鄭蛟東，程紅亮，張宜廷，杜倩

1 安徽省淮北市人民醫(yī)院 安徽淮北 235000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病中心 安徽合肥 230031

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230031

慢性胃炎是由多種病因引起的慢性的胃黏膜炎癥病變，其中幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染是導(dǎo)致胃炎最常見(jiàn)的病因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎中醫(yī)各證型中，脾胃濕熱證與幽門(mén)螺桿菌（HP）感染有密切關(guān)系，脾胃濕熱可能是導(dǎo)致Hp相關(guān)慢性胃炎的重要機(jī)制[2]。脾胃濕熱證患者多具有上腹飽脹、胃脘部疼痛、納差乏力、噯氣反酸、口苦口臭、大便秘結(jié)等癥狀以及舌苔黃膩、脈象弦滑等體征。針對(duì)此類濕熱型HP感染患者采取中西醫(yī)結(jié)合療法，中醫(yī)予健脾清熱利濕方治療，西藥予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)根除方案，既能有效減輕患者的癥狀，又可以根除HP，理論上作用應(yīng)當(dāng)優(yōu)于單獨(dú)使用中藥或西藥。鑒于此，本研究旨在觀察中醫(yī)健脾清熱利濕方治療幽門(mén)螺桿菌感染慢性胃炎的療效，探索中西醫(yī)結(jié)合根除HP的有效性和可行性，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究介紹如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年7月—2022年6月安徽省淮北市人民醫(yī)院收治的72例幽門(mén)螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證患者納入臨床觀察，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組36例。對(duì)照組男19例，女17例，年齡36～86歲，中位年齡52.5歲；治療組男16例，女20例，年齡37～89歲，中位年齡54歲。2組患者一般資料對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[3]，患者出現(xiàn)上腹痛、腹脹、餐后飽脹、早飽感等癥狀，胃鏡檢查示非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）或萎縮性胃炎，可同時(shí)存在糜爛、出血、膽汁反流等征象。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，常伴嘈雜反酸、噯氣吞腐、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯誘因，辨證屬脾虛濕熱證，主癥：①胃脘脹滿疼痛 ②舌質(zhì)紅苔黃膩；次癥：①納差乏力 ②口苦口臭③噯氣反酸④大便秘結(jié)⑤脈象弦滑或數(shù)。具備主癥2項(xiàng)加次癥任意1項(xiàng)，或主癥第1項(xiàng)及次癥中任意2項(xiàng)者診斷成立。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合以上中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③13C呼氣實(shí)驗(yàn)檢查示HP陽(yáng)性；④年齡18周歲以上；⑤肝腎功能正常；⑥簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤者；②合并消化性潰瘍者；③妊娠和哺乳患者；④合并精神疾病者；⑤治療前1月用過(guò)抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及中藥者（包括中草藥和中成藥）。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法：阿莫西林膠囊（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13020726） 1.0g 2次/d，飯后半小時(shí)服用；克拉霉素分散片（海南普利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字準(zhǔn)字H20051296）0.5g2次/d，飯后半小時(shí)服用；雷貝拉唑鈉腸溶片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020330）10mg 2次/d，飯前半小時(shí)服用；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900086） 飯前半小時(shí)服用，療程14d。

4.2 治療組 在對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)基礎(chǔ)上加用中藥健脾清熱利濕方。中藥方組成：白術(shù)15g，茯苓15g，炒芡實(shí)15g，炒山藥30g，柴胡12g，黃芩12g，梔子10g，蒲公英30g，天花粉15g，枳殼15g，陳皮10g，黃連6g，蒼術(shù)12g，炙甘草8g，炮內(nèi)金30g，烏賊骨15g。用法：上述中藥，以自動(dòng)中藥煎藥機(jī)煎取400mL，早晚兩次分服，每次200mL，飯后1h服用，1劑/d，療程14d。（以上中藥由本院中草藥房提供，煎藥室負(fù)責(zé)煎煮）

2組患者均停止使用其它抗生素及治療胃病藥物，禁酒戒煙，均在療程結(jié)束后查肝腎功能，結(jié)束1月后復(fù)查13C呼氣實(shí)驗(yàn)。

5 觀察指標(biāo)

