巨名飛, 劉 超, 馬志剛, 趙 娟, 王 涂, 王智昊

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 承德 067000；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而發(fā)生完全或不完全閉塞性血栓形成引發(fā)心肌急性缺血或壞死為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，是臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥之一［1］。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，城鎮(zhèn)化和人口老齡化的加劇，ACS 患者發(fā)病率和死亡率逐年升高，對(duì)社會(huì)及人類健康造成嚴(yán)重威脅［2-3］。因此，如何早期快速識(shí)別有高危因素的ACS 患者對(duì)于避免惡性心血管事件發(fā)生并提高患者生活質(zhì)量有積極的臨床意義。高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和冠心病家族史是ACS 的危險(xiǎn)因素［4-5］。低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-c）已被證實(shí)是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以沉積在受損的血管內(nèi)皮處，造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，同時(shí)還可以促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放，造成動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性破潰形成血栓［6］。研究［6］顯示：膽固醇代謝是復(fù)雜的過(guò)程，盡管LDL-c 降低至目標(biāo)水平，但部分患者仍反復(fù)出現(xiàn)惡性心血管事件。高水平的殘余膽固醇（residual cholesterol，RC）可能是造成疾病發(fā)生殘余風(fēng)險(xiǎn)的重要因素［7］。本研究探討ACS 和非冠心病人群RC 水平的差異，闡明RC 水平對(duì)ACS 發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床快速鑒別診斷高危ACS 提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019 年1 月—2020 年2 月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診并診斷為ACS 的患者共220 例，作為ACS 組；選取同期于承德醫(yī)學(xué)院體檢中心體檢的220 名健康成年人，作為對(duì)照組。ACS 組納入標(biāo)準(zhǔn)：ACS 診斷均符合2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of cardiology，ESC）發(fā)布的ACS 診斷和治療指南［8］。ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的缺血性胸痛癥狀或心電圖動(dòng)態(tài)改變且無(wú)心肌壞死標(biāo)志物升高，心臟生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白I 或肌鈣蛋白T）水平升高或升高后降低，至少有1 次數(shù)值超過(guò)正常上限，并有以下至少1 項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST 段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯［按心電圖是否有ST 段抬高，分為ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）］；③心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。ACS 排除標(biāo)準(zhǔn)：①高脂血癥且正在口服降脂藥物者；②慢性肝病患者；③嚴(yán)重器官功能衰竭患者；④慢性腎臟疾病3 期及以上者；⑤惡性腫瘤患者。對(duì)照組研究對(duì)象心、肝、腦和腎檢查正常，排除家族中有免疫腫瘤或遺傳病史者。本研究經(jīng)過(guò)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者及其家屬知情同意（倫理委員會(huì)受理號(hào)：CYFYLL2022153）。

1.2 一般資料收集所有研究對(duì)象的一般資料，包括年齡、性別、吸煙情況、高血壓病史和血脂相關(guān)指標(biāo)，包括研究對(duì)象血清中總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-c）和LDL-c水平，并計(jì)算RC 和非HDL-c（non-HDL-c）水平。RC=TC－ （HDL-c+LDL-c），non-HDL-c=TCHDL-c。單位為mmol·L－1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組研究對(duì)象年齡、血清中TC、RC、LDL-c、HDL-c 和non-HDL-c 水平均符合正態(tài)分布，以±s 表示，組間樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各組研究對(duì)象性別、吸煙情況和高血壓情況，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析ACS 患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素。繪制RC 和non-HDL-c 的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under cure，AUC），評(píng)價(jià)二者對(duì)ACS發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組研究對(duì)象一般資料與對(duì)照組比較，ACS 組患者高血壓和吸煙者所占百分率明顯升高（P＜0.01）。2 組研究對(duì)象年齡和性別分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組研究對(duì)象一般資料Tab.1 General informations of subjects in two groups (n=220）

2.2 2 組研究對(duì)象血脂水平與對(duì)照組比較，ACS 組患者血清中TC、RC、LDL-c 和non-HDL-c水平明顯升高（P＜0.01），HDL-c 水平明顯降低（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2 組研究對(duì)象血脂水平Tab.2 Levels of blood lipid of subjects in two groups [n=220，±s，cB/（mmol·L－1）］

表2 2 組研究對(duì)象血脂水平Tab.2 Levels of blood lipid of subjects in two groups [n=220，±s，cB/（mmol·L－1）］

Group Control ACS tP TC 3.65±1.00 4.49±1.01 8.709＜0.01 RC 0.59±0.28 1.22±0.82 10.938＜0.01 LDL-c 1.87±0.83 2.27±1.03 4.582＜0.01 HDL-c 1.20±0.35 0.99±0.31－6.666＜0.01 Non-HDL-c 2.45±0.99 3.50±1.02 10.911＜0.01

