梁建彪
拉薩市人民醫(yī)院超聲科 西藏拉薩 850000
患者男,47 歲,藏族,牧民。因“無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛3 月余加重10 天伴皮膚黃染”于2020 年7 月2 日收住入院。3 月前患者出現(xiàn)腹痛,未給予特殊處理,近10 天自覺疼痛加重并出現(xiàn)皮膚黃染,來我院就診。門診完善相關(guān)檢查后以“膽囊結(jié)石,肝囊性包蟲病”收住入院。入院查體:患者一般情況可,生命體征平穩(wěn),消瘦。專科檢查:患者皮膚黃染,Murphy 征陽性,膽囊區(qū)叩痛,肋下未觸及肝臟及膽囊。
超聲所見:
1):2020 年4 月12 日體檢:超聲檢查所見(圖1、圖2):肝右葉見大小約9.6x8.2cm 實性占位緊貼膽總管,包膜完整,其內(nèi)回聲不均,見片狀高回聲應(yīng),亦見多個小囊回聲分布其邊緣,較大直徑約6mm;膽囊腔內(nèi)見數(shù)個強回聲,后伴聲影,膽總管未見擴張。超聲診斷:肝右葉囊性包蟲實變型,膽囊多發(fā)結(jié)石。
2):此次入院后超聲檢查所見(圖3、圖4):較上次圖像比較,肝右葉占位與膽總管相通;見其條狀低回聲突入膽總管,膽總管及肝內(nèi)膽管擴張,膽囊腫大,膽囊腔內(nèi)見多發(fā)結(jié)石影。超聲診斷:肝外阻黃:肝右葉實變型囊性包蟲并膽總管瘺;膽總管及肝內(nèi)膽管擴張,膽囊多發(fā)結(jié)石,膽囊腫大。入院后診斷:肝外阻黃;膽囊多發(fā)結(jié)石;膽囊腫大;肝右葉囊性包蟲實變型;定于2020 年7 月7 日行膽囊摘除術(shù);肝包蟲摘除術(shù),膽總管探查術(shù)。
圖3 超聲檢查顯示
圖4 超聲檢查顯示
手術(shù)所見:肝右葉下方見大小約12x10x9cm 包塊,包塊壁明顯增厚、呈雙層,其內(nèi)見多發(fā)子囊。包蟲與膽總管形成內(nèi)漏,部分絮狀回聲陷入膽總管,膽總管上段擴張;膽囊腔內(nèi)見數(shù)枚大小不等的結(jié)石。
西藏地區(qū)因生活環(huán)境、生產(chǎn)方式、飲食習(xí)慣諸多因素,全區(qū)包蟲病發(fā)病率約1.66%,遠高于全國其他疫區(qū)[1,2];由于包蟲病起病隱匿,病程漫長等因素,包蟲病病灶圖像較復(fù)查,包蟲分型存在一定困難[3]。囊性包蟲超聲分型可分6 型,I 囊型病灶:單囊,囊壁不可見或不清晰,囊內(nèi)均勻無回聲,呈圓形或者類圓形,常小于5cm;II 單囊型:單囊,囊內(nèi)可見小光點,囊壁可見,呈“雙壁征”;III 多囊子囊型:囊壁可見,出現(xiàn)囊中囊、車輪征、蜂房征等特征;IV 內(nèi)囊塌陷型:內(nèi)囊發(fā)生破裂、脫落塌陷、卷曲折疊等病理性改變,出現(xiàn)天幕征、飄帶征等超聲特征;V 實變型:囊逐漸退化衰亡,囊液吸收,內(nèi)部子囊消失,繼發(fā)壞死呈干酪樣變,呈不均質(zhì)低回聲或強回聲呈腦回樣改變;VI 鈣化型:隨病灶進鈣鹽沉著,病灶完全或者部分鈣化,超聲表現(xiàn)不均質(zhì)強回聲團或者弧形強回聲帶,后伴聲影。兩次超聲檢查均診斷為V 型實變型;病灶絕大部分實變,但病灶邊緣仍有多發(fā)小囊結(jié)構(gòu)沒有實變,超聲醫(yī)生忽略病灶邊緣多發(fā)小囊結(jié)構(gòu)的存在,導(dǎo)致分型不準(zhǔn)確,給臨床治療造成一定的誤導(dǎo);超聲醫(yī)生診斷囊性包蟲分型應(yīng)充分考慮病灶是否具有活性,病灶有沒有完全實變,如病灶內(nèi)還存在子囊結(jié)構(gòu),不管子囊數(shù)目多少,只要有子囊存在均表示病灶還有一定的活性,故本例包蟲應(yīng)分型為囊性包蟲多囊子囊型;其次在診斷包蟲病時應(yīng)該準(zhǔn)確描述病灶與周邊組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,給臨床醫(yī)生制定治療方案提供更多更準(zhǔn)確的信息。