王蕾 陳瑤 仲曉 李秀珍 武蓓蓓

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是指糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化，又稱糖尿病腎小球硬化癥。目前我國DN 所致終末期腎病患者仍主要依賴血液透析生存。DN 是糖尿病終末期主要表現(xiàn)，預(yù)后較差，患者生活質(zhì)量差[1]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，DN 血液透析患者的自我管理水平也較低[2]。因此，加強(qiáng)對DN 患者的管理和指導(dǎo)，改善患者的自我管理能力及生活質(zhì)量已迫在眉睫。這同時(shí)也對DN 透析患者的護(hù)理模式提出挑戰(zhàn)。臨床護(hù)理路徑以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，本著高效、科學(xué)、實(shí)用的理念，對患者實(shí)施計(jì)劃性強(qiáng)、有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)，利于全面了解患者病情變化，提高治療效果[3]。臨床護(hù)理路徑節(jié)約了醫(yī)療資源，避免了醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)。近年來，來自多學(xué)科的?？谱o(hù)理人員會(huì)診，在護(hù)理路徑中起到重要作用，患者得到了全面的健康指導(dǎo)[4]。本研究將多專科護(hù)理融入到護(hù)理路徑中，并應(yīng)用于糖尿病腎病血液透析患者護(hù)理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月在醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析（MHD）治療的DN 患者80 例。納入條件：患者處于糖尿病腎病終末期，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》（2019版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；規(guī)律血液透析半年以上，年齡18～70周歲；入選前6 個(gè)月患者病情穩(wěn)定，同意參加本研究；既往無精神疾病及認(rèn)知障礙。排除條件：合并急慢性感染性疾病，惡性腫瘤，腦血管意外急性期，急性冠脈綜合征，急慢性肝功能不全，凝血功能異常；合并視力或聽力障礙，自理能力受限；合并自身免疫性疾病或應(yīng)用過免疫抑制劑。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組40 例。對照組中男19 例，女21 例；年齡33～70 歲，平均47.85±12.75 歲。觀察組中男23 例，女17 例；年齡30～70 歲，平均49.25±12.07 歲。兩組患者性別、年齡、透析齡、文化程度、BMI、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖、尿素清除指數(shù)（KT/V）、干體重達(dá)標(biāo)率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、自我管理評分和生活質(zhì)量各項(xiàng)評分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，由血液透析室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理及健康宣教；教會(huì)患者透析間期自我管理的方法，患者內(nèi)瘺保養(yǎng)及維護(hù)的技巧，長期、臨時(shí)導(dǎo)管的居家護(hù)理措施，血糖監(jiān)測方法。低鹽、低脂、高蛋白糖尿病飲食宣教，記錄透析間期血壓、體質(zhì)量、血糖等情況，教會(huì)容量控制不佳的患者控水技巧。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采取多?？谱o(hù)理路徑對患者進(jìn)行管理，具體方法如下。

（1）成立多專科護(hù)理網(wǎng)絡(luò)小組：由血液透析室護(hù)士長擔(dān)任組長，副組長為腎科醫(yī)生1 名，組員為血液凈化?？谱o(hù)士4 名，營養(yǎng)專科護(hù)士1 名，糖尿病專科護(hù)士1 名。?？谱o(hù)士均取得?？瀑Y質(zhì)認(rèn)證；建立多專科護(hù)理微信醫(yī)護(hù)患群，方便患者線上咨詢。

（2）明確組內(nèi)成員分工和職責(zé)：①血液透析室護(hù)士長負(fù)責(zé)小組總體運(yùn)作，負(fù)責(zé)成員之間、患者與?？谱o(hù)士之間的聯(lián)絡(luò)，會(huì)議安排，質(zhì)量控制。②腎科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者診療、開具檢驗(yàn)醫(yī)囑及用藥決策。③血液凈化?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集患者資料建立DN 透析患者電子檔案；負(fù)責(zé)臨床評估、制訂各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，并進(jìn)行診療效果評價(jià)，結(jié)果記錄；匯總和反饋患者的問題。積極配合小組內(nèi)其他?？谱o(hù)士，提供診療資料，協(xié)助完成各項(xiàng)護(hù)理。④營養(yǎng)科專科護(hù)士對DN 血液透析患者進(jìn)行營養(yǎng)評估、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及評價(jià)。⑤糖尿病?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行糖尿病血糖控制、并發(fā)癥相關(guān)細(xì)節(jié)管理和定期復(fù)查。