5.1 評(píng)價(jià)2組臨床效果 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評(píng)定治療效果，以中醫(yī)癥狀積分減少率和癥狀體征變化作為主要依據(jù)。顯效：中醫(yī)癥狀積分減少率≥70%，臨床癥狀和體征明顯減輕或消失；有效：30%≤中醫(yī)癥狀積分減少率＜70%，臨床癥狀和體征有所減輕；無(wú)效：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到者。總有效率計(jì)算方法：總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

5.2 比較2組中醫(yī)癥狀積分 根據(jù)《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2011年天津）》[6]相關(guān)中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分，癥狀分主癥：①胃脘脹滿疼痛 ②舌質(zhì)紅苔黃膩；次癥：①納差乏力 ②口苦口臭③大便秘結(jié)。按照“無(wú)、輕、中、重”主癥分別計(jì)為0分、2分、4分、6分，次癥分別計(jì)為0分、1分、2分、3分。得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

5.3 比較2組HP根除率 幽門(mén)螺桿菌根除判斷根據(jù)復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)，DOB（delta over baseline，超基準(zhǔn)值）[7]＜4.0為陰性，表明幽門(mén)螺桿菌根除。

5.4 對(duì)比2組不良反應(yīng) 觀察2組治療后惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹及肝腎功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 治療效果

治療后，治療組總有效率為94.44%，高于對(duì)照組的80.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較

2 中醫(yī)癥狀積分

治療前，治療組和對(duì)照組患者中醫(yī)癥狀積分對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組上述癥狀評(píng)分都有明顯下降，治療組較同期對(duì)照組比較下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分對(duì)比（）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分對(duì)比（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

治療組癥狀治療前治療后治療前治療后胃脘脹痛5.48±0.652.48±1.42** 5.52±0.770.92±1.19** ##納差乏力2.68±0.561.36±0.91** 2.84±0.371.08±0.52**口苦口臭2.76±0.521.04±0.84** 2.64±0.570.52±0.77** #舌苔黃膩5.68±0.633.32±1.11**5.40±0.872.24±0.78** ##大便秘結(jié)2.32±0.991.08±0.81** 2.36±0.950.80±0.96**總積分18.92±2.029.28±4.23** 18.76±2.155.56±3.63** ##對(duì)照組

3 幽門(mén)螺桿菌（HP）根除率比較

治療后治療組HP根除率為94.44%，對(duì)照組HP根除率為75%。治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后HP根除率比較

4 不良反應(yīng)發(fā)生率

2組患者治療后比較，對(duì)照組和治療組均沒(méi)有腹瀉、皮疹及肝腎功能損害發(fā)生，治療組在發(fā)生惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)方面低于對(duì)照組，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

討 論

慢性胃炎是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病原因與幽門(mén)螺桿菌（HP）感染、胃腸道動(dòng)力異常、服用藥物和毒物、自身免疫以及年齡因素有關(guān)，其中HP感染被認(rèn)為是最重要的致病因素。HP具有極強(qiáng)的耐酸性，是唯一寄居在人體胃幽門(mén)部位的一種螺旋形細(xì)菌，屬微厭氧菌。HP對(duì)人體的危害在于，它能夠產(chǎn)生大量的尿素酶，促進(jìn)自由基和炎性介質(zhì)的生成，直接破壞胃黏膜，干擾胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，影響胃的內(nèi)環(huán)境，從而破壞胃的正常生理狀況[8]。HP感染與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌等多種消化系統(tǒng)疾病以及缺鐵性貧血、特發(fā)性過(guò)敏性紫癜等疾病的發(fā)生及進(jìn)展有密切關(guān)系。HP感染是胃癌發(fā)生的重要因素之一，根除HP可顯著降低胃癌的發(fā)病率和病死率[9]。Hp感染的危害還在于增加慢性胃炎患者胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此如何有效的根除HP已經(jīng)成為治療慢性胃炎的關(guān)鍵。目前臨床上對(duì)于符合根除幽門(mén)螺桿菌（HP）指征的慢性胃炎患者，推薦標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉍劑加上兩種抗生素。但四聯(lián)方案的HP根除率卻在逐年下降，其原因一方面是抗生素耐藥，另一方面與西藥不良反應(yīng)較多患者不能堅(jiān)持服用有關(guān)，即依從性差。

