沈瑞芬

福建省詔安縣醫(yī)院 福建漳州 363599

醫(yī)院感染是指患者住院期間出現(xiàn)的感染癥狀，由于ICU 患者侵入性操作頻繁使用、抗生素廣泛應(yīng)用、住院時間長，故成為醫(yī)院感染的易感科室之一[1]。由于細(xì)菌耐藥機制的傳播性、復(fù)雜性及難治性，ICU 醫(yī)院感染成為醫(yī)院護理管理工作的主要內(nèi)容。多重耐藥菌（MDRO）感染是醫(yī)院感染主要致病菌之一，是指臨床上應(yīng)用的≧3 類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，主要因過度使用抗菌藥物及細(xì)菌適應(yīng)性突變所致[2]。研究發(fā)現(xiàn)，由MDRO 引起的肺部感染、菌血癥等醫(yī)療相關(guān)性感染，不僅會延長住院時間、增加治護成本，且可能會引起患者死亡或醫(yī)院感染暴發(fā)流行[3]。故全面分析MDRO 感染特征、危險因素，可幫助臨床進一步掌握MDRO 感染特點、發(fā)病誘因，并科學(xué)制定防治措施?；诖?，本研究通過多因素Logistic 回歸分析影響ICU住院感染患者MDRO 感染的危險因素，旨在幫助臨床早期篩查高風(fēng)險患者?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年11 月～2022 年3 月本院收治的130 例ICU 住院感染患者臨床資料，其中女51 例、男79 例；年齡38～81 歲，平均（60.13±4.98）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡≥18 周歲；入住ICU 時間≥48h；符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]中醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锸褂们闆r不明確；反復(fù)留取標(biāo)本或留取標(biāo)本不符合要求；無法排除污染與定植；對所有抗菌藥物過敏；合并多器官功能衰竭；伴有其他感染性疾?。籑DRO定植。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集

在患者感染發(fā)作的急性期及應(yīng)用抗生素治療前采集相應(yīng)臨床標(biāo)本。按照《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》[5]、《下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南》[6]、《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[7]與《臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分別采集患者尿標(biāo)本、痰標(biāo)本、血標(biāo)本及其他標(biāo)本。

1.3.2 藥敏試驗

使用全自動菌落計數(shù)器（Smartcounter-4K 型，廣東環(huán)凱生物科技有限公司）、全自動微生物鑒定儀（Biolog MicroStation III 型，美國Biolog 公司）進行細(xì)菌鑒定，通過紙片擴散法（K-B 法）（北京索萊寶科技有限公司）進行藥敏試驗，判讀結(jié)果參考美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會[9]發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 分組方法

按照藥敏試驗結(jié)果，參考《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義：

國際專家建議》[10]中MDRO 標(biāo)準(zhǔn)將患者分為MDRO 感染組、非MDRO 感染組。

1.3.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組性別、年齡、導(dǎo)尿管留置時間、動脈導(dǎo)管留置時間、抗生素使用時間、機械通氣時間、使用糖皮質(zhì)激素時間、是否使用免疫抑制劑、是否伴有腫瘤、是否合并高血壓及糖尿病、是否接受手術(shù)、是否合并低蛋白血癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型分析影響MDRO 感染的危險因素；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 多重耐藥菌感染的單因素分析

