徐惠芳 周敏麗 鐘力力 蔣文星 鄧秋燕 李琳 胡娜 孫錦霞 丁悅

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是一種在早產(chǎn)兒中高發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸衰竭疾病，一般由肺表面活性物質(zhì)（PS）缺失引起，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難[1-2]。美國(guó)NRDS 流行病學(xué)數(shù)據(jù)指出，此病發(fā)病率約1%，胎齡26～28 周新生兒發(fā)病率達(dá)50%，30～31周發(fā)病率低于30%。501～1500 g、501～750 g、751～1000 g、1001～1250 g、1251～1500 g 體質(zhì)量的新生兒發(fā)病率分別為42%、71%、54%、36%、22%[3]。NRDS 常見(jiàn)的治療方法為機(jī)械通氣法。研究顯示，機(jī)械通氣不僅能調(diào)節(jié)患兒的血?dú)夂脱鹾瞎δ?，還有利于患兒呼吸，提高患兒存活率[4]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）是機(jī)械通氣中由患兒呼吸中樞調(diào)控的一種新型高級(jí)模式，幫助調(diào)節(jié)患兒對(duì)呼吸機(jī)的適應(yīng)性，提高患兒舒適度[5]。由于新生兒脆弱且抵抗力較差，長(zhǎng)期處于單一體位的機(jī)械通氣治療中，容易導(dǎo)致血流堵塞、輸液受阻、氣管痰液淤積等不良事件，且極易誘發(fā)感染和咽喉?yè)p傷等并發(fā)癥。目前NAVA 仍處在新生兒呼吸治療的初步階段，長(zhǎng)期研究結(jié)果還未確證，且至今未有研究對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中NAVA 模式下新生兒體位管理的證據(jù)進(jìn)行匯總分析。因此，本研究通過(guò)總結(jié)并完善NICU 中NAVA 模式下新生兒體位管理的最新且質(zhì)量最佳的研究證據(jù)，以期為今后NAVA 模式下新生兒的呼吸治療護(hù)理方案提供更具可信度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問(wèn)題

采用PIPOST 對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析[6]，第1 個(gè)P（population）即證據(jù)應(yīng)用人群，NICU 中NAVA 模式下的新生兒；I（intervention）即干預(yù)措施，體位干預(yù)或體位干預(yù)聯(lián)合其他干預(yù)措施；第2 個(gè)P（professional）為干預(yù)措施實(shí)施者，護(hù)理人員、醫(yī)生；O（outcome）為結(jié)局指標(biāo)，包括動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓／吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2）、氧合指數(shù)（OI）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、酸堿度（pH 值）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率等；S（setting）為應(yīng)用場(chǎng)所，NICU；T（type of evidence）為證據(jù)資源的類型，包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、護(hù)理方案、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2 檢索策略

采用復(fù)合布爾邏輯檢索方式對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行選取。中文檢索詞包括“機(jī)械通氣”或“NAVA”或“通氣”和“新生兒”或“早產(chǎn)兒”以及“體位”，英文檢索詞包括“mechanical ventilation”or“NAVA”or“ventilation”“infant”or“premature infant”and“position”。使用計(jì)算機(jī)并采用邏輯運(yùn)算符組合檢索詞，對(duì)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Web of Science、Elsevier、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為從2000 年1 月—2022 年8 月。多次自由組合以上的中英文檢索詞，對(duì)檢索過(guò)后確定的文獻(xiàn)進(jìn)一步追蹤溯源，并請(qǐng)教相關(guān)專家、教授和科研人員等，探討關(guān)于該研究的最新進(jìn)展。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為新生兒，且經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為RNS 患兒；血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)結(jié)果異于正常值（pH 值＞7.25、PaCO2＞50 mmHg、PaO2＜50 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；出生時(shí)間在12 h 內(nèi)；干預(yù)措施必須存在機(jī)械通氣和體位干預(yù)；研究類型包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、護(hù)理方案、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、病例對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；患者無(wú)精神障礙，溝通能力較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取有效數(shù)據(jù)或全文；不相關(guān)文獻(xiàn)；碩士及博士學(xué)位論文；結(jié)局指標(biāo)不符合；同一文獻(xiàn)多次發(fā)表；文獻(xiàn)質(zhì)量較差。由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行題目摘要和全文的篩選。研究員之間若出現(xiàn)不一致觀點(diǎn)則通過(guò)討論獲得一致性結(jié)論，或者請(qǐng)第3 個(gè)研究員進(jìn)行仲裁。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

