劉玉，鄧建華

江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西九江 332000

近些年，由于不健康的生活方式和人口老齡化的增加，惡性腫瘤的發(fā)病率保持在較高的水平。據(jù)調(diào)查，某地區(qū)在過去兩年中，惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡率占總死亡率的近30.0%，以肺癌和肝癌為主，乳腺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，對居民健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。相較于美國、英國等發(fā)達(dá)國家，我國的癌癥發(fā)病率雖較低，但癌癥導(dǎo)致的病死率和傷殘調(diào)整生命年相對更高，這對臨床癌癥防控提出了新的挑戰(zhàn)[2]。隨著生物醫(yī)學(xué)范式的轉(zhuǎn)變以及人們觀念的變化，新的腫瘤防治理念也開始浮現(xiàn)。研究表明，惡性腫瘤與人體衰老過程有著密切的關(guān)聯(lián)，衰老過程中細(xì)胞損傷以及人體修復(fù)能力的動態(tài)失衡在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要角色。因此，在疾病治療中，我們應(yīng)該不僅關(guān)注“腫瘤”，更應(yīng)全面關(guān)注“帶腫瘤的人”，以整體出發(fā)，增強(qiáng)患者自身的抗病能力和自愈能力，以實(shí)現(xiàn)患者長期“帶瘤生存”，為惡性腫瘤的治療開辟了新的途徑[3]。在臨床實(shí)踐中，我們觀察到隨著病情的進(jìn)展以及放化療的實(shí)施，大多數(shù)患者會出現(xiàn)癌癥相關(guān)疲乏（Cancerrelated fatigue，CRF）的癥狀。這一概念由美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）提出，指的是由于腫瘤本身及相關(guān)治療引起的一系列主觀感受，如虛弱、活動無耐力、嗜睡、疲勞、注意力不集中、興趣減少以及情緒低落等，即使休息也無法得到緩解。這已經(jīng)成為影響患者治療和生活質(zhì)量的重要危害因素[4]。目前，關(guān)于癌癥相關(guān)疲乏的研究仍然不足，尚未能形成統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，這對疾病的治療帶來了一定的困難。然而，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌癥相關(guān)疲乏可以歸屬于“虛勞”的治療范疇，其治療手段豐富且有效，已成為近年來腫瘤學(xué)科關(guān)注的重點(diǎn)[5]。我們將探討淫羊藿配方顆粒治療晚期惡性腫瘤患者癌癥相關(guān)疲乏的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

將2021年7月—2022年12月在我院接受治療的惡性腫瘤患者108例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各54例。對照組男32例，女22例，年齡32～76歲，平均（54.69±8.93）歲；病程10～28個月，平均（19.52±5.34）個月；肺癌15例，肝癌9例，胃癌9例，結(jié)直腸癌6例，乳腺癌5例，宮頸癌7例，胰腺癌3例。對照組男30例，女24例，年齡31～78歲，平均（55.17±9.02）歲；病程9～30個月，平均（20.20±6.18）個月；肺癌14例，肝癌10例，胃癌8例，結(jié)直腸癌5例，乳腺癌6例，宮頸癌6例，胰腺癌5例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國癌癥相關(guān)性疲乏臨床實(shí)踐診療指南（2021年版）》[6]，在日?；顒铀缴希霈F(xiàn)明顯的疲勞感、無力，同時(shí)以下癥狀5個及以上：①全身無力、②注意力不能集中、③情緒低落、④失眠或嗜睡、⑤休息后仍感疲乏、⑥活動困難、⑦存在情緒反應(yīng)、⑧不能完成日?；顒?、⑨記憶減退、⑩疲乏癥狀持續(xù)不能緩解。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中“虛勞”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，氣短、乏力、神疲、脈虛、自汗、懶言、舌淡、面色淡白或萎黃、頭暈眼花、心悸、失眠、手足麻木、月經(jīng)延期、月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)、舌脈脈細(xì)、舌淡等。

3 納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＜80歲；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③預(yù)計(jì)生存期≥3個月；④具有良好的理解、語言表達(dá)能力；⑤患者或家屬對研究內(nèi)容知情同意。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并認(rèn)知障礙；②未經(jīng)醫(yī)囑擅自服用其他藥物或營養(yǎng)品等；③合并有凝血功能異常、血小板減少等；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病；治療過程中病情突然加重；⑤治療過程中罹患其他疾??；孕婦及哺乳期女性。

3.3 退出標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中罹患其他疾病，如中風(fēng)、骨折等；治療過程中未經(jīng)醫(yī)囑同意擅自服用其他藥物

4 治療方法

4.1 對照組 運(yùn)動療法。①有氧運(yùn)動，保持中等強(qiáng)度運(yùn)動，每次慢走3km，時(shí)間控制在40min左右，每周5次；②阻抗運(yùn)動，進(jìn)行舉重、拉彈力帶、俯臥撐等，10～15次/組，2組/次。有氧運(yùn)動與阻抗運(yùn)動交替進(jìn)行，4～5次/周，干預(yù)3周。

4.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上予以淫羊藿配方顆粒，藥用淫羊藿30g，黃芪40g，黨參15g，陳皮15g，薏苡仁30g，山藥20g，雞內(nèi)金20g，麥芽15g，當(dāng)歸15g，補(bǔ)骨脂20g，桑