王盛興，任華亮，孫聰睿，張望德，李春民

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

下肢淺靜脈曲張是一種常見的臨床表現(xiàn)，以小腿淺靜脈曲張最為多見，多發(fā)生于大隱靜脈，可由多種不同疾病引起[1]。下肢靜脈曲張和靜脈功能不全是影響成年人的最常見疾病之一[2]，成年人總體發(fā)病率為10%～20%，其中，大隱靜脈是最常見的受累血管[3]。隨著社會老齡化的發(fā)展，老年靜脈曲張的患者也在逐年增加[4]。高齡的靜脈曲張患者常因合并其他相關(guān)疾病而存在靜脈曲張常規(guī)手術(shù)禁忌證，對其生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，大隱靜脈曲張也出現(xiàn)了多種微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，靜脈內(nèi)射頻消融可以在局部麻醉下完成，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[5-7]。因此，本研究旨在探討局部麻醉下大隱靜脈射頻消融聯(lián)合硬化劑注射加點(diǎn)式剝脫治療老年大隱靜脈曲張的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年5月至2022年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診的老年大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲；（2）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2～C6級；（3）下肢靜脈彩色多普勒超聲明確股隱靜脈瓣反流，靜脈瓣膜反流時間超過0.5 s，下肢深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般狀況差，缺乏外科治療的臨床條件；（2）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）；（3）急性血栓性靜脈炎；（4）復(fù)發(fā)性的大隱靜脈曲張；（5）生存期＜1年。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入157例老年大隱靜脈曲張患者176條患肢。按照手術(shù)方式的不同將其分為射頻組和高位結(jié)扎組，其中，射頻組76例患者84條患肢，采用局部麻醉下大隱靜脈主干射頻消融術(shù)+小腿淺靜脈泡沫硬化劑注射+局部小切口點(diǎn)狀抽剝；高位結(jié)扎組81例患者92條患肢，采用全身麻醉或腰部麻醉下大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫術(shù)+局部淺靜脈透光旋切術(shù)。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 高位結(jié)扎組

采用全身麻醉或腰部麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腹股溝卵圓窩處做長度為1～2 cm的切口，分離皮下組織，顯露大隱靜脈主干，分離大隱靜脈至隱股靜脈交界處1～2 cm，結(jié)扎大隱靜脈后切斷。分離過程中，將可分離的大隱靜脈分支血管一并結(jié)扎。選用靜脈剝脫導(dǎo)管自內(nèi)踝處大隱靜脈插入剝脫器，由腹股溝區(qū)大隱靜脈近端穿出，大隱靜脈主干完整剝脫后再以TriVex 系統(tǒng)刨除殘余靜脈團(tuán)。

1.2.2 射頻組

采用局部麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下于膝關(guān)節(jié)下方穿刺大隱靜脈主干，留置6 F 血管鞘。自鞘管置入CelonProCurve射頻導(dǎo)管，于超聲輔助下明確射頻探頭位于靜脈主干內(nèi)，距離隱股靜脈交界處1～2 cm。在超聲引導(dǎo)下將腫脹麻醉液（生理鹽水500 ml+1%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素0.5 ml）注入靜脈周圍的隱靜脈鞘，啟動射頻機(jī)，功率設(shè)為18 W，以1 cm/s速度回撤射頻導(dǎo)管，射頻導(dǎo)管工作段被加熱至60～80 ℃，從而閉合病變大隱靜脈。將1%聚多卡醇注射液與空氣按照1:3～1:4的比例充分混合，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記在超聲引導(dǎo)下將硬化劑緩慢注射至淺靜脈曲張團(tuán)塊，再以血管鉗分離較大曲張團(tuán)塊，予以點(diǎn)狀剝脫，殘端結(jié)扎。

術(shù)后，兩組患者患肢均采用彈力繃帶偏心性加壓包扎24～48 h 后拆除彈力繃帶，改用20～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）醫(yī)用彈力襪并24 h穿戴。2周后門診復(fù)查，彈力襪改為日間活動時穿戴，持續(xù)3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)成功率、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。術(shù)后2周，評估兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈內(nèi)熱誘導(dǎo)血栓形成（endovenous heat-induced thrombosis，EHIT）、DVT、淺靜脈炎、皮下血腫、感染和感覺異常。術(shù)后3、12個月，通過靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）評估患者靜脈曲張術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后12個月，通過復(fù)查彩色多普勒超聲評價射頻組患者的大隱靜脈主干再通情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)成功率均為100%，射頻組患者術(shù)后即可下地活動，而高位結(jié)扎組則需至少臥床6 h。射頻組患者術(shù)中出血量小于高位結(jié)扎組患者，住院時間短于高位結(jié)扎組患者，但射頻組患者手術(shù)時間長于高位結(jié)扎組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 射頻組（n=76）高位結(jié)扎組（n=81） t值 P值手術(shù)時間（min） 52.6±15.6 44.4±10.5 3.550 ＜0.05術(shù)中出血量（ml） 7.9±5.2 27.9±10.1 8.797 ＜0.05住院時間（d） 3.7±1.0 5.5±1.6 7.288 ＜0.05