（3）多?？茀f(xié)作路徑實(shí)施

1）多專科護(hù)理路徑實(shí)施流程：血液凈化護(hù)士長發(fā)起護(hù)理會(huì)診—血液凈化?？谱o(hù)士評估及完善患者相關(guān)檢查—確定會(huì)診時(shí)間—多專科護(hù)理人員按照護(hù)理程序進(jìn)行患者管理—效果追蹤及反饋。

2）多?？谱o(hù)理具體工作內(nèi)容：①血液凈化?？谱o(hù)士發(fā)放并教會(huì)患者使用《DN 血液透析患者日志》；記錄透析間期血壓、體質(zhì)量等情況，教會(huì)患者透析間期自我管理的方法，容量控制和規(guī)范服藥。同時(shí)對患者的自理能力和生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。對患者的透析情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，對調(diào)查結(jié)果整合，提出并解決相關(guān)護(hù)理問題。②營養(yǎng)?？谱o(hù)士對DN 血液透析患者進(jìn)行體格測量和人體成分分析[6]，根據(jù)《食物成分表》并結(jié)合患者的年齡、飲食習(xí)慣、病情等合理搭配飲食，計(jì)算熱量卡路里，制訂出一周的飲食結(jié)構(gòu)推薦表。教會(huì)患者在透析日志中記錄每日飲食情況。根據(jù)患者的飲食記錄，發(fā)現(xiàn)患者飲食中的問題。發(fā)放圖文并茂的資料展示高蛋白、低磷的食物及低鉀的蔬菜、水果，教會(huì)患者烹飪技巧。動(dòng)態(tài)評估及監(jiān)測患者的血糖、體質(zhì)量、BMI，聯(lián)合糖尿病?？谱o(hù)士動(dòng)態(tài)制訂合理的飲食結(jié)構(gòu)。③糖尿病專科護(hù)士依照《糖尿病?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)細(xì)節(jié)管理和定期復(fù)查，主要包括藥物保存方法、血糖儀管理、注射技巧、皮膚護(hù)理、安全服藥、合理飲食、低血糖癥狀的識別、預(yù)防及處理方法、合理運(yùn)動(dòng)等方面。根據(jù)身體狀況制訂合適的運(yùn)動(dòng)方式、量化鍛煉負(fù)荷；向患者推送標(biāo)準(zhǔn)化患者拍攝的自護(hù)行為視頻，如何居家使用食物秤、標(biāo)準(zhǔn)餐盤和血糖儀，自我制作個(gè)性化的糖尿病餐。給予精準(zhǔn)的藥物指導(dǎo)，如準(zhǔn)確用藥，按時(shí)進(jìn)餐，不得自我隨意增減劑量。

3）多專科護(hù)理路徑實(shí)施形式：①定期舉辦健康講座。邀請權(quán)威專家為患者現(xiàn)場講解飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及并發(fā)癥防治等相關(guān)知識講座，通過講座指導(dǎo)患者治療的科學(xué)性、合理性，提高患者治療的依從性，使患者意識到做好自我保健、提高自我管理能力是良好生活質(zhì)量的關(guān)鍵。充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將健康知識錄制成內(nèi)容精煉的小視頻向患者及家屬推送。②病例交流。定期邀請控制良好的病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，分享透析期間注意事項(xiàng)及自我管理技巧。鼓勵(lì)患者積極面對，提高患者治療信心。③延續(xù)護(hù)理。護(hù)理人員在患者治療期間對其進(jìn)行家訪，了解患者居家飲食、服藥等情況，發(fā)現(xiàn)患者的治療缺陷并給予指導(dǎo)，解決患者目前面臨的護(hù)理難題，肯定患者的治療優(yōu)點(diǎn)，提高患者自我護(hù)理能力和治療信心。④騰訊會(huì)議交流。除現(xiàn)場評估交流匯報(bào)外，疫情期間多?？频淖o(hù)理人員還共同線上對患者實(shí)際情況進(jìn)行反饋，重新評估、分析討論，制訂針對性的護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）測量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括血壓、BMI、干體重、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、血磷、甲狀旁腺素（iPTH）、尿素清除指數(shù)（KT/V）、空腹血糖、糖化血紅蛋白。

