高新雪，黃 潔，韓 瑩，王惠婷，張?zhí)N鑫

1 北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100032

2 北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100032

隨著人們生活方式的改變，脊柱退行性疾病的患者數(shù)量逐年上升，機(jī)械交通工具的普及也導(dǎo)致交通意外創(chuàng)傷頻發(fā)[1]。與此同時(shí)，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步及脊柱手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，越來(lái)越多的脊柱疾病患者進(jìn)行脊柱外科手術(shù)，甚至為以往僅能采取保守治療方案的脊柱疾病患者提供了新的治療選擇，提高了患者的生活質(zhì)量[2-3]。由于絕大部分脊柱外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)級(jí)別較高，通常情況下，患者術(shù)后需要臥床休息一段時(shí)間，常缺乏肢體活動(dòng)，容易造成血液流動(dòng)減慢。同時(shí)，創(chuàng)傷、疼痛、腫瘤等疾病本身會(huì)給患者造成一定的身心應(yīng)激，手術(shù)則會(huì)使其應(yīng)激水平升高[4]，從而可能會(huì)導(dǎo)致患者的凝血功能增強(qiáng)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，因此，脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較大，是骨科臨床研究的重點(diǎn)[6-7]。目前，很多指南和共識(shí)都推薦骨科大手術(shù)患者術(shù)后使用抗凝藥物來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[8-9]，然而，有研究表明，即便使用抗血小板藥物或抗凝藥物進(jìn)行治療并進(jìn)行早期康復(fù)，仍有部分患者會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓，特別是通過(guò)超聲進(jìn)行客觀檢查更容易檢出臨床不易發(fā)現(xiàn)的血栓[10-12]。因此，本研究采用預(yù)防性干預(yù)流程對(duì)接受脊柱外科手術(shù)治療的患者進(jìn)行管理，以期能夠降低患者的應(yīng)激水平，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于北京積水潭醫(yī)院接受脊柱外科手術(shù)治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）因明確診斷為脊柱疾病而首次接受脊柱外科手術(shù)；（3）術(shù)前凝血功能正常；（4）術(shù)后1周內(nèi)經(jīng)下肢深靜脈超聲檢查明確是否存在深靜脈血栓；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（3）合并易栓癥；（4）長(zhǎng)期服用抗血小板藥物、抗凝藥物；（5）合并嚴(yán)重的心臟、肺、腎臟及肝臟功能障礙；（6）合并凝血功能異常；（7）術(shù)前已經(jīng)明確存在下肢深靜脈血栓；（8）因全身其他部位骨折、創(chuàng)傷而導(dǎo)致患者無(wú)法接受肢體被動(dòng)鍛煉。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入100例接受脊柱外科手術(shù)治療的患者，根據(jù)術(shù)后是否接受預(yù)防性干預(yù)流程管理將患者分為干預(yù)組（n=43）和對(duì)照組（n=57）。兩組患者于圍手術(shù)期均接受常規(guī)管理，術(shù)后均使用利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓，而干預(yù)組患者同時(shí)接受?chē)中g(shù)期預(yù)防性干預(yù)流程管理。干預(yù)組中，男性24例，女性19例；年齡43～77歲，平均（52.8±9.7）歲；手術(shù)原因：脊柱創(chuàng)傷21例，脊柱退行性病變18例，椎體結(jié)核2例，椎體腫瘤2例；合并疾病：高血壓4例，冠心病3例，糖尿病3例，腦卒中1例，慢性阻塞性肺疾病2例，肥胖6例；手術(shù)結(jié)束至開(kāi)始進(jìn)行超聲檢查的時(shí)間為（4.5±0.9）天；術(shù)后采血復(fù)查時(shí)間為（4.1±0.9）天。對(duì)照組中，男性32例，女性25例；年齡44～78歲，平均（52.4±9.4）歲，手術(shù)原因：脊柱創(chuàng)傷26例，脊柱退行性病變23例，椎體結(jié)核2例，椎體腫瘤6例；合并疾?。焊哐獕?例，冠心病3例，糖尿病5例，腦卒中2例，慢性阻塞性肺疾病2例，肥胖8例；手術(shù)結(jié)束至開(kāi)始進(jìn)行超聲檢查的時(shí)間為（4.3±0.8）天；術(shù)后采血復(fù)查時(shí)間為（4.0±0.8）天。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)原因等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 預(yù)防性干預(yù)流程和藥物治療

預(yù)防性干預(yù)流程是在對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)管理的基礎(chǔ)上增加或強(qiáng)化以下措施：（1）術(shù)前管理。充分向患者解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)的大致過(guò)程、手術(shù)一般所需時(shí)間、術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法和重要性、圍手術(shù)期用藥的方法和必要性；指導(dǎo)患者合理飲食，避免攝入增加血液黏度的食物和過(guò)度控制飲水；講解床上進(jìn)行大小便的方法，指導(dǎo)患者自我訓(xùn)練。（2）術(shù)后管理。密切觀察患者雙下肢有無(wú)異常，并測(cè)量肢體周徑，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉；監(jiān)督患者服藥，并密切觀察是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)。（3）根據(jù)患者的病史、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及術(shù)前檢查結(jié)果及時(shí)識(shí)別發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危患者，并給予強(qiáng)化預(yù)防措施，包括手術(shù)前后增加床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、增加血管超聲檢查次數(shù)等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用足底泵或穿彈力襪。兩組患者均于術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始口服利伐沙班進(jìn)行治療，每天一次，每次10 mg，共服用2周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于術(shù)前、術(shù)后分別采集空腹靜脈血標(biāo)本，比較兩組患者的術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、術(shù)后血清D-二聚體水平及其升高的患者比例、血清應(yīng)激指標(biāo)（血清超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)）和凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及血清D-二聚體情況的比較

