關凱林，梁志宏，宋林泉，張風華，盧 鑫

1 中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東 中山 528415

2 中山市小欖人民醫(yī)院放療科，廣東 中山 528415

3 中山市小欖人民醫(yī)院介入科，廣東 中山 528415

肝癌是全世界范圍內常見的惡性腫瘤，嚴重危害人類的生命與健康[1-2]。據統(tǒng)計，2020年全球約905 677例新發(fā)肝癌患者，約830 180例肝癌患者死亡[3]。研究顯示，2022年中國約431 383例新發(fā)肝癌患者，約412 216例肝癌患者死亡[4]。得益于醫(yī)學影像學檢查的進步以及中國居民體檢的普及，越來越多的早期肝癌、小肝癌得以及時發(fā)現，同時免疫靶向藥物的進展也給部分肝癌患者帶來手術治療的機會[5]。惡性腫瘤患者常呈現血液高凝狀態(tài)，容易發(fā)生深靜脈血栓，部分患者以深靜脈血栓為首要表現[6-7]。近年來，惡性腫瘤患者術后發(fā)生深靜脈血栓的相關問題，逐漸引起臨床醫(yī)師們的注意[8-9]，但肝癌患者術后深靜脈血栓的相關研究較少。下肢深靜脈血栓可使發(fā)生血栓的患肢瘀血、腫脹、疼痛，皮膚顏色變化，還可由于血栓脫落引發(fā)肺動脈急性阻塞導致急性肺栓塞，急性肺栓塞可導致患者低氧血癥甚至死亡[10-12]。因此，本研究旨在探討肝癌患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的特點及相關因素，從而及時識別高危患者并給予針對性干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月至2022年12月于中山市小欖人民醫(yī)院接受手術治療的肝癌患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；術前明確無下肢深靜脈血栓；無下腔靜脈梗阻。排除標準：合并其他惡性腫瘤；合并風濕免疫性疾?。谎合到y(tǒng)原發(fā)疾??；下肢創(chuàng)傷。根據納入標準與排除標準，并通過性別、年齡配對，最終共納入60例肝癌患者，根據術后是否發(fā)生下肢深靜脈血栓將其分為血栓組（n=30，術后住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓）和對照組（n=30，術后住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓）。

1.2 數據收集及判定標準

收集兩組患者術前的一般資料，包括年齡、性別、基礎病史、術前的常規(guī)化驗結果、體重指數等；手術指標，包括肝癌TNM分期、腫瘤直徑、手術時間及術中出血量等；圍手術期非手術治療指標，包括抗凝藥物、化療、放療以及免疫治療的情況；術后下肢深靜脈血栓相關指標，包括發(fā)現血栓的時間、血栓的類型等。比較兩組患者一般資料、手術指標以及圍手術期藥物治療的差異，分析肝癌患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的特征及其影響因素。下肢深靜脈血栓的診斷基于患者在住院期間出現非對稱下肢腫脹、疼痛等表現，經下肢深靜脈超聲檢查確診[13]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

血栓組患者慢性病發(fā)生率、凝血功能正常比例均高于對照組患者（P＜0.05）。兩組患者其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 TNM 分期及手術相關指標的比較

兩組患者TNM分期及手術相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者TNM分期及手術相關指標的比較

2.3 圍手術期非手術治療情況的比較

血栓組患者術后止血藥物使用率高于對照組患者（P＜0.05）；兩組患者化療、免疫治療及放療的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術期非手術治療情況的比較[n（%）]

2.4 發(fā)生下肢深靜脈血栓的臨床特征

血栓組30例患者下肢深靜脈血栓均在肝癌患者術后住院期間因下肢非對稱性腫脹、行下肢深靜脈超聲檢查時發(fā)現，均為單側下肢深靜脈血栓，發(fā)病時間以術后1周內為主，其中，3例發(fā)生于術后第2天，5例為術后第4天，9例為術后第5天，8例為術后第7天，4例為術后第8天，1例為術后第11天。髂股中央型血栓12例，周圍型18例，均表現為血栓所在患肢腫脹，其中，合并疼痛23例，脛前凹陷性水腫20例，行走受限11例，皮膚顏色加深10例，淺表靜脈曲張8例，Homans 征陽性7例，伴發(fā)熱5例。