（2）自我管理能力：采用血液透析患者自我管理量表進(jìn)行評價(jià)[8]，該量表包括伙伴關(guān)系（4 個(gè)條目）、情緒處理（4 個(gè)條目）、問題解決（5 個(gè)條目）和執(zhí)行自我照顧活動(dòng)（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度共20 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert1～4 分4 級評分法，得分1、2、3、4 分別表示從不、偶爾、經(jīng)常、總是，得分范圍為20～80 分，得分越高，表明患者自我管理行為越好。

（3）生活質(zhì)量：采用SF-36 簡明健康調(diào)查量表評價(jià)生活質(zhì)量[9]，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度，8 個(gè)維度可分為生理健康總評和心理健康總評兩個(gè)方面。各維度評分均為100 分。得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后BMI、血壓控制率、干體重達(dá)標(biāo)率、KT/V 的比較

經(jīng)過多?？谱o(hù)理路徑干預(yù)后，觀察組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、干體重達(dá)標(biāo)率、KT/V 均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組BMI 的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者BMI、血壓控制率、干體重達(dá)標(biāo)率、KT/V 的比較

2.2 兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血磷、iPTH、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平的比較

經(jīng)過多?？谱o(hù)理路徑干預(yù)后，觀察組患者血紅蛋白、白蛋白水平高于對照組，血磷、iPTH、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者血鉀水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血紅蛋白、白蛋白、血磷、iPTH 及糖代謝指標(biāo)的比較

2.3 多專科護(hù)理路徑干預(yù)后兩組患者自我管理能力評分的比較

多?？谱o(hù)理路徑干預(yù)后，觀察組在執(zhí)行自我照顧活動(dòng)、伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理評分及總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 多?？谱o(hù)理路徑后兩組患者自我管理能力評分的比較（分）

2.4 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量量表各維度評分的比較

經(jīng)過多?？谱o(hù)理路徑干預(yù)后，觀察組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量量表各維度評分的比較（分）

3 討論

3.1 多?？谱o(hù)理路徑能提升護(hù)理質(zhì)量且有利于改善患者結(jié)局

近年來“專科護(hù)士”興起, ?？谱o(hù)士具有扎實(shí)的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，被譽(yù)為護(hù)理專家，具有一定的護(hù)理會(huì)診能力，能全面評估患者，做出有針對性的指導(dǎo)[10]。相關(guān)研究表明[11]，護(hù)理專家在提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局中具有重要作用。本研究中參與成員均為各科的專科護(hù)士，結(jié)果顯示，通過來自多?？频膶？谱o(hù)士的干預(yù)，觀察組患者透析后血壓控制達(dá)標(biāo)率、干體重達(dá)標(biāo)率、KT/V高于對照組，說明通過多學(xué)科護(hù)士干預(yù)有助于提高患者的透析充分性。觀察組患者血紅蛋白、白蛋白水平高于對照組，血磷、iPTH、糖化血紅蛋白、空腹血糖水平低于對照組，說明觀察組患者營養(yǎng)狀況得到改善，這與本研究中對患者營養(yǎng)和飲食攝取的監(jiān)督有關(guān)，同時(shí)?？谱o(hù)士根據(jù)相應(yīng)規(guī)范制訂的運(yùn)動(dòng)和飲食方案，在平衡機(jī)體脂類、蛋白質(zhì)、糖類攝取方面更加專業(yè)化、合理化。這與張艷梅等[12]的研究結(jié)果一致。但兩組患者干預(yù)后BMI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因由于部分患者在干預(yù)前干體重不達(dá)標(biāo)，體內(nèi)存在多余的水分，干預(yù)后干體重達(dá)標(biāo)明顯。因此，患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降而導(dǎo)致BMI 有所下降。另一方面，可能由于本研究觀察時(shí)間較短，后期需要更長時(shí)間干預(yù)才能顯著改善。

