楊曉丹，柴瑞峰，李紅梅，阿斯哈爾·哈斯木

1 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學一科，新疆 烏魯木齊 830054

2 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入治療中心，新疆 烏魯木齊 830054

急性胰腺炎是各種原因?qū)е孪缸饔糜谝认俳M織，從而引發(fā)局部或全身炎癥反應的一種常見消化系統(tǒng)疾病[1]。流行病學研究結(jié)果顯示，多個國家急性胰腺炎的發(fā)病率呈升高趨勢[2-4]，而目前中國關(guān)于急性胰腺炎方面的近期流行病學研究數(shù)據(jù)尚缺乏。研究顯示，全世界每年急性胰腺炎的發(fā)病率約為14.7/100 000[5]。輕癥胰腺炎常呈自限性，在發(fā)病7～10天經(jīng)過適當治療可迅速痊愈，但另有20%～30%的急性胰腺炎患者的病情較重，稱為急性重癥胰腺炎[6]。急性重癥胰腺炎可合并全身性炎癥，引發(fā)多器官功能障礙，包括血管內(nèi)皮損傷，并可導致血液呈高凝狀態(tài)[7]。急性重癥胰腺炎患者住院治療期間通常需要長期臥床，多種機制相互作用則易導致患者合并深靜脈血栓。研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者常合并深靜脈血栓，發(fā)生率高達45.1%，其中，主要是下肢深靜脈血栓和內(nèi)臟靜脈血栓，個別患者可發(fā)生肺栓塞[8]。急性重癥胰腺炎患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率高達28.2%[9]。下肢深靜脈血栓對人體的危害主要分為兩個方面[10-11]：（1）使血栓所在靜脈的血液回流受阻，區(qū)域組織靜脈壓升高，導致血管內(nèi)的液體向組織滲出，引發(fā)組織水腫，組織壓力升高則會壓迫組織內(nèi)動脈，從而引發(fā)肢體缺血；（2）脫落的靜脈血栓可隨著靜脈血流移動至右心房、右心室，進入右心室后可隨著右心室射血進入肺動脈系統(tǒng)，從而導致肺動脈及其分支發(fā)生急性阻塞，即急性肺栓塞，其后肺動脈壓力反射性升高，氧氣交換障礙，患者發(fā)生頑固性低氧血癥，危及生命[12-13]。因此，目前，臨床上對深靜脈血栓和肺栓塞的預防較為重視。及時識別發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。鑒于此，本研究對急性重癥胰腺炎患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行探討，旨在為臨床及時識別高?；颊咛峁﹨⒖家罁?jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2022年8月于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院治療的急性重癥胰腺炎患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合急性重癥胰腺炎的診斷標準[14]；在發(fā)生急性重癥胰腺炎之前無明確存在的下肢深靜脈血栓；（3）住院期間下肢深靜脈超聲檢查相關(guān)資料及其他臨床資料完整。排除標準：（1）發(fā)生急性重癥胰腺炎之前正在接受抗凝藥物治療；（2）接受過溶栓治療；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并風濕免疫性疾??；（5）合并下肢深靜脈機械性梗阻或壓迫。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入96例急性重癥胰腺炎患者，并根據(jù)住院期間是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分為血栓組（n=13）和對照組（n=83）。

1.2 住院期間的診治

所有患者在住院初期均禁食和臥床休息，并給予心電、血氧飽和度、血壓、呼吸監(jiān)測。藥物治療主要包括液體復蘇、抗感染、營養(yǎng)支持、抑制胰腺外分泌、手術(shù)等。

1.3 下肢深靜脈血栓的診斷

所有患者于出院之前均復查血清D-二聚體水平，若D-二聚體水平高于正常值范圍的上限（0.5 mg/L），則進行下肢深靜脈超聲檢查，由進行超聲檢查的醫(yī)師根據(jù)超聲影像學表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清D-二聚體水平對下肢深靜脈血栓進行診斷。下肢深靜脈血栓的彩色多普勒超聲影像學特征如下：可見被檢查的血管內(nèi)存在團塊狀或條索狀的實性回聲，呈現(xiàn)中等或高回聲，局部血流信號中斷。對疑似下肢深靜脈血栓的患者，檢查醫(yī)師應避免對血管過度施壓，以免導致血栓脫落。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標

收集所有患者入院時的基本臨床特征以及住院期間的治療情況、D-二聚體復查結(jié)果、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果。入院時的基本臨床特征包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病史、藥物治療史、血常規(guī)、肝腎功能、C反應蛋白水平、D-二聚體水平和凝血功能等血液檢測結(jié)果。比較兩組患者住院期間的治療情況（液體治療情況、鎮(zhèn)痛情況、手術(shù)情況及抗生素使用情況），分析急性重癥胰腺炎患者住院期間下肢深靜脈血栓形成的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間治療情況的比較

