季洪超 徐巍巍 鄧旭霞 劉 蘭 李 薇

(1 石家莊市人民醫(yī)院口腔科,河北省石家莊市 050000; 2 河北中石油中心醫(yī)院口腔科,河北省廊坊市 065000)

骨性Ⅱ類錯牙合 畸形為臨床上常見的牙齒畸形,多以下頜后縮為主,常伴有垂直向與水平向的關(guān)系不調(diào),嚴(yán)重影響牙齒美觀及功能[1-2]。顳下頜關(guān)節(jié)作為人體組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一,具有輔助人體表情、發(fā)音、吞咽及咀嚼等功能[3-4]。顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的變化已成為臨床正畸的研究熱點。以往臨床多采用雙牙合 墊矯治器、固定矯治器等治療骨性Ⅱ類錯牙合 畸形,上述治療方法雖然可通過重建咬合改變下頜位置,引發(fā)肌肉、神經(jīng)反射產(chǎn)生肌收縮力,進(jìn)而建立新的協(xié)調(diào)位,促進(jìn)下頜生長,但是影響進(jìn)食,且口腔衛(wèi)生清潔困難[5-6]。隱形矯治器是基于計算機(jī)設(shè)計及制作的透明彈性塑料矯治器,具有便于清潔、美觀度高、可自主拆卸等優(yōu)點,近年來已廣泛用于青少年錯牙合 畸形的治療[7-8]。但是何種方式治療骨性Ⅱ類錯牙合 畸形的效果更好仍存在爭議。因此,本研究使用隱形矯治器治療青少年骨性Ⅱ類錯牙合 畸形,觀察其對顳下頜關(guān)節(jié)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月至2022年5月石家莊市人民醫(yī)院收治的70例骨性Ⅱ類錯牙合 畸形青少年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《口腔正畸學(xué)》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡為12～18歲;(3)初次接受治療且能夠配合治療;(4)患者及其直系親屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在骨代謝疾病或合并影響骨代謝的疾病;(2)合并先天發(fā)育異常;(3)合并口腔黏膜、牙齦炎及牙周炎等疾病;(4)有口腔不良習(xí)慣。按照隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為常規(guī)組和隱形組,各35例。常規(guī)組中男性20例、女性15例,年齡11～17(14.32±1.56)歲,病程0.6～1.6(1.15±0.23)年,骨性Ⅱ類1分類22例、2分類13例。隱形組中男性18例、女性17例,年齡11～17(14.64±1.65)歲,病程0.7～1.7(1.21±0.26)年,骨性Ⅱ類1分類25例、2分類10例。兩組患者的上述一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 (1)常規(guī)組使用傳統(tǒng)固定矯治器治療:治療前對患者進(jìn)行齦上潔治術(shù)并制取記存模型,拍攝顱側(cè)定位片,投影測量分析后制訂矯治計劃。將頰面管及托槽粘接在牙面上,按順序更換弓絲,固定矯治器佩戴過程中使用橡皮圈(1/4,3.5 oz)進(jìn)行頜間Ⅱ類牽引。每月復(fù)診1次。(2)隱形組使用無托槽隱形矯治器治療:治療前拍攝頭部X線片、牙頜面照片,確定畸形類型后制訂矯治計劃,制作矯治器。使用OrthoDS牙牙合 畸形矯治數(shù)字化設(shè)計系統(tǒng)設(shè)計三維模擬矯治過程,使用透明高分子材料(以計算機(jī)三維立體圖像技術(shù))制成無托槽隱形矯治器。除進(jìn)食不佩戴矯治器外,每天佩戴矯治器時間在22 h以上,每周更換1次。佩戴過程中,在左上尖牙和左下的第一磨牙間,以及右上尖牙和右下的第一磨牙間使用橡皮圈(1/4,3.5 oz)進(jìn)行頜間Ⅱ類牽引。囑咐患者每天咬膠3～4次,5～10 min/牙位,以幫助矯治器充分加力、咬合?；颊呙扛鼡Q6副矯治器進(jìn)行1次復(fù)診,根據(jù)Clincheck方案[10]適當(dāng)調(diào)整復(fù)診時間。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療3個月后,使用錐形束CT三維掃描檢測獲取患者顱頜面三維影像數(shù)據(jù),管電壓為90 kV,管電流為6.2 mA,重建層厚為0.2 mm,掃描時間為15 s,頭顱側(cè)位片使用Ex3D2009測量軟件生成,測量下頜平面角、上下齒槽座角、上齒槽座角。調(diào)整錐形束CT數(shù)據(jù)軸面、矢狀面及冠狀面,正面觀的正中矢狀線與雙側(cè)眶下點距離相同,左右側(cè)面觀的眶耳平面與水平標(biāo)志線平行,多層面重建顳下頜關(guān)節(jié)。在三維坐標(biāo)體系內(nèi),以受試者頭部空間位置為默認(rèn)頭位,測量指標(biāo)均由各坐標(biāo)平面后二維定點測量所得。(1)軸位:將軸位平面高度調(diào)整至髁突內(nèi)外徑最大時為最終測量平面,測量患者的髁突-正中面距(髁突最大前后徑與最大內(nèi)外徑交點)、髁突短軸長度(髁突前后最突點間的距離)、髁突長軸長度(髁突最內(nèi)側(cè)與最外側(cè)間連線)。(2)冠狀位平面:平移冠狀向與矢狀向(軸位平面內(nèi))交點至髁突中心點,將冠狀向標(biāo)志線旋轉(zhuǎn)至與髁突長軸平行,矢狀向標(biāo)志線與其垂直,測量患者的髁突上部高度(于冠狀位平面內(nèi))。(3)矢狀位平面:在矢狀位平面內(nèi)測量顳下頜關(guān)節(jié)前間隙、顳下頜關(guān)節(jié)上間隙、顳下頜關(guān)節(jié)后間隙。然后做直線連接外耳道與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點,測量關(guān)節(jié)窩深度(關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)-外耳道最下點至關(guān)節(jié)窩的連線距離)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角(關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)-外耳道最下點與關(guān)節(jié)窩最上點-關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點連線的夾角)。(4)三維重建顱頜面圖像:測量矢狀位平面的下頜骨升支高度和下頜骨長度,并計算關(guān)節(jié)間隙指數(shù)以評價髁突的相對位置,關(guān)節(jié)間隙指數(shù)(R)=(P-A)/(P+A)×100,其中P為后間隙測量值,A為前間隙測量值,R值<0為髁突后移位,R值=0為髁突處于中心位置,R值>0為髁突前移位。

