鄧雪瓊

心肌梗死是常見的心血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心源性猝死[1]。老年心肌梗死患者常合并一系列基礎(chǔ)性疾病，這不僅給治療增加了難度，還增加患者的致死風(fēng)險與不適軀體癥狀負(fù)擔(dān)[2]。在積極對癥治療的同時，還需為患者開展針對性護(hù)理服務(wù)，提高患者治療依從性，促進(jìn)病情向著積極方向發(fā)展[3]。基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案認(rèn)為慢病具有一定的規(guī)律性軌跡與發(fā)展進(jìn)程，按照患者的照護(hù)訴求并結(jié)合慢病的軌跡開展針對性干預(yù)，能獲得較佳的臨床效果[4]。本研究將基于慢性病軌跡框架護(hù)理方案的干預(yù)措施應(yīng)用于心肌梗死患者中，觀察臨床護(hù)理成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020 年1 月—2021 年12 月收治的200 例老年心肌梗死患者作為研究對象。納入條件：經(jīng)臨床癥狀、心電圖、心臟彩超和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為心肌梗死；意識清楚，可正常進(jìn)行語言交流和溝通。排除條件：心功能Ⅳ級；既往有心臟停搏或嚴(yán)重心肌梗死病史；合并原發(fā)性或者繼發(fā)性認(rèn)知功能障礙；伴有相對嚴(yán)重的肝、腎、肺等器質(zhì)性疾??；中途退出者。將患者按基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各100 例。對照組中男60 例，女40 例；年齡57.5±4.2 歲；病程4.4±1.0 年；文化程度：小學(xué)43 例，中學(xué)38 例，大學(xué)19 例；心功能分級：Ⅰ級42 例，Ⅱ級38 例，Ⅲ級20 例。觀察組中男61 例，女39 例；年齡57.3±4.1 歲；病程4.6±1.1 年；文化程度：小學(xué)42 例，中學(xué)38 例，大學(xué)20 例；心功能分級：Ⅰ級43 例，Ⅱ級38 例，Ⅲ級19 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括密切監(jiān)測生命體征（心率、脈搏、血壓等）、吸氧，仔細(xì)觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、鎮(zhèn)靜治療。在此基礎(chǔ)上護(hù)士向患者介紹心肌梗死發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面的知識性架構(gòu)以及治療、護(hù)理方案和目的，關(guān)注患者情緒并做好心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)飲食。若患者在治療和護(hù)理過程中出現(xiàn)異常需及時通知臨床醫(yī)師進(jìn)行搶救。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于慢性病發(fā)展轉(zhuǎn)歸框架下護(hù)理方案的干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 構(gòu)建干預(yù)小組 構(gòu)建由1 名主管護(hù)師和2名護(hù)士組成的干預(yù)小組，主管護(hù)師擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)干預(yù)全過程，引導(dǎo)不同組員共同介入溝通對話；評估患者精神情感狀況并實(shí)施心理干預(yù)。組員負(fù)責(zé)護(hù)理方案的落實(shí)、健康評估和宣教，定期向患者介紹心肌梗死相關(guān)知識；通過網(wǎng)絡(luò)檢索權(quán)威文獻(xiàn)資料，遴選出具體的干預(yù)措施。

1.2.2.2 慢性病發(fā)展轉(zhuǎn)歸為框架的護(hù)理方案 干預(yù)小組成員在PubMed、Web of Science、Science Direct、CINAHL 護(hù)理全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方電子期刊等數(shù)據(jù)庫中以“老年”“心肌梗死”“護(hù)理”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，將有價值且可實(shí)施的證據(jù)進(jìn)行綜合評價，按照心肌梗死軌跡和病程形成護(hù)理干預(yù)方案。

（1）癥狀發(fā)作階段：以多媒體視頻向患者講授有關(guān)老年心肌梗死的發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、治療措施與病情轉(zhuǎn)歸等知識要點(diǎn)；護(hù)士以換位思考的態(tài)度觀察患者當(dāng)前的心境狀態(tài)，記錄患者當(dāng)前可能存在的心理波動，予以解答，引導(dǎo)其宣泄不良情感狀況。