見表1

表1 ICU 多重耐藥菌感染的單因素分析

2.2 ICU 多重耐藥菌感染的多因素分析

見表2

表2 ICU 多重耐藥菌感染的多因素分析

2.3 ICU 多重耐藥菌感染的單因素分析

見表3

表3 多重耐藥菌株菌種分布

3 討論

由于ICU 患者在長期住院治療時易接觸到傳染源，且需接受氣管插管、靜脈置管等侵入性非手術(shù)器械操作，加之大部分患者免疫力低下，故細(xì)菌易侵入機體，從而誘發(fā)MDRO 感染。羅秋平[11]等研究納入120 例ICU 住院感染發(fā)現(xiàn)，其中MDRO 感染44 例，MDRO 感染發(fā)生率為36.67%。本研究發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染率34.62%（45/130），與上述研究結(jié)果相似，可見MDRO 感染是ICU 醫(yī)院感染的主要類型。由此可見，掌握MDRO 感染特征、危險因素并制定相應(yīng)防范措施，在減少MDRO 感染與醫(yī)院感染病例中具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，45 例MDRO 感染患者的多重耐藥菌株以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占比46.67%、40.00%，與張娜[12]等研究報道相似，證實銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌是MDRO 感染的主要菌株。本研究進一步建立多因素Logistic 回歸顯示，接受手術(shù)、機械通氣時間＞3d、抗生素使用時間＞4d、使用糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥均是ICU 住院感染患者MDRO 感染的危險因素，具體原因如下：（1）接受手術(shù)。手術(shù)等侵入性操作和有創(chuàng)檢查易損傷患者皮膚黏膜完整性，且臟器、血管、皮膚黏膜暴露于外界或含有微生物侵害的內(nèi)環(huán)境中，可增加各病原菌感染風(fēng)險。（2）機械通氣時間＞3d。機械通氣時間長會增加條件致病菌進入呼吸道的風(fēng)險，為病原菌的增殖與定植提供有力條件，降低機體對外來病原菌的抵抗能力，進而增加MDRO 感染風(fēng)險。（3）抗生素使用時間＞4d、使用糖皮質(zhì)激素。抗生素使用時間過長可造成條件致病菌菌群失調(diào)，增加細(xì)菌耐藥性，從而導(dǎo)致MDRO 感染。而使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致免疫抑制，增加耐藥機會，導(dǎo)致繼發(fā)的院內(nèi)細(xì)菌感染。（4）低蛋白血癥。血清蛋白水平可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)，低蛋白血癥患者機體免疫力與營養(yǎng)狀態(tài)較差，機體保護屏障功能減弱，故易發(fā)生MDRO 感染。

針對上述風(fēng)險因素，提出以下幾點防控護理措施：（1）加強手衛(wèi)生。門把手、床爛、馬桶等物體表面可能存在引起院內(nèi)感染的微生物，包括抗萬古霉素腸球菌、甲氧西林金黃色葡萄球菌等，諸多院內(nèi)感染的發(fā)生是通過與患者密切接觸的醫(yī)務(wù)人員雙手所傳播。手衛(wèi)生是預(yù)防MDRO 及病原體傳播的最簡單、最有效的控制措施，WHO 與全球患者安全聯(lián)盟提出將手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染管理工作的重要考核指標(biāo)。因此，建議加強手衛(wèi)生指征的宣傳，強化醫(yī)護人員與陪護人員手衛(wèi)生教育、培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性與自覺性。同時，做好患者及其周圍環(huán)境的衛(wèi)生管理，強化共享設(shè)備表面的消毒與清潔措施，以降低物體表面微生物負(fù)載水平，預(yù)防感染。（2）加強醫(yī)護人員觀念培訓(xùn)。重視崗前培訓(xùn)，提高自身職業(yè)防護意識，學(xué)習(xí)MDRO 感染及菌株相關(guān)防控知識，考核合格后上崗；利用學(xué)習(xí)日、晨會等，開展手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)或講座；患者床邊配備手消毒物品，病房門前放置速干型手消毒液。（3）加強監(jiān)督，督促工作落實到位。嚴(yán)格定人數(shù)、定時間探視；對患者及家屬進行探視健康宣教，告知交叉感染危害，使其明白限制探視的必要性；做好個人防護，接觸患者黏膜、引流液、血液、傷口等時，需戴手套及口罩，或穿隔離衣。（4）完善診療護理流程。制定詳細(xì)交接班制度，要求“一巡視”、“四看”、“五查”、“七清”；明確MDRO 感染高風(fēng)險者，提前做好病房調(diào)配工作，一經(jīng)確診，行床旁隔離，各類物品專人專用。（5）增加隔離標(biāo)識，醒目張貼；針對疑似MDRO 感染者，需實行標(biāo)識管理，標(biāo)記在病歷夾上；解除隔離時需通報。（6）有創(chuàng)操作護理。在患者接受機械通氣、手術(shù)時，需密切監(jiān)測患者各項生命體征，盡量控制操作力度，避免因力度過大而損傷患者皮膚黏膜、支氣管黏膜等。（7）合理使用抗生素。由護理人員遵循醫(yī)囑，定量、定時指導(dǎo)患者服用抗生素治療，合理選擇抗生素并控制好劑量，同時加強飲食管理。