代 嘉，劉海勇，張戟風(fēng)

1 滄州市人民醫(yī)院骨科，河北 滄州 061000

2 滄州市人民醫(yī)院血管外科，河北 滄州 061000

3 滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 滄州 061000

下肢創(chuàng)傷在各種高處墜落、交通意外中較為常見，創(chuàng)傷發(fā)生后患者傷肢由于骨折、疼痛等無法活動(dòng)，同時(shí)可能存在肢體腫脹、血管損傷，多種原因?qū)е禄贾踔两?cè)下肢容易發(fā)生深靜脈血栓[1-2]。下肢深靜脈血栓一旦形成，可造成局部靜脈回流受阻，加重下肢軟組織腫脹、疼痛，甚至誘發(fā)肢體缺血[3-4]。一旦血栓脫落進(jìn)入右心室，可發(fā)生急性肺栓塞。急性肺栓塞可使患者突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心室射血受阻，肺部氧氣交換障礙，患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥甚至猝死[5-6]，因此，臨床上對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓較為重視。下肢深靜脈血栓的主要機(jī)制是靜脈血液淤滯、血液高凝狀態(tài)[7]，因此，臨床實(shí)踐中主要通過促進(jìn)血液流動(dòng)、抗凝等措施來預(yù)防血栓形成[8]。促進(jìn)血液流動(dòng)主要通過物理方法，包括對(duì)下肢軟組織進(jìn)行加壓，如穿戴彈力襪、間歇性氣壓治療等，或抬高患肢通過重力作用促進(jìn)靜脈回流，或通過踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉收縮促進(jìn)靜脈血液流動(dòng)[9-11]，但這些方法對(duì)于下肢創(chuàng)傷患者難以適用?？鼓委熤饕遣捎酶鞣N肝素和口服抗凝藥物來降低血液凝血傾向[12-14]，其中，普通肝素可對(duì)創(chuàng)傷患者造成較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，口服藥物華法林使用過程中需要調(diào)整劑量以獲得理想的目標(biāo)凝血狀態(tài)，出血風(fēng)險(xiǎn)也較大，新型的口服抗凝藥物目前也在臨床實(shí)踐中嘗試使用，但仍需要進(jìn)一步的臨床經(jīng)驗(yàn)積累。研究顯示，低分子肝素使用方便，出血風(fēng)險(xiǎn)小，適合患者住院期間使用[15]。鑒于此，本研究旨在探討低分子肝素對(duì)下肢創(chuàng)傷患者住院期間下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2022年6月于滄州市人民醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的下肢創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次因下肢創(chuàng)傷在骨科住院接受手術(shù)治療；無身體其他部位創(chuàng)傷；入院時(shí)明確無下肢深靜脈血栓和肺栓塞；出院前檢測(cè)D-二聚體；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并頭顱、身體軀干部位創(chuàng)傷；合并自身免疫性疾病；入院時(shí)D-二聚體水平升高；妊娠期及哺乳期女性。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入102例患者，按照住院期間是否采用低分子肝素治療分為治療組（n=49）和對(duì)照組（n=53）。兩組患者年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)管理，感染患者給予廣譜抗生素治療、抬高患肢等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后12 h內(nèi)確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，皮下注射低分子肝素5000單位，每日1次，直至出院當(dāng)日。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者住院期間D-二聚體水平及下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。若D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L），則提示可能存在靜脈血栓，需進(jìn)一步行下肢深靜脈超聲檢查；若D-二聚體水平正常，可排除靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者全身麻醉情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況的比較

術(shù)后，治療組患者D-二聚體水平、D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L）比例均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未發(fā)生其他明顯出血事件。（表3）

表3 兩組患者住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況的比較

3 討論

患者發(fā)生下肢創(chuàng)傷后患肢常需制動(dòng)，此時(shí)，在各種因素的協(xié)同作用下，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[16]。本研究結(jié)果顯示，102例患者住院期間共14例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為13.7%；術(shù)后，治療組患者D-二聚體水平、D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L）比例均低于對(duì)照組患者，進(jìn)一步行下肢深靜脈超聲檢查，治療組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低分子肝素可以有效降低下肢創(chuàng)傷患者住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)沒有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示，下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血液淤滯，因此，對(duì)于進(jìn)行骨科手術(shù)的患者，特別是下肢創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)手術(shù)患者，由于肢體制動(dòng)，部分患者可能還合并感染，導(dǎo)致容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[17]。衛(wèi)勇等[18]的研究分析了髖部骨折患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，242例髖部骨折患者中有58例（24%）發(fā)生下肢深靜脈血栓。孫亞萌等[19]的研究分析了506例老年骨盆、髖部及下肢骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，72例（14.23%）發(fā)生下肢深靜脈血栓。上述研究均觀察的是術(shù)前下肢深靜脈血栓形成情況。蔡明建等[20]的研究觀察了脛骨骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的情況，結(jié)果顯示，449例脛骨骨折患者中193例下肢深靜脈血栓形成，發(fā)生率高達(dá)43.0%。戎毅等[21]的研究觀察了老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的情況，結(jié)果顯示，325例患者中50例（15.4%）患者發(fā)生下肢深靜脈血栓。因此，無論是術(shù)前還是術(shù)后，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率都較高，臨床工作中應(yīng)引起重視。

關(guān)于抗凝治療預(yù)防患者術(shù)后下肢深靜脈血栓，不同研究采用了不同藥物，主要包括低分子肝素和利伐沙班。盧遙等[22]觀察了低分子量肝素鈣對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓形成的影響，結(jié)果顯示，使用低分子量肝素鈣的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為2.3%，顯著低于對(duì)照組的14.0%。李鑫等[23]研究比較了利伐沙班與低分子肝素預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，進(jìn)行低分子肝素治療的患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為8.0%，表明低分子肝素可以安全有效地降低患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作中應(yīng)及時(shí)使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性治療，同時(shí)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，特別是高?；颊?，做好監(jiān)測(cè)。

綜上所述，低分子肝素可以安全有效地降低下肢創(chuàng)傷患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。