2.3 多因素Logistic 回歸分析ACS 患者的危險(xiǎn)因素將高血壓、吸煙、RC 和non-HDL-c 水平作為自變量納入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，自變量和因變量的賦值情況見(jiàn)表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓、吸煙、RC 和non-HDL-c 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即高血壓、吸煙、RC 和non-HDL-c 水平是ACS 患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 自變量和因變量賦值Tab.3 Independent variable and dependent variable assignments

表4 ACS 發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors in occurrence of ACS

2.4 ACS 患者發(fā)病預(yù)測(cè)ROC 曲線和AUC采用ROC 曲線分析RC 和non-HDL-c 水平對(duì)ACS 患者發(fā)病的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示：與non-HDL-c 水平（0.765）比較，ACS 患者RC 水平的AUC（0.823）較大，表明RC 對(duì)ACS 患者發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。見(jiàn)圖1 和表5。

圖1 RC 和 non-HDL-c 水平對(duì)ACS 患者發(fā)病預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線Fig.1 ROC curves of predictive values of levels of RC and non-HDL-c in occurrence of ACS patients

表5 RC 和 non-HDL-c 對(duì)ACS 患者發(fā)病預(yù)測(cè)價(jià)值Tab.5 Predictive values of RC and non-HDL-c in occurrence of ACS patients

3 討 論

ACS 是指由于冠狀動(dòng)脈血流突然減少導(dǎo)致急性心肌缺血或心肌梗死的一系列現(xiàn)象。研究［10-11］證實(shí)：斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)伴發(fā)附壁血栓形成是導(dǎo)致ACS 發(fā)病的主要機(jī)制。因此，體內(nèi)膽固醇沉積和斑塊形成與ACS 發(fā)生具有密切聯(lián)系。ACS 的病理生理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化始于內(nèi)膜損傷及炎癥反應(yīng)。血脂代謝紊亂，尤其是LDL-c 水平變化可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，并在受損的內(nèi)皮處堆積，促進(jìn)單核細(xì)胞泡沫化，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生發(fā)展［12-13］。目前降低血清中LDL-c 水平是管理ACS 高?；颊叩闹饕A(yù)防措施。但當(dāng)LDL-c 水平正常時(shí)，臨床上仍有較多患者會(huì)發(fā)生惡性ACS 事件。研究［14-15］顯示：惡性ACS 事件可能與高RC 水平有關(guān)。

RC 作為新晉的膽固醇家族一員，是富含甘油三酯的殘粒脂蛋白中膽固醇總和。研究［16-17］證實(shí)：RC 水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，也是惡性心血管事件全因死亡率的危險(xiǎn)因素和LDL-c 水平治療達(dá)標(biāo)者發(fā)生不良心血管事件的殘余風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，研究［18］報(bào)道：RC 具有良好的預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值。RC 可以通過(guò)黏附作用導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，血液中的單核細(xì)胞吞噬RC 后泡沫化，啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。此外，RC 還能夠引起血管壁的炎性反應(yīng)，誘發(fā)粥樣斑塊破裂，加速不良心血管事件的發(fā)生。ELSHAZLY 等［19］研究顯示：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積百分率的變化與RC 水平明顯相關(guān)。遺傳學(xué)研究［20］表明：RC 水平升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，RC 水平每升高1 mmol·L－1，發(fā)生急性心肌梗死概率會(huì)增加1.7 倍。此外，XU 等［21］認(rèn)為：RC 水平與冠心病支架植入術(shù)后出現(xiàn)血管再狹窄有關(guān)。提示當(dāng)LDL-c 水平降低至標(biāo)準(zhǔn)范圍，發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)與RC 水平有關(guān)聯(lián)。

本研究分析對(duì)照組和ACS 組研究對(duì)象臨床特征和血脂水平，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：血清中RC、LDL-c 和non-HDL-c 水平、高血壓及吸煙與ACS 發(fā)病有關(guān)聯(lián)，是ACS 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-c 水平是保護(hù)因素，這與既往研究［22］結(jié)果一致。此外，采用ROC 曲線進(jìn)一步分析各血脂水平與ACS 發(fā)病的關(guān)系結(jié)果顯示：RC 水平的AUC 為0.823，高于其他膽固醇指標(biāo)，表明對(duì)于冠狀動(dòng)脈硬化性疾病，僅降低患者血清中LDL-c 水平并不能完全降低患者罹患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，高RC 水平在ACS 發(fā)病中起協(xié)同作用，在臨床治療中除應(yīng)關(guān)注LDL-c 水平外，更需關(guān)注RC水平及其致病的重要作用。因此，進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量和定量界定RC 水平降低臨界值，對(duì)ACS 患者疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)均有價(jià)值，對(duì)于早期預(yù)防ACS 的發(fā)生亦具有重要臨床意義。