)切除乳腺等創(chuàng)傷后，常常會出現(xiàn)多種心理社會問題。報告稱[18]，24.2%～78.2%的乳腺癌患者存在心理痛苦癥狀，干擾其應(yīng)對疾病的能力和影響恢復(fù)軀體功能，影響后期康復(fù)和治療效果，這也為醫(yī)護(hù)人員重點關(guān)注問題之一。

乳腺癌患者因自身病情復(fù)雜、療效、不良反應(yīng)等因素，會造成其內(nèi)心出現(xiàn)負(fù)性情緒，進(jìn)而加重病情，也會干擾到其心理情緒[19]。所以，及時實施有效、優(yōu)質(zhì)的心理干預(yù)，能有效緩解病情。本研究中采用基于希望理論的護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)，希望理論屬于臨床護(hù)理中的一個新的研討方向。二十世紀(jì)五十年代起，精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和心理學(xué)則加大了對“希望”的關(guān)注，大量研究均顯示[20]，個人內(nèi)在希望水平高低和自身心理健康和發(fā)展有密切關(guān)系。另有報告稱，若個人對某件事情懷有較高希望，其內(nèi)心免疫系統(tǒng)則更強，身體健康狀態(tài)更為理想?；诖?，本研究把希望理論融入了護(hù)理干預(yù)中，結(jié)果顯示，觀察組患者在RPFS 評分、SAS 評分、SDS 評分方面低于對照組，表明基于希望理論的護(hù)理干預(yù)方案能降低乳腺癌術(shù)后化療患者癥狀困擾。乳腺癌患者接受化療治療過程中可能會誘發(fā)睡眠障礙、嘔吐、疼痛等副作用，患者需進(jìn)一步承受打擊，面對焦慮、無助等消極體驗[21]。隨著病情日益惡化，患者會發(fā)生功能狀態(tài)變化，甚至放棄、中斷治療，進(jìn)而增高疾病病死率。報告稱[22]，患者希望感會對自身自護(hù)疾病的能力造成關(guān)鍵影響。因此，增強乳腺癌化療患者自身希望水平，可促進(jìn)其提升自我照護(hù)行為?；颊咦陨硐Ｍ性礁?，也能更好地采取積極方式去面對病情，讓患者更好地掌握自護(hù)技能，此對控制疾病癥狀非常重要。本研究根據(jù)患者自身實際狀況實施針對性心理干預(yù)，針對性普及健康知識，疏導(dǎo)患者心理情緒，干預(yù)效果好。此外，乳腺癌術(shù)后化療患者癥狀程度和自身體驗情緒是否積極也有密切關(guān)系，患者長時間負(fù)性情緒也會加劇癥狀。本研究在護(hù)理中觀察發(fā)現(xiàn)部分患者的希望感較高，但也存在較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，推測可能與診治疾病中的不確定感存在關(guān)系，有關(guān)負(fù)性情緒和希望水平兩者之間的關(guān)系影響，還需進(jìn)一步分析。

希望屬于人體調(diào)節(jié)情緒的主要心理機制之一。癌癥患者自身的希望感是否較高，可反應(yīng)自身是否具備樂觀應(yīng)對疾病的動力。報告稱，治療性溝通、個體情緒狀態(tài)、社會支持和應(yīng)對方式等均對個體希望感造成直接影響。本研究顯示，觀察組TCSQ、HHI 評分優(yōu)于對照組。在實施基于希望理論的護(hù)理干預(yù)中，積極與患者溝通、交流，協(xié)助其明確治療目標(biāo)，并通過普及疾病知識，加強主要照顧者、病友之間、治療性溝通，營造良好的社會支持系統(tǒng)，提升患者自身希望感。

癌性患者自身生活質(zhì)量與內(nèi)心希望水平之間有正性關(guān)系。本研究顯示，觀察組EORTC-QLQ-C30評分優(yōu)于對照組，與以上所述觀點相符?；熣T發(fā)的不良反應(yīng)也會嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。其毒副反應(yīng)越嚴(yán)重，其自覺癥狀也就更為嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低。本研究中，加強心理疏導(dǎo)，提升內(nèi)在動力，尋求多方面社會支持，讓患者可積極面對病變，進(jìn)而改善身體癥狀，患者自覺身體癥狀得到明顯改善，也可進(jìn)一步提升其生活質(zhì)量。此外，患者自身希望感、情緒等均保持良好，也對適應(yīng)患病后角色變化有積極意義，進(jìn)而得到更多支持，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后化療患者接受基于希望理論的護(hù)理干預(yù)方案，能改善其心理狀態(tài)，更積極的面對治療，降低化療副作用，進(jìn)而改善生活質(zhì)量，本研究存在樣本量較少之不足，今后需加大樣本量進(jìn)一步研究。