3.2 多專科護(hù)理路徑對患者自我管理能力的影響

自我管理是一個(gè)積極治療自身疾病的行為過程，在這個(gè)過程中患者對癥狀的控制、治療的監(jiān)測、行為和情緒的調(diào)節(jié)而發(fā)展起來的一種能力。隨著DN 透析患者透析齡的不斷延長，各種并發(fā)癥越來越多，患者的自我管理能力普遍偏低[13]。本研究中觀察組在執(zhí)行自我照顧活動(dòng)、伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理評分和自我管理能力總分都高于對照組。這與金紅霞[14]的研究結(jié)果相一致。說明通過?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多?？谱o(hù)理路徑對患者進(jìn)行多方位的培訓(xùn)，滿足了患者對疾病各方面知識的需求。用短視頻和圖片的方式呈現(xiàn)給患者，使用了多?？谱o(hù)理的形式，結(jié)合生動(dòng)有趣的健康教育方式，從而達(dá)到寓教于樂的目的，患者更易接受和掌握，提高了治療依從性。使用多?？谱o(hù)理干預(yù)路徑后，患者在執(zhí)行自我照顧方面能有效地控制透析間期的水分?jǐn)z入，規(guī)范服藥，監(jiān)測血糖，主動(dòng)學(xué)習(xí)微信群及公眾號推送的相關(guān)知識，按規(guī)范保護(hù)自己的血管通路。積極按營養(yǎng)?？谱o(hù)士推薦的食譜進(jìn)食，做好每日飲食記錄，學(xué)會(huì)了食物的烹飪方法，保證了蛋白質(zhì)的攝入，有效降低了鉀、磷的攝入，保持了血糖的穩(wěn)定。患者在出現(xiàn)不適時(shí)或檢查結(jié)果不理想時(shí)，能主動(dòng)思考，查詢資料或求助于醫(yī)務(wù)人員，積極和責(zé)任護(hù)士溝通自己的治療情況、治療參數(shù)的設(shè)定，能通過訴說排解自身困擾，通過糖尿病?？谱o(hù)士制訂的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，還可在家中做一些力所能及的活動(dòng)來排解負(fù)性情緒。

3.3 多?？谱o(hù)理路徑管理方法提高了患者的生活質(zhì)量

臨床路徑的護(hù)理管理方法是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的一種管理方法[15]。近年來，諸多研究表明多?？谱o(hù)理、跨?？谱o(hù)理或多學(xué)科干預(yù)等護(hù)理模式在臨床護(hù)理中效果顯著[16-18]。這些研究為完善護(hù)理路徑奠定了循證基礎(chǔ)。多?？坡窂降淖o(hù)理管理方法,使護(hù)理管理方法得到更新和進(jìn)步。本研究中對糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施多專科護(hù)理臨床路徑管理，使患者充分利用醫(yī)療資源的同時(shí),接收到了更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),滿意度提高。在DN血液透析患者透析間期實(shí)施護(hù)理路徑管理，采用一系列的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施,使患者及家屬對血液透析知識的掌握更加透徹，治療行為更加規(guī)范,治療依從性及自我管理能力增強(qiáng)，患者的并發(fā)癥減少，生活質(zhì)量改善。經(jīng)過多?？谱o(hù)理路徑干預(yù)后，觀察組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康維度評分都高于對照組，這與諸多研究結(jié)果[19-20]相一致。

臨床護(hù)理路徑在我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疾病的護(hù)理實(shí)踐中。本研究基于多學(xué)科?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作基礎(chǔ)之上，構(gòu)建糖尿病腎病血液透析患者的臨床護(hù)理路徑，結(jié)果顯示，患者在血壓、干體重、KTV、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、自我管理能力及生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組。多專科護(hù)理路徑的開展開拓了護(hù)理視野，規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理效率。但本研究對象僅涉及糖尿病腎病血液透析患者，且由于干預(yù)時(shí)間較短，未將患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存率納入分析，有待進(jìn)一步研究探討。