3 討論

肝癌患者與其他惡性腫瘤患者類似，其術后也存在下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險，但由于肝癌多繼發(fā)于肝硬化，可能存在一定程度的肝功能下降，導致患者的凝血功能下降，主要表現為凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長[14]，可能在一定程度上抵消了惡性腫瘤本身帶來的高凝血傾向。本研究結果顯示，發(fā)生下肢深靜脈血栓的肝癌患者的慢性病發(fā)病率、凝血功能正常率、術后止血藥物使用率均高于對照組患者，提示這些因素可能與肝癌患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓有關。

通過對血栓組30例肝癌患者下肢深靜脈血栓分析發(fā)現，發(fā)病時間以術后1周內為主，均發(fā)生下肢腫脹、疼痛，通過超聲檢查得以確診。然而，部分下肢深靜脈血栓形成緩慢，而且并非在形成之初就造成血管阻塞，這部分患者可能在一定時間內沒有明顯的下肢腫脹等表現，即使某處深靜脈完全閉塞，由于其他靜脈血管分流，也可能導致患者不出現典型癥狀。因此，建議術后1周內對肝癌患者進行下肢深靜脈血栓篩查。目前對于深靜脈血栓的篩查主要有兩個策略：一個策略是檢測血液中D-二聚體的水平，D-二聚體對血栓的診斷具有較高的靈敏度，但特異度較低[15-16]。研究顯示，D-二聚體水平在腫瘤、感染等疾病中均可升高[17-18]，但部分肝癌患者凝血功能已經存在障礙，也可能對D-二聚體的檢測結果產生影響。王學智等[19]的研究結果顯示，肝癌患者術后D-二聚體水平較術前明顯升高，部分患者的D-二聚體水平可超過正常值范圍，但沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓。另一個策略是密切關注患者下肢變化，若發(fā)生非對稱性腫脹等表現，則直接進行下肢深靜脈超聲檢查，但這種策略容易漏診癥狀不典型的患者。因此，應早期篩選發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危患者，然后對此類患者進行術后D-二聚體檢測，若D-二聚體水平明顯升高，可考慮進一步行下肢深靜脈超聲檢查。

篩選發(fā)生下肢深靜脈血栓的高?；颊?，主要是識別相關的高危因素。由于肝癌患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的比例相對較低，目前的危險因素研究相對較少。較早的Khorana評分中，相對于較高危的惡性腫瘤，肝癌并沒有被納入評分系統(tǒng)[20]。楊慧卿等[21]分析了118例肝癌患者的臨床資料，其中，10例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為8.5%，多因素分析結果顯示，患者的年齡偏高、置管成功操作次數較多、術后活動時間較短、血清D-二聚體水平較高、術后出現感染、術后下床時間、術前口服抗凝藥物均是原發(fā)性肝癌切除手術后患者發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。施瓊等[22]則分析了腹腔鏡及開腹手術對原發(fā)性肝癌術后下肢深靜脈血栓形成的影響，結果顯示，兩種手術方式對肝癌患者術后下肢深靜脈血栓形成的影響無顯著差異。其他類似的研究主要針對消化系統(tǒng)惡性腫瘤或腹部惡性腫瘤，鐘曉芳[23]對消化系統(tǒng)惡性腫瘤術前高凝狀態(tài)的危險因素進行了深入分析，結果顯示，在472例胃癌、結直腸癌、肝癌患者中，100例（21.2%）患者表現為高凝狀態(tài)，進一步分析結果提示TNM分期較晚、術前貧血、血小板計數和纖維蛋白原增加、活化部分凝血活酶時間縮短是消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者術前高凝狀態(tài)的危險因素。孫曉芳等[24]分析了不同年齡段消化系統(tǒng)惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥患者臨床特征，結果顯示，老年消化系統(tǒng)惡性腫瘤合并靜脈血栓栓塞癥的患者心腦血管疾病、留置深靜脈導管及雙下肢靜脈血栓發(fā)生率均較高。本研究由于采取了配對設計，因此未觀察到年齡對肝癌患者術后下肢深靜脈血栓的影響，但本研究結果顯示出與上述研究不同的相關因素，即慢性病史、使用止血藥物以及凝血功能情況均可能是肝癌患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素，臨床中可適當根據這些研究結果評估患者發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生風險，并積極采取針對性的監(jiān)測或預防性措施。

綜上所述，肝癌患者術后下肢深靜脈血栓形成主要發(fā)生于術后1周內，可能與患者的慢性病史、凝血功能情況以及術后使用止血藥物有關。