（2）圍手術(shù)期階段：護(hù)士對患者住院期間圍手術(shù)期的自我護(hù)理行為、自我概念行為、日常生活方式展開干預(yù)，幫助患者構(gòu)建積極的自我認(rèn)知概念；通過思維導(dǎo)圖宣教自我照護(hù)內(nèi)容和方法；結(jié)束后護(hù)理人員與患者共同商討心肌梗死治療和護(hù)理問題。護(hù)士盡可能為患者提供精神與情感支持，使其重新獲得正向社會支持。對患者的精神情感狀況進(jìn)行評估，以此了解患者內(nèi)心訴求，挖掘其內(nèi)在的正面情緒，激勵患者以樂觀、積極的心理狀態(tài)面對疾病。

（3）病情穩(wěn)定階段：該階段的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容更側(cè)重于心肌梗死相關(guān)行為管理方面。護(hù)士每日通過微信了解患者當(dāng)天生理與心理狀況，患者將每日的膳食管理、運(yùn)動與健康生活類型等通過微信回饋，再輔以多元化健康指導(dǎo)方案予以分層次講授。另外，護(hù)士指導(dǎo)患者有關(guān)復(fù)查或隨訪方面的知識要點(diǎn)，以電話隨訪或者上門隨訪的形式，每隔2 周對其進(jìn)行1 次隨訪。在電話隨訪過程中，護(hù)士了解患者當(dāng)前的內(nèi)在訴求，并進(jìn)行針對性護(hù)理。

1.3 評價指標(biāo)

（1）焦慮與抑郁：以醫(yī)院焦慮與抑郁量表（HADS）評價[5]，該量表包括HADS 總表（HADS-t）、焦慮亞量表（HADS-a）、抑郁亞量表（HADS-d），亞量表包含14 項(xiàng)條目，7 項(xiàng)條目評定抑郁程度，7項(xiàng)條目評定焦慮程度，每條項(xiàng)目均采用0～3 分評級。得分越高表示焦慮或者抑郁癥狀越嚴(yán)重。

（2）軀體癥狀與體征：包括心絞痛、呼吸困難、心悸、疲乏無力4 項(xiàng)內(nèi)容，分值0～6 分，得分越高提示軀體癥狀與體征越明顯。

（3）自我效能[6]：采用一般自我效能量表，該量表共涵蓋10 項(xiàng)條目，實(shí)施1～4 分標(biāo)準(zhǔn)評分法?？偟梅殖?0 為最終得分，得分越高提示自我效能水平越佳。

（4）生活質(zhì)量[7]：采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷，該量表涵蓋體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會心理、工作狀況等6 個方面，總分為0～154 分。得分越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)面情緒感知情況比較

干預(yù)前，兩組患者HADS-t、HADS-a 和HADS-d評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個月后，觀察組的HADS-t、HADS-a 和HADS-d評分都低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)面情緒感知情況比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后的癥狀與體征評分比較

干預(yù)前，兩組患者干預(yù)前心絞痛、呼吸困難、心悸、疲乏無力等癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個月后，觀察組心絞痛、呼吸困難、心悸、疲乏無力等癥狀評分都低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的癥狀與體征評分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后的自我效能與生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者干預(yù)前自我效能和生活質(zhì)量量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個月后，觀察組自我效能和生活質(zhì)量量表評分都高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的自我效能與生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案應(yīng)用于老年心肌梗死患者的必要性分析

基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案能夠促進(jìn)患者和照護(hù)者形成對疾病發(fā)生和發(fā)展不同階段的整體治療和護(hù)理觀念，并針對各階段提出了相應(yīng)目標(biāo)，該理念的目的在于防治慢性病急性發(fā)作，改善患者軀體癥狀、精神情感狀況和生活質(zhì)量，減少不良事件[8-10]。國內(nèi)已經(jīng)該護(hù)理理念應(yīng)用于糖尿病、腦出血、胃癌等疾病中，發(fā)揮了較大的作用[11]，慢性病軌跡框架下的護(hù)理方案簡單通俗，患者和照護(hù)者很容易接受，有利于提高其治療和護(hù)理依從性。本研究通過構(gòu)建干預(yù)小組，在文獻(xiàn)檢索、整理、評價后獲得心肌梗死各階段護(hù)理內(nèi)容、注意事項(xiàng)，通過對患者展開入院階段的病情評估、健康指導(dǎo)等措施，將有關(guān)心肌梗死方面的知識內(nèi)容以微信的形式予以推送，并以電話作為媒介開展推送工作[12-14]，通過各組員的協(xié)同參與，能使心肌梗死患者獲得有效的護(hù)理與臨床診療。