1.4 質(zhì)量控制 本研究所有指標(biāo)均由同一名醫(yī)師完成測量,1周后使用計算機(jī)隨機(jī)抽取10個樣本復(fù)測,檢驗兩次測量結(jié)果的重復(fù)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,同組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)各測量指標(biāo)的比較 治療前,兩組的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角、關(guān)節(jié)窩深度、髁突短軸長度、髁突長軸長度、髁突-正中面距、髁突上部高度、下頜骨升支高度、下頜骨長度、下頜骨升支高度與下頜骨長度比值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,兩組的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角、關(guān)節(jié)窩深度、髁突長軸長度、髁突-正中面距、下頜骨升支高度、下頜骨長度、下頜骨升支高度與下頜骨長度值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),且治療前后兩組內(nèi)的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角、髁突長軸長度、髁突-正中面距、下頜骨升支高度、下頜骨長度,以及常規(guī)組的關(guān)節(jié)窩深度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而隱形組的關(guān)節(jié)窩深度較治療前變小,兩組的髁突短軸長度、髁突上部高度均較治療前增加,且隱形組的髁突短軸長度、髁突上部高度均較常規(guī)組增加(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)各測量指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者R值和顳下頜關(guān)節(jié)間隙的比較 治療前,兩組的R值、顳下頜關(guān)節(jié)前間隙、顳下頜關(guān)節(jié)后間隙、顳下頜關(guān)節(jié)上間隙比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,常規(guī)組的顳下頜關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)后間隙、兩組內(nèi)的顳下頜關(guān)節(jié)上間隙與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而兩組的R值、隱形組的顳下頜關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)后間隙均較治療前減小(均P<0.05),但兩組的R值、顳下頜關(guān)節(jié)前間隙、顳下頜關(guān)節(jié)后間隙及顳下頜關(guān)節(jié)上間隙比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組顳下頜關(guān)節(jié)間隙的比較(x±s)