慢性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇，治療根據(jù)辨證論治原則，按照病情一般分為虛、實(shí)兩大類，臨床分型主要有肝氣犯胃、脾胃虛寒、胃陰不足證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣滯血瘀證、宿食內(nèi)停證等，根據(jù)不同證型分別采取疏肝理氣、健脾和胃、滋養(yǎng)胃陰、清利濕熱、燥濕化痰、活血化瘀、消食導(dǎo)滯等方法對(duì)患者進(jìn)行整體治療，大多臨床療效較好。近年來(lái)開(kāi)展了很多關(guān)于慢性胃炎患者的中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)辨證等方面的研究。有研究者對(duì)人體進(jìn)行中醫(yī)九種體質(zhì)的分型，包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、淤血質(zhì)、特稟質(zhì)，并發(fā)現(xiàn)其中氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)與Hp感染呈正相關(guān)[11]。關(guān)于慢性胃炎中醫(yī)證型的研究也較多，其中2020年發(fā)布的《成人幽門(mén)螺桿菌引起的胃炎中西醫(yī)協(xié)作診療專家共識(shí)》[12]將其分為脾胃濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證、肝胃不和證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、胃絡(luò)瘀阻證等。觀察顯示脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎患者活動(dòng)性炎癥檢出率最高（71.4%）[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎患者中，脾胃濕熱證血清胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平最高，而胃蛋白酶原能夠反映胃黏膜的分泌功能及炎癥狀態(tài)[14]。脾胃虛弱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證這兩種證型兼具、虛實(shí)夾雜者，即脾虛濕熱證在慢性胃炎的中醫(yī)臨床辨證中尤為常見(jiàn)，其中脾胃虛弱為發(fā)病之本，脾胃濕熱乃發(fā)病之標(biāo)[15]。究其原因，隨著社會(huì)發(fā)展，現(xiàn)代人精神壓力較大，“思慮傷脾”，脾氣受損；經(jīng)常熬夜，睡眠不足，耗傷（脾）陽(yáng)氣；久坐不動(dòng)、缺少鍛煉，脾（陽(yáng)）氣虛弱。脾虛不能健運(yùn)如常，加之嗜食厚味、多葷少素，致痰濕內(nèi)生，濕邪阻滯中焦。濕邪郁久化熱，故脾氣虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。幽門(mén)螺桿菌屬中醫(yī)學(xué)“邪氣”范疇，幽門(mén)螺桿菌感染與中醫(yī)學(xué)“濕熱之邪”密切相關(guān)。幽門(mén)螺桿菌感染致病的中醫(yī)機(jī)理在于，在脾氣虧虛、脾失健運(yùn)（正虛）的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了濕熱內(nèi)蘊(yùn)的環(huán)境，幽門(mén)螺桿菌（邪氣）趁虛而入（感染）；濕熱環(huán)境適宜于幽門(mén)螺桿菌的生存，在這種環(huán)境下幽門(mén)螺桿菌大量生長(zhǎng)繁殖，破壞胃的正常功能，導(dǎo)致胃脘脹痛、噯氣反酸、納差、口苦等癥狀，即所謂 “邪之所湊，其氣必虛”。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本、氣血生化之源，“四季脾旺不受邪”，脾胃安則百病不生，“治脾胃即可安五臟”，健脾和胃是中醫(yī)學(xué)治療消化系疾病的重要原則。中醫(yī)藥治療幽門(mén)螺桿菌（HP）感染主要是通過(guò)整體調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，在辨證分型基礎(chǔ)上調(diào)整臟腑功能（健脾），調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡（益氣），清除病理之邪（清熱利濕），從而恢復(fù)陰陽(yáng)平衡的健康狀態(tài)，達(dá)到祛除病邪（根除HP）的目的。中藥治療 Hp 相對(duì)于西藥具有根除率高、不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率低、不容易耐藥等優(yōu)勢(shì)[16]。黃連、黃連的活性成分及含有黃連的復(fù)方治療Hp感染均有較好的效果[17]，黃芩對(duì)HP耐藥菌株的體外抑菌試驗(yàn)有較強(qiáng)的抑制作用，且細(xì)菌不易對(duì)中藥產(chǎn)生耐藥性[18]?，F(xiàn)有試驗(yàn)及臨床研究顯示，中藥不僅發(fā)揮不同程度的直接抗HP作用，還通過(guò)辨證論治和整體調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體免疫力達(dá)到調(diào)治HP感染相關(guān)疾病的目的[19]。

