劉仕強(qiáng)，陳 旭，王永杰，朱桂應(yīng)，雷 勇

南充市中心醫(yī)院心臟大血管外科，四川 南充 637000

主動(dòng)脈夾層具有病情危急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，臨床癥狀主要包括疼痛劇烈、下肢缺血以及休克等，患者病死率較高[1]。研究顯示，主動(dòng)脈夾層發(fā)病率為5/1 000 000～30/1 000 000，并有逐年升高趨勢(shì)[2]。依據(jù)Stanford 分型可將主動(dòng)脈夾層分為A型與B型，其中，A型一般需要急診手術(shù)進(jìn)行治療，B型則在病情評(píng)估后再選擇合適治療方式，依據(jù)是否累及主動(dòng)脈弓可分為Stanford BC型（累及主動(dòng)脈弓）、Stanford BS型（未累及主動(dòng)脈弓），目前其治療方式仍存在爭(zhēng)議。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是Stanford B型主動(dòng)脈夾層首選的治療方法，通過(guò)覆蓋破口、有效增大主動(dòng)脈真腔以及恢復(fù)血流的方式發(fā)揮作用，安全性較高，但依然存在一定的缺陷，如覆蓋封閉缺口時(shí)僅局限于近心端，有的患者由于錨定區(qū)域狹窄不能滿足TEVAR 要求，如Stanford BC 型一般需要采取其他輔助技術(shù)[3-4]。單分支移植物不僅可以拓展安全錨定區(qū)域，同時(shí)又能保留患者左鎖骨下動(dòng)脈，可有效處理這種錨定區(qū)域不足的問(wèn)題[5]。目前，煙囪技術(shù)處于起步階段，是一種過(guò)渡性干預(yù)，主要目的為增加腔內(nèi)操作空間[6]。目前，關(guān)于單分支移植物與煙囪技術(shù)治療Stanford BC 型主動(dòng)脈夾層患者的對(duì)比研究較少，基于此，本研究旨在比較覆膜煙囪支架與單分支移植物對(duì)Stanford BC 型主動(dòng)脈夾層患者的治療效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2021年5月南充市中心醫(yī)院收治的Stanford BC型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Stanford B型主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且錨定區(qū)域不足，即Stanford BC型；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重臟器疾病或腦血管疾??；（2）合并肢體缺血疾??；（3）合并惡性腫瘤。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入106例Stanford BC型患者，按照治療方式的不同將其分為A組（n=42，使用單分支移植物治療）與B組（n=64，使用覆膜煙囪支架治療）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、舒張壓、收縮壓、夾層分期、糖尿病、冠心病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

A組全身麻醉后，選擇在左側(cè)肘部縱行手術(shù)切口，然后游離并且穿刺肱動(dòng)脈，準(zhǔn)確置入導(dǎo)絲以及導(dǎo)管，造影觀察且詳細(xì)記錄近端破口所在位置、大小及與左鎖骨下動(dòng)脈之間的距離等；置入的導(dǎo)絲配合導(dǎo)管到達(dá)降主動(dòng)脈，并由右股動(dòng)脈切開(kāi)部位引出，有效退出導(dǎo)絲之后留導(dǎo)管備用；由右股動(dòng)脈切開(kāi)部位置入導(dǎo)絲到達(dá)升主動(dòng)脈，順著導(dǎo)絲置入相應(yīng)單分支支架移植物，同時(shí)左鎖骨下動(dòng)脈分支部位導(dǎo)絲通過(guò)預(yù)留導(dǎo)管到達(dá)左肱動(dòng)脈血管鞘后引出，并于分支導(dǎo)絲以及主體支架導(dǎo)絲共同引導(dǎo)下在胸主動(dòng)脈置入單分支支架移植物，定位后依次釋放主體以及分支支架。B 組同樣全身麻醉處理，對(duì)左肱動(dòng)脈入路導(dǎo)絲予以保留，常規(guī)置入準(zhǔn)備好的直筒型覆膜支架，然后將煙囪支架輸送鞘管順勢(shì)導(dǎo)入，在定位準(zhǔn)確后有效釋放煙囪支架，注意前端應(yīng)該超出主動(dòng)脈支架0.5～1.0 cm。兩組患者手術(shù)結(jié)束前均行常規(guī)造影，仔細(xì)觀察支架通暢情況，是否產(chǎn)生嚴(yán)重內(nèi)漏現(xiàn)象，分支支架以及煙囪支架是否因?yàn)閴浩然蚺で斐瑟M窄等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首發(fā)癥狀至入院手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間等。比較兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)中并發(fā)癥情況（內(nèi)漏、受壓狹窄等）。術(shù)后隨訪1年，記錄隨訪期內(nèi)并發(fā)癥情況（內(nèi)漏、受壓狹窄等）、假腔血栓化情況、生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

指標(biāo) A組（n=42） B組（n=64）手術(shù)時(shí)間（min） 138.88±39.70 141.86±34.62術(shù)中出血量（ml） 126.57±24.23 136.23±29.78首發(fā)癥狀至入院手術(shù)時(shí)間（d） 19.93±4.34 21.50±4.69術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h） 26.43±5.55 27.27±6.02住院時(shí)間（d） 8.10±1.65 8.52±1.44