RCT、推薦實(shí)踐評(píng)估：據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心[7]判斷，各條目分4 個(gè)等級(jí)（“不適用”“否”“不清楚”“是”），含13 個(gè)條目。指南評(píng)價(jià)：據(jù)英國(guó)2012 年更新的AGREE Ⅱ[8]判斷，含23 個(gè)條目，6 個(gè)領(lǐng)域。專家共識(shí)：據(jù)JBI 專家共識(shí)評(píng)價(jià)[9]判斷。護(hù)理方案：用Johns Hopkins 醫(yī)院的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具[10]中非科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具判斷。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析：用AMSTAR 2 工具[11]判斷，各條目分3 個(gè)等級(jí)（“否”“部分是”“是”），含16 個(gè)條目。病例對(duì)照研究：據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]判斷。

1.5 證據(jù)分級(jí)及推薦等級(jí)

據(jù)JBI 證據(jù)分級(jí)與推薦系統(tǒng)[13]，判斷推薦等級(jí)（A、B 級(jí)）和證據(jù)分級(jí)（1～5 級(jí)）。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

由兩名擁有循證護(hù)理背景的研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)沖突時(shí)邀請(qǐng)第3 方裁決。證據(jù)結(jié)論有異時(shí)，高被引、新發(fā)表、循證、高質(zhì)量的研究?jī)?yōu)先。

1.7 資料提取

制作統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取表格，內(nèi)容含納入研究的作者名稱、研究的發(fā)表時(shí)間、研究檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源、研究主題名稱以及研究所屬的文獻(xiàn)類型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入流程

初檢收集文獻(xiàn)7536 篇，最終納入指南4 篇，專家共識(shí)1 篇，護(hù)理方案2 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇，Meta 分析3 篇，病例對(duì)照研究1 篇，RCT 5 篇。所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)（7536）具體如下：知網(wǎng)（n=1129）、萬(wàn)方（n=677）、維普（n=48）、Pubmed（n=762）、Elsevier（n=4509）、Web-ofscience（n=355）、Cochrane Library（n=56）和通過(guò)其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)（n=0）。剔重后獲得文獻(xiàn)（n=5203），通過(guò)閱讀文題和摘要初篩剔除了4878 篇，其中包括不相關(guān)文獻(xiàn)（n=4619）、碩士及博士學(xué)位論文（n=103）、綜述（n=156）。通過(guò)閱讀文章全文復(fù)篩剔除了307 篇，其中包括非RCT（n=3）、無(wú)法提取數(shù)據(jù)（n=4）、無(wú)法獲取全文（n=2）、結(jié)局指標(biāo)不符合（n=13）、同一研究多次發(fā)表（n=3）、研究對(duì)象非新生兒（n=26）、以及其他質(zhì)量較差的研究（n=256）。最終獲得18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，其中中文15 篇，英文3 篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入18 篇文獻(xiàn)，其中指南4 篇[14-17]，專家共識(shí)1 篇[18]，護(hù)理方案2篇[19-20]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[21-22]，Meta 分析3 篇[23-25]，病例對(duì)照研究1 篇[26]，RCT 5 篇[27-31]，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入4 篇指南[14-17]，參照AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示推薦級(jí)別A 級(jí)2 篇， B 級(jí)2 篇，表明指南的整體質(zhì)量較好，各標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 4 篇指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入1 篇專家共識(shí)[18]，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高。

2.3.3 護(hù)理方案質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入2 篇護(hù)理方案[19-20]，7 個(gè)條目中，條目1“所包含的所有證據(jù)類型是否被識(shí)別出”和條目4“是否消除了潛在的偏倚”均為“不清楚”，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較好。

2.3.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-22]，均來(lái)源于Cochrane Library ；3 篇Meta 分析[23-25]，均來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)。所有條目均為“是”，設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量較高。

2.3.5 病例對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入1 篇病例對(duì)照研究[26]，其中條目“是否考慮了混雜因素？ ”評(píng)價(jià)為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量中等。

2.3.6 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入5 篇RCT，其中2 篇[27，29]來(lái)自中國(guó)知網(wǎng)，2 篇[29-30]來(lái)自維普，1篇[31]來(lái)自PubMed，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 基于JBI 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)描述及匯總

本研究采用澳大利JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014），對(duì)NICU 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣新生兒體位管理進(jìn)行證據(jù)匯總，從體位和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、新生兒復(fù)蘇時(shí)的體位擺放及其操作要點(diǎn)、新生兒NAVA 過(guò)程中的體位轉(zhuǎn)換及其操作要點(diǎn)、特殊疾病或情境下的體位管理、體位輔助工具的使用及皮膚保護(hù)5 個(gè)方面對(duì)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，共形成36 條最佳證據(jù)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)分Level 15，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)可靠性，將推薦等級(jí)分A、B 級(jí)，見(jiàn)表4。