本研究根據(jù)幽門(mén)螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱這一病機(jī)，本著“正氣存內(nèi)、邪不可干”原則[20]，按照扶正、祛邪兩大治則予健脾清熱利濕方治療。健脾清熱利濕方是我科治療消化系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)方，已在臨床使用多年，功可健脾胃、除濕熱、助消化，適用于消化不良、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等辨證屬脾虛濕熱證者，療效顯著。方中白術(shù)性溫味甘苦，歸脾胃經(jīng)，具有燥濕利水、健脾益氣的功效[21]，為“補(bǔ)脾第一要藥”；茯苓性平味甘，歸心脾腎經(jīng)，健脾理氣，兼以滲濕；芡實(shí)性甘澀平，歸脾腎經(jīng)，益腎健脾除濕；山藥味甘性平，健脾胃、益腎氣，以上四藥共為君藥。柴胡疏肝清熱，黃芩、黃連、蒲公英性味苦寒，清熱利濕，蒼術(shù)助茯苓、白術(shù)健脾，兼能化濕，天花粉滋陰益胃，伍清熱藥而不傷正氣，烏賊骨制酸和胃止痛，均為臣藥。佐以陳皮化濕行氣、枳殼理氣除脹，炮內(nèi)金健胃消食；甘草調(diào)和諸藥，且益氣和中，為使藥。全方健脾和胃、培護(hù)胃氣、固本培元，清熱利濕、制酸消食、行氣除脹，扶正、祛邪兼顧，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證施治的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療組在根除HP標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案基礎(chǔ)上加用健脾清熱利濕方治療，治療有效率（94.44%）明顯高于對(duì)照組（80.56%）；在消除患者胃脘脹痛、納差乏力、口苦口臭、舌苔黃膩、大便秘結(jié)等中醫(yī)癥狀積分方面，治療后2組上述癥狀評(píng)分都有明顯下降，但治療組（94.44%）較對(duì)照組（80.56%）相比下降更明顯；根除HP效果方面，治療組（94.44%）遠(yuǎn)高于對(duì)照組（75%）；不良反應(yīng)方面，2組患者治療后均沒(méi)有腹瀉、皮疹及肝腎功能損害發(fā)生，治療組惡心嘔吐的發(fā)生率（5.56%）低于對(duì)照組的（13.89%），治療組腹痛的發(fā)生率（2.78%）低于對(duì)照組的（5.56%）。本研究表明，健脾清熱利濕方聯(lián)合四聯(lián)方案治療幽門(mén)螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證具有良好的效果，不僅改善患者癥狀、降低不良反應(yīng)，而且可以提高殺滅幽門(mén)螺桿菌的成功率。

綜上所述，健脾清熱利濕方聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌感染慢性胃炎脾虛濕熱證臨床療效顯著，既明顯改善癥狀，又能有效殺菌。本觀察結(jié)論與已有的多項(xiàng)研究顯示鉍劑四聯(lián)療法聯(lián)合中藥治療幽門(mén)螺桿菌不僅減少不良反應(yīng)，而且能獲得非常理想的幽門(mén)螺桿菌根除率[22]是一致的。在當(dāng)前幽門(mén)螺桿菌耐藥率上升、西藥四聯(lián)方案根除失敗率增加的情況下，中西醫(yī)結(jié)合治療確實(shí)是一種有效的思路和解決辦法，我們重視中醫(yī)藥在根除幽門(mén)螺桿菌中的作用[23]。