2.2 手術(shù)成功情況及生存情況的比較

兩組患者手術(shù)成功率、隨訪生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）。

表3 兩組患者的手術(shù)成功情況及生存情況[n（%）]

2.3 術(shù)中及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)中及隨訪期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)中及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 假腔血栓化情況的比較

兩組患者胸段假腔完全血栓化率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。A組與B組分別有31例、43例夾層撕裂至腹主動(dòng)脈，A組患者腹段假腔完全血栓化率高于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）（表6）。

表5 兩組患者胸段假腔血栓化情況[n（%）]

表6 兩組患者腹段假腔血栓化情況[n（%）]

3 討論

美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)認(rèn)為錨定區(qū)域不足的Stanford BC型主動(dòng)脈夾層應(yīng)優(yōu)先采取左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）重建治療方式，以安全獲得足夠錨定區(qū)域[8]。煙囪支架最初主要應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的臨床治療中，在相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展下，其開(kāi)始在錨定區(qū)域不足的Stanford BC型主動(dòng)脈夾層治療中得到有效應(yīng)用。煙囪技術(shù)為臨床重建人體重要分支血流的新手段，能夠通過(guò)延長(zhǎng)錨定區(qū)域獲得更好療效，其適用范圍較廣，能夠作用于LSA以及無(wú)名動(dòng)脈等[9]。對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行TEVAR 治療時(shí)，若其錨定區(qū)域不能滿足要求，可利用煙囪技術(shù)進(jìn)行血供重建，將煙囪支架放在主動(dòng)脈壁以及主動(dòng)脈覆膜大支架內(nèi)，并將開(kāi)口設(shè)置在覆膜大支架前段，以此保持分支處的正常血流。研究顯示，覆膜煙囪支架能夠應(yīng)用于LSA與左頸總動(dòng)脈，可增加腔內(nèi)治療相關(guān)適應(yīng)證[10-11]。

一體化單分支移植物Castor 支架為臨床拓展錨定區(qū)域，可同時(shí)保留LSA。研究顯示，Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者近端錨定區(qū)域不足15 mm時(shí)，使用Castor 單分支支架可以有效重建LSA，手術(shù)操作安全精準(zhǔn)，并且隔絕效果良好[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首發(fā)癥狀至入院手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示覆膜煙囪支架與單分支移植物手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程相當(dāng)。陳錦州等[13]研究對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者采用單分支支架，技術(shù)成功率與隨訪6個(gè)月生存率均高達(dá)100%。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)成功率為97.62%，術(shù)后1年生存率為97.62%，與上述研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明單分支支架移植物手術(shù)成功率高。周子凡等[14]研究采取覆膜煙囪支架，手術(shù)成功率為100%。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)成功率96.88%，與上述研究基本一致。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)成功率、生存率與A組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明覆膜煙囪支架與單分支移植物治療Stanford BC型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)成功率及患者術(shù)后生存率均較高。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中及隨訪期間共發(fā)生內(nèi)漏2例，A組無(wú)內(nèi)漏患者。TEVAR術(shù)后主要并發(fā)癥之一為內(nèi)漏，特別是聯(lián)合煙囪支架術(shù)后，由于主動(dòng)脈支架移植物與煙囪小支架間存在溝槽，將提高Ⅰa型內(nèi)漏并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；尤其是破口位置在主動(dòng)脈弓大彎側(cè)或存在近端主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張病變時(shí)，覆膜煙囪支架將增加內(nèi)漏發(fā)生率[15]。考慮到單分支支架主體以及分支部分共同形成三維立體構(gòu)型，可于血管腔之中錨定牢靠，降低移位及內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，故本研究中A 組患者無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。支架受壓狹窄亦為Stanford B型主動(dòng)脈夾層術(shù)后主要并發(fā)癥[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者受壓狹窄并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，A組患者發(fā)生2例受壓狹窄，可能與單分支支架移植物較強(qiáng)徑向支撐力密切相關(guān)。研究表明，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者假腔完全血栓化則表明預(yù)后良好[17]。本研究結(jié)果顯示，A組患者腹段假腔完全血栓化率明顯高于B組患者，表明單分支移植物治療患者術(shù)后腹段假腔完全血栓化率更高，預(yù)后更好，需要注意的是，單分支支架移植物一般需要預(yù)先進(jìn)行定制，使其應(yīng)用于急診手術(shù)受到了一定限制。兩組患者腹段假腔完全血栓化率均低于胸段，可能與遠(yuǎn)端多破口血流再次返入假腔之中有關(guān)。本研究存在一定局限性，樣本量較少，為單中心研究，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有待后續(xù)大樣本、多中心及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究進(jìn)一步補(bǔ)充完善。

綜上所述，Stanford BC型主動(dòng)脈夾層患者采用覆膜煙囪支架與單分支移植物進(jìn)行治療均具有較高的手術(shù)成功率及生存率，且并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，單分支移植物治療后腹段假腔完全血栓化率更高。