3.2 基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案能改善老年心肌梗死患者的負(fù)面情緒

人若出于長期緊張、焦慮狀態(tài)會增強(qiáng)交感神經(jīng)，促進(jìn)去甲腎上腺素粉分泌，血管痙攣收縮、血壓驟升，血氧飽和度出現(xiàn)異常，影響心臟功能[15]。本研究觀察組患者干預(yù)6 個月后的HADS-t、HADS-a 和HADS-d 評分都低于對照組，表明該項(xiàng)護(hù)理方案能使患者的精神情緒狀況趨于穩(wěn)定。基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案中十分重要的一點(diǎn)就是時刻關(guān)注患者心理和情緒變化，要求護(hù)理人員具備良好的溝通對話和心理照護(hù)能力，這明顯緩解患者在精神情感層面的負(fù)擔(dān)，有助于疾病治療[16]，本研究中觀察組心絞痛、呼吸困難、心悸、疲乏無力等癥狀評分低于對照組，這說明該項(xiàng)護(hù)理方案的應(yīng)用能減輕患者的臨床癥狀。慢性病軌跡框架的護(hù)理方案通過多學(xué)科協(xié)作共同參與，使得患者在獲得規(guī)范化診斷及治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)患者從入院至出院及在家干預(yù)的全程跟蹤管理，了解患者在日常生活中面臨的困難，根據(jù)疾病的階段特征將其定義為不同的發(fā)展階段，并分析每個階段存在的各種問題、管理重點(diǎn)和目標(biāo)。通過對患者行一對一的健康教育，增加患者對于心肌梗死的認(rèn)知，促使患者家屬能夠加深對預(yù)防手段及不良并發(fā)癥發(fā)生的正確使用方法，同時定期對患者進(jìn)行實(shí)時的追蹤回訪，記錄病情變化情況，根據(jù)其合并癥的發(fā)展，調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸及機(jī)體的恢復(fù)。

3.3 基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案能提高老年心肌梗死患者的自我效能與生活質(zhì)量

本研究中，觀察組患者干預(yù)后的自我效能與生活質(zhì)量評分較對照組高，表明基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案應(yīng)用于急性心肌梗死患者能提高患者的自我效能與生活質(zhì)量。自我效能是個體通過不同的信息渠道來獲悉有關(guān)能力與才智方面的信息，并將其作為個人行為決策能力的關(guān)鍵因素，也是促進(jìn)個體自覺踐行正面且積極的健康行為的重要因素[17]。自我效能的提高能提高個體對自我病情狀況的審視力度，相信通過自身的努力能促使病情有所改善[18]。當(dāng)患者面對疾病困擾時，其更主動趨向于關(guān)注積極且正面的元素，以此來改善及緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[19]。當(dāng)患者自我效能得以提高、負(fù)面情緒得以改善后，更能調(diào)動個人的主觀能動性來參與自身病情管理，從而對疾病發(fā)展產(chǎn)生正確的認(rèn)知期待，以此來提高個體的生活質(zhì)量[20]。慢性病軌跡框架的護(hù)理方案能夠?qū)颊邔?shí)施隨訪，并及時了解患者病情變化，通過跟蹤式干預(yù)使患者從出院直至到家庭中均有專業(yè)的個案管理人員進(jìn)行全程指導(dǎo)。傳統(tǒng)的健康教育采用統(tǒng)一的健康教育模式，沒有考慮患者的個人情況和心理需求，慢性病軌跡框架的護(hù)理方案通過心理指導(dǎo)，改變在治療過程中不規(guī)范的行為，正確認(rèn)識疾病，充分提高患者對抗疾病的積極性和信心在飲食干預(yù)中堅(jiān)持少食多餐的方式。通過了解患者的護(hù)理需求調(diào)整干預(yù)計劃，并采取針對性的護(hù)理，使患者逐步改善日常生活能力，使得免疫功能得以改善，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。在宣教的過程中強(qiáng)調(diào)患者家屬參與的重要性，給予老年患者正向評價，讓其找到參與的意義及個人價值，最大限度調(diào)動患者自我能力，在控制患者病情進(jìn)展的同時改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，基于慢性病軌跡框架的護(hù)理方案能顯著改善老年心肌梗死患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量與自我效能。本研究不足之處在于本方案受護(hù)理人員工作繁忙因素影響可能會對后期順利開展有一定程度的影響。