住院期間，兩組患者液體治療情況、鎮(zhèn)痛情況、手術(shù)情況及抗生素使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者住院期間治療情況[n（%）]

2.2 急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，血栓組患者的年齡大于對照組患者，入院時C反應蛋白水平、D-二聚體水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、吸煙情況、飲酒情況、高血壓情況、糖尿病情況、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酐水平、白細胞計數(shù)、國際標準化比值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

2.3 急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡、入院時C反應蛋白水平和入院時D-二聚體水平作為自變量，住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況作為因變量（否=0，是=1），納入多因素Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、C反應蛋白水平＞5 mg/L及D-二聚體水平＞0.5 mg/L均是急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

3 討論

急性重癥胰腺炎患者一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓，則有可能進一步誘發(fā)急性肺栓塞，從而導致病情加重甚至引發(fā)猝死[15]?；谝延械难芯拷Y(jié)果（急性重癥胰腺炎患者的血液常呈高凝狀態(tài)）和患者的病情（常需臥床接受重癥監(jiān)護和治療），應對此類患者進行深靜脈血栓形成風險的評估。本研究結(jié)果顯示，年齡、入院時C反應蛋白水平、入院時D-二聚體水平均與急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓密切相關(guān)，提示臨床醫(yī)師可以根據(jù)這些常見臨床指標的具體數(shù)值對發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險進行迅速判斷。

年齡雖然是不可改變的因素，但與多種疾病和不良事件有密切的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，年齡較高會增加心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腎功能衰竭、深靜脈血栓形成等多種疾病和不良事件的發(fā)生風險[16-20]，其主要原因是器官、組織的功能及修復能力會隨著年齡的增加而下降。對于急性重癥胰腺炎患者，系統(tǒng)性炎癥的發(fā)生可導致血液呈高凝狀態(tài)，并在疾病進展過程中損傷血管內(nèi)皮，從而對血液凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)造成影響。老年患者本身的血管內(nèi)皮功能減退，對血管內(nèi)皮損傷的修復能力也下降，因此，在很多情況下容易發(fā)生深靜脈血栓。衛(wèi)勇等[20]的研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲可顯著增加髖部骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險。劉霞等[21]的研究結(jié)果顯示，年齡＞55歲是口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。因此，年齡是下肢深靜脈血栓形成的影響因素。

C反應蛋白水平能夠反映機體的炎癥活動狀態(tài)，其與深靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)。張燕群等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，C反應蛋白水平升高與乳腺癌患者輸液港相關(guān)的深靜脈血栓形成密切相關(guān)，這可能與炎癥導致血液呈高凝狀態(tài)有關(guān)[23]。

D-二聚體是血栓形成的可靠指標，若D-二聚體水平正常，則可排除血栓形成，而其特異度相對較低，在炎癥、感染、腫瘤、血栓形成等多種情況下均可升高，但在血栓形成時升高得更加明顯[23]。本研究中，基線D-二聚體水平升高的患者入院初期均經(jīng)過超聲檢查排除了下肢深靜脈血栓，考慮本研究中患者D-二聚體水平升高可能與系統(tǒng)性炎癥有關(guān)，也可能與正處于下肢深靜脈血栓形成的初期有關(guān)。Linkins和Takach Lapner[24]的研究發(fā)現(xiàn)，基線D-二聚體水平升高能夠明顯增加深靜脈血栓形成的風險。

本研究也存在一些不足之處：第一，屬于單中心、回顧性研究，病例數(shù)量有限，可能對統(tǒng)計學結(jié)果有一定的影響。第二，采用的觀察指標均為臨床常見指標，未納入近年來新出現(xiàn)的生物標志物，可能會遺漏一些與下肢深靜脈血栓形成密切相關(guān)的因素。第三，僅分析了急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險，其結(jié)論對輕癥急性胰腺炎患者的臨床參考價值需要進一步觀察。建議未來開展多中心、大樣本的臨床研究，進一步觀察中國急性胰腺炎患者住院期間、隨訪期間深靜脈血栓形成的發(fā)生率及相關(guān)危險因素。

綜上所述，年齡、入院時C反應蛋白水平及入院時D-二聚體水平均與急性重癥胰腺炎患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓有關(guān)，臨床中可針對這些危險因素對患者進行初步的風險評估，并做好監(jiān)測與預防。