3 討 論

目前,臨床上對青少年骨性Ⅱ類錯牙合 畸形多采用矯治器治療,使畸形牙齒得到糾正,排列整齊[11]。但是臨床上的矯治器種類繁多,目前尚未明確何種矯治器更為有效、安全。傳統(tǒng)矯治器大多將托槽粘于牙齒上,使用矯正弓絲緩慢、持續(xù)地牽引使牙齒移動、復(fù)位,但是此方法會增加患者口腔清潔難度,使患者口腔感染率升高,最終影響患者牙周組織[12-13]。此外,使用傳統(tǒng)矯治器還會影響牙齒美觀,使患者產(chǎn)生自卑心理,影響其身心健康。因此,尋找更加便捷、美觀的牙齒矯治方法具有重要意義。

隱形矯治器依托于計算機(jī)數(shù)字化模擬技術(shù),通過不斷地小范圍移動牙齒,使患者牙齒在兩周內(nèi)移動0.25～0.33 mm,從而對牙齒進(jìn)行矯治。由于隱形矯治器的矯治力來源于熱壓膜材料變形后的回彈力,其矯治作用時間及力度大小均可控制[14]?？鼙鼑萚15]的研究結(jié)果顯示,隱形矯治器用于牙齒矯治可有效維持患者磨牙水平向的位置,矯治效果較好。本研究結(jié)果顯示,治療后,隱形組的關(guān)節(jié)窩深度,以及兩組的髁突短軸長度、髁突上部高度均較治療前增加,且隱形組的髁突短軸長度、髁突上部高度均較常規(guī)組增加(均P<0.05);治療后兩組的R值均較治療前降低(均P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明采用隱形矯治器治療青少年骨性Ⅱ類錯牙合 畸形患者可有效增加髁突短軸長度及髁突上部高度,對青少年頜骨的正常發(fā)育及咬合能力的恢復(fù)具有積極作用。分析原因如下:一方面,隱形矯治器可以根據(jù)患者的實際情況控制轉(zhuǎn)矩,還可對磨牙進(jìn)行支抗預(yù)備,進(jìn)而提供充足的牙性支抗;另一方面,隱形矯治器的材料可整體包裹全牙弓,進(jìn)而有效維持牙弓長度,減小牙齒的傾斜,強制控制牙齒移動,進(jìn)而提高整體療效。本研究結(jié)果顯示,治療后,隱形組的顳下頜關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)后間隙均較治療前減小(均P<0.05),而常規(guī)組的顳下頜關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)后間隙與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),這提示采用隱形矯治器治療有助于青少年骨性Ⅱ類錯牙合 畸形患者的頜骨正常發(fā)育,促進(jìn)咬合能力恢復(fù),治療效果較好。

值得注意的是,雖然隱形矯治器無托槽及鋼絲,易摘戴,可降低口腔異物感,增加患者滿意度及接受度,但是隱形矯治器不可隨意使用,需掌握其適應(yīng)證:(1)可經(jīng)壓低前牙、唇傾矯正的深覆牙合 ;(2)牙列間隙為1～5 mm或輕度擁擠;(3)固定矯治器正畸治療后復(fù)發(fā)患者;(4)牙性牙弓狹窄。而存在以下情況可考慮使用隱形矯治器治療:(1)后牙牙合 關(guān)系穩(wěn)定者;(2)不愿行固定矯正者;(3)僅牙齒單純傾斜移動者;(4)無需前牙大范圍修復(fù)者;(5)輕度開牙合 或覆牙合 較淺者;(6)牙周狀況不良或齲齒者;(7)輕度Ⅱ類錯牙合 畸形者(面型可接受并伴有輕度牙列擁擠);(8)牙齒重度磨耗者[16-17]。此外,目前臨床上使用的隱形矯治器每日佩戴時間為22 h以上,每周更換1次,這需要患者具有較高的治療依從性及配合度。

綜上所述,采用隱形矯治器治療青少年骨性Ⅱ類錯牙合 畸形患者可有效增加髁突短軸長度及髁突上部高度,有助于頜骨的正常發(fā)育及咬合能力的恢復(fù),治療效果較好。但是本研究未進(jìn)行長期隨訪,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時間以證實結(jié)論。