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

射頻組未觀察到EHIT。兩組患者DVT、淺靜脈炎及感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高位結(jié)扎組患者感覺異常、皮下血腫發(fā)生率均高于射頻組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 隨訪結(jié)果

射頻組79條患肢、高位結(jié)扎組87條患肢完成3個月隨訪，兩組患者VCSS分別為（1.32±0.67）、（1.44±0.86）分。射頻組68條患肢、高位結(jié)扎組71條患肢完成12個月隨訪，兩組患者VCSS 分別為（1.43±0.51）、（1.29±0.44）分。兩組患者術(shù)后隨訪的VCSS均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者VCSS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。射頻組患者中64條患肢完成了12個月下肢血管彩色多普勒超聲檢查，大隱靜脈主干的總閉合率為87.5%（56/64）。

3 討論

高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，盡管經(jīng)過不斷改良，該術(shù)式仍有較大手術(shù)創(chuàng)傷，常合并較多的圍手術(shù)期并發(fā)癥及較長的住院時間及臥床時間[8-9]。近年來，射頻消融術(shù)在臨床上廣泛開展，得到了國內(nèi)外專家指南的廣泛認(rèn)可[1,10]，具有微創(chuàng)、住院時間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且其組織穿透性弱，對周圍組織損傷相對較小[11]。對于很多老年患者而言，常同時合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。大隱靜脈主干射頻消融聯(lián)合淺靜脈泡沫硬化劑注射，局部小切口點(diǎn)狀剝脫可以在局部麻醉下完成，對患者刺激較小，無需禁食禁水，術(shù)后即可直接下床活動，極大減少了老年患者其他基礎(chǔ)疾病加重的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)成功率均為100%，射頻組患者盡管在局部麻醉下完成，但患者耐受度普遍較好，疼痛刺激均出現(xiàn)在局部麻醉藥物及腫脹麻醉液注射過程中，患者疼痛視覺模擬評分普遍不超過2分，腫脹麻醉液注射后，射頻過程中均未出現(xiàn)疼痛，手術(shù)過程順利。同時，即使本研究中均為老年患者，射頻組12個月時大隱靜脈主干的總閉合率為87.5%（56/64），與Rasmussen等[12]及Brittenden等[13]的研究相似。本研使用VCSS評估臨床成功率，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后隨訪的VCSS均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組患者VCSS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與Tamura和Maruyama[15]研究結(jié)果一致，表明患者術(shù)后臨床癥狀符合預(yù)期，改善效果明確。本研究結(jié)果顯示，射頻組患者術(shù)中出血量小于高位結(jié)扎組患者，住院時間短于高位結(jié)扎組患者，但射頻組患者手術(shù)時間長于高位結(jié)扎組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與射頻組操作內(nèi)容相對較多有關(guān)，但總手術(shù)時長與其他中心基本相同[9,14-18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者DVT、淺靜脈炎及感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，高位結(jié)扎組患者感覺異常、皮下血腫發(fā)生率均高于射頻組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明射頻組發(fā)生皮下組織損傷和隱神經(jīng)損傷的風(fēng)險較低。感覺異常及局部血腫多發(fā)生于小腿透光旋切區(qū)域，盡管透光旋切法在去除大簇的靜脈曲張團(tuán)上有其特定的優(yōu)勢，如切口數(shù)量少、手術(shù)時間短、直接在可視化下進(jìn)行手術(shù)，但局部血腫形成、感覺異常、淋巴損傷、設(shè)備及耗材高昂的成本逐漸限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用，與泡沫硬化劑聯(lián)合局部點(diǎn)式剝脫相比，其手術(shù)創(chuàng)傷確實相對較大[19]。超聲引導(dǎo)下注射硬化劑可以很好地控制硬化劑填充的部位和劑量，注射后僅需剝脫少量直徑較大的靜脈團(tuán)，可以很好地降低瘀斑、血腫及術(shù)中出血的發(fā)生率，術(shù)后的偏心性壓迫也可以顯著降低靜脈炎的發(fā)生率。對于老年患者，由于靜脈曲張時間較長，術(shù)前常伴有足靴區(qū)潰瘍的形成，對于潰瘍附近的曲張靜脈及穿通支靜脈，硬化劑也可以取得很好的療效[20-21]。本研究的局限性在于沒有進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，并且觀察時間不夠長，靜脈曲張術(shù)后的長期療效沒有足夠有效的證據(jù)，還需隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實。

綜上所述，射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑注射加點(diǎn)式剝脫術(shù)治療老年靜脈曲張患者安全可行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，圍手術(shù)期并發(fā)癥少。