表4 穴位按摩促進(jìn)產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦乳汁分泌的證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 體位和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)新生兒體位和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確的評(píng)估，是開(kāi)展專業(yè)化護(hù)理和治療的前提。證據(jù)推薦，在新生兒體位評(píng)估方面，要優(yōu)先評(píng)估新生兒的病情、個(gè)體情況和行為提示，根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)性化的體位評(píng)估，必要時(shí)可以使用體位評(píng)估工具指導(dǎo)新生兒體位擺放，以增加體位評(píng)估的準(zhǔn)確性。此外，還要注意清潔患兒皮膚并留意機(jī)械通氣下患兒的皮膚色變，注意患兒體位轉(zhuǎn)換及擺放時(shí)間，必要時(shí)采取相應(yīng)保護(hù)措施，避免發(fā)生壓瘡。在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，要關(guān)注俯臥位通氣患兒俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間、體位變換的時(shí)間/頻率、重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)等引起壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。

3.2 新生兒復(fù)蘇時(shí)的體位擺放及其操作要點(diǎn)

David 等[15]研究顯示，2015 年和2017 年歐洲胎齡28 周的早產(chǎn)新生兒RDS 發(fā)病率均為80%，2015 年歐洲胎齡24 周的早產(chǎn)新生兒RDS 發(fā)病率高達(dá)95%，2017 年則為90%，可見(jiàn)，早產(chǎn)兒RDS 發(fā)病率依舊居高不下。其中，55%的極低出生體重新生兒需要接受PS 治療，歐洲極低出生體重新生兒慢性肺疾病的發(fā)病率約為18%。因此，大部分早產(chǎn)兒都需要機(jī)械通氣協(xié)助呼吸。證據(jù)推薦，在新生兒復(fù)蘇時(shí)的體位擺放操作要點(diǎn)上，注意新生兒的體溫維持36.5～37.5 ℃，復(fù)蘇時(shí)產(chǎn)房控溫25～28 ℃。為了避免新生兒發(fā)生呼吸抑制，在體位擺放開(kāi)始前，注意先預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意擦干新生兒頭部。RDS 患兒則最好選擇遠(yuǎn)紅外保暖臺(tái)并將患兒裹于塑料薄膜里或?qū)⑵漕^部以下軀體放于塑料袋包內(nèi)，體位一般應(yīng)為頭輕度仰伸位，幫助患兒穩(wěn)定生理特征。對(duì)于病情穩(wěn)定、低出生體重的早產(chǎn)新生兒需要行袋鼠式護(hù)理，能夠保溫，降低RDS 發(fā)病率，提高存活率。

3.3 新生兒NAVA 過(guò)程中的體位轉(zhuǎn)換及其操作要點(diǎn)

NICU 里NAVA 模式下對(duì)新生兒常見(jiàn)的操作中，氣道內(nèi)吸引（ETS）是必不可少的，主要經(jīng)患兒的人工氣道吸出肺內(nèi)分泌物，以幫助患兒順利進(jìn)行氣體交換，降低氣道阻力和吸氣峰壓，增加肺潮氣量和血氧飽和度[32]。然而ETS 的操作會(huì)給新生兒帶來(lái)疼痛。Hill 等[33]研究表明，早產(chǎn)兒不僅能感覺(jué)到疼痛，而且較足月兒對(duì)疼痛的反應(yīng)更強(qiáng)烈。此外，Anand[34]研究表明，新生兒有可能會(huì)因?yàn)樘弁匆鸫竽X發(fā)育異常、記憶力和認(rèn)知力受損等一系列永久性損傷。因此，完善減緩新生兒疼痛的護(hù)理方案具有重要意義。證據(jù)推薦，在新生兒NAVA 過(guò)程中的體位轉(zhuǎn)換操作要點(diǎn)上，建議使用“鳥(niǎo)巢姿勢(shì)”護(hù)理，不僅可有效減緩早產(chǎn)兒因ETS 導(dǎo)致的疼痛，而且能降低HR 異常和SpO2降低的頻率[14]。PPV 也是患兒肺保護(hù)通氣的策略之一，能夠降低患兒肺內(nèi)分流，改善患兒氧合狀態(tài)，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[20]。此外，還推薦新生兒按照仰臥-側(cè)臥-俯臥-仰臥的順序，使肺部組織隨體位轉(zhuǎn)變而分布轉(zhuǎn)變，維持機(jī)體背側(cè)血流與通氣的平衡，實(shí)現(xiàn)肺壓力均衡、通氣順暢。