干預(yù)組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，血清D-二聚體水平及其升高的比例均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及血清D-二聚體情況的比較

2.2 血清應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的血清超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于本組術(shù)前，且干預(yù)組患者的血清超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的PT、TT和APTT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的PT、TT 和APTT均長(zhǎng)于本組術(shù)前，且干預(yù)組患者的PT、TT和APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，即使給予規(guī)范的藥物進(jìn)行預(yù)防，仍有部分患者會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓。預(yù)防性干預(yù)流程可以明顯降低脊柱疾病患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而這個(gè)作用可能與預(yù)防性干預(yù)流程在一定程度上減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)激對(duì)患者凝血功能的影響有關(guān)。本研究中，對(duì)照組患者在服用利伐沙班的情況下，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率仍較高，考慮原因可能與本研究中患者的病情較重、老年患者較多等因素有關(guān)。需要進(jìn)行手術(shù)治療的脊柱疾病患者通常病情較重，而脊柱手術(shù)屬于大型手術(shù)，容易使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，患者在接受脊柱外科手術(shù)后，超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前升高，提示手術(shù)使患者產(chǎn)生了明顯的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致患者的凝血功能增強(qiáng)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高。同時(shí)，進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者術(shù)后常需臥床，即使早期進(jìn)行功能鍛煉，也無(wú)法完全預(yù)防深靜脈血栓形成。肺栓塞是下肢深靜脈血栓的主要危害，嚴(yán)重者可危及生命[13-14]。目前，大型骨科手術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的共識(shí)[15-16]。利伐沙班是Xa因子抑制劑，屬于新型口服抗凝藥物，安全性好，服用方便，已成為預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的常用藥物[17]。然而，在強(qiáng)應(yīng)激的刺激下，患者的凝血功能可能會(huì)增強(qiáng)，表現(xiàn)為血液中的超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等顯著升高，PT、APTT和TT縮短[18]，而且患者在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)需要臥床休息，臨床中照護(hù)者也無(wú)法持續(xù)對(duì)患者的肢體進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致患者仍然存在形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此，雖然服用利伐沙班可以有效預(yù)防，但仍有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性干預(yù)流程管理聯(lián)合利伐沙班治療可以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，從而間接改善患者的凝血功能，達(dá)到減少下肢深靜脈血栓發(fā)生的目的。機(jī)體在強(qiáng)應(yīng)激的刺激下可合成并分泌大量炎癥因子，這些炎癥因子可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞和其他細(xì)胞表達(dá)并釋放急性期蛋白，其中，最常見(jiàn)的是C反應(yīng)蛋白[18]，因此，在無(wú)確切感染和其他系統(tǒng)性炎癥活動(dòng)時(shí)，C反應(yīng)蛋白通常被認(rèn)為是反映應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。同樣，這些炎癥因子也可以刺激血液中的白細(xì)胞等炎癥細(xì)胞數(shù)量增加，而機(jī)體在面對(duì)應(yīng)激的時(shí)候會(huì)增加能量需求，此時(shí)血糖會(huì)明顯升高[19]。因此，本研究選擇這3個(gè)臨床常用指標(biāo)來(lái)評(píng)估脊柱手術(shù)患者的應(yīng)激狀態(tài)，但無(wú)法收集到患者平時(shí)的應(yīng)激數(shù)據(jù)，無(wú)法比較這些指標(biāo)術(shù)前與平時(shí)的差異，但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后其水平較術(shù)前升高，提示手術(shù)可能升高了患者的應(yīng)激水平?；颊咴诎l(fā)生疾病應(yīng)激反應(yīng)的基礎(chǔ)上，對(duì)于手術(shù)的恐懼及手術(shù)本身均可導(dǎo)致患者應(yīng)激水平進(jìn)一步升高[20]，從而會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的炎癥活動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)一步增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用的預(yù)防性干預(yù)流程著眼于患者持續(xù)并逐漸加重的應(yīng)激水平，通過(guò)手術(shù)前后多項(xiàng)干預(yù)措施充分緩解患者的緊張情緒，讓患者對(duì)手術(shù)和康復(fù)足夠了解，從而獲得對(duì)手術(shù)和康復(fù)的信心，最終降低患者的應(yīng)激水平。本研究存在一定的不足之處：（1）屬于回顧性研究，部分患者的資料不完整而被排除在外，可能導(dǎo)致研究結(jié)果與實(shí)際的結(jié)果存在一定的差異；（2）樣本量較小，可能影響結(jié)果的可靠性；（3）患者術(shù)后住院期間僅進(jìn)行一次下肢深靜脈超聲檢查，部分患者可能在檢查后才發(fā)生深靜脈血栓，而本研究對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局未進(jìn)一步分析。建議未來(lái)開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，并適當(dāng)增加樣本量，從而對(duì)研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，預(yù)防性干預(yù)流程能夠降低脊柱外科手術(shù)患者的血清D-二聚體水平、超敏C反應(yīng)蛋白水平、空腹血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，縮短PT、TT和APTT，從而降低術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。