3.4 特殊疾病或情境下的體位管理

新生兒中，存在某些特殊情況，需要針對(duì)性給予個(gè)性化的體位管理。證據(jù)推薦，若新生兒處于咽部氣道畸形情況下，后鼻咽插管或喉罩氣道時(shí)應(yīng)采用俯臥體位。若新生兒處于VAP 情況下，將其床頭抬高30°～45°，并采用“鳥(niǎo)巢”體位管理，不僅可以避免新生兒胃內(nèi)容物反流，還能改善其肺部通氣功能，增大肺殘余容量，VAP 的發(fā)生率隨之下降。而相對(duì)于仰臥位，俯臥位更能明顯改善ARDS 早產(chǎn)兒的呼吸功能、氧合指數(shù)和血氧飽和度。

3.5 體位輔助工具的使用及皮膚保護(hù)

VAP 是NICU 機(jī)械通氣新生兒中最常見(jiàn)的感染，發(fā)病率為57.1%[35]，不僅增加患兒死亡和病殘率，還增加患兒的住院時(shí)長(zhǎng)和患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)壓力。證據(jù)推薦，在新生兒體位擺放輔助工具的選擇上，無(wú)特殊疾病的新生兒常規(guī)護(hù)理多為平或半臥位。VAP患兒則建議選擇“鳥(niǎo)巢”形式進(jìn)行體位擺放，對(duì)無(wú)臨床禁忌證的VAP 患兒使用能夠?qū)⒒純捍差^抬高30°～45°的體位輔助工具，以避免新生兒胃內(nèi)容物反流，改善肺部通氣功能。在新生兒皮膚保護(hù)措施的選擇上，注意在新生兒突出壓迫位置的皮膚行著重保護(hù)，如肘部、膝部，可利用氣墊，康惠爾皮膚保護(hù)膜等保護(hù)。側(cè)臥位時(shí)可將軟墊置于患兒腋下和前胸，以緩解不適感。

4 小結(jié)

本研究從體位和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、新生兒復(fù)蘇時(shí)的體位擺放及其操作要點(diǎn)、新生兒NAVA 過(guò)程中的體位轉(zhuǎn)換及其操作要點(diǎn)、特殊疾病或情境下的體位管理、體位輔助工具的使用及皮膚保護(hù)5 個(gè)方面對(duì)NICU神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣新生兒體位管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。對(duì)新生兒體位進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮使用相關(guān)評(píng)估工具輔助評(píng)估，并根據(jù)新生兒的具體身體情況進(jìn)行機(jī)械通氣、體位調(diào)整、用藥治療等干預(yù)措施，特別是特殊疾病或情境下應(yīng)予以特殊干預(yù)。對(duì)新生兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)留意新生兒的體質(zhì)量、通氣的持續(xù)時(shí)間、體位變換的時(shí)間/頻率、重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間、皮膚的色變等。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)采用袋鼠式護(hù)理，給予新生兒安全感并做好適當(dāng)保暖措施。對(duì)于NAVA 模式下新生兒應(yīng)注意通過(guò)“鳥(niǎo)巢姿勢(shì)”護(hù)理緩解新生兒因必要操作ETS 所帶來(lái)的疼痛。證據(jù)指明，俯臥位能調(diào)節(jié)肺氧合功能和血流指標(biāo)，是最適合的機(jī)械通氣體位，但機(jī)械通氣期間不能一直維持單一姿勢(shì)，容易造成血流不通，痰液淤積等現(xiàn)象，應(yīng)該按照仰臥-側(cè)臥-俯臥-仰臥的最佳順序，對(duì)新生兒每隔3 h 翻身1 次。本研究最佳證據(jù)整體質(zhì)量較好，但本文最佳證據(jù)總結(jié)也由于目前研究條件限制和各類混雜因素的影響而存在局限性，所納入文獻(xiàn)大多為中文期刊，RCT 均未提及分配隱藏方案和雙盲情況，且其他多數(shù)研究未得出明確結(jié)論，此外，研究對(duì)象的干預(yù)方式比較單一，未對(duì)其他干預(yù)方式進(jìn)行研究。因此后續(xù)有待開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗(yàn)和更多系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)以進(jìn)一步完善NICU 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣新生兒的體位管理?？傊狙芯繛镹ICU 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣新生兒體位管理提供了循證醫(yī)學(xué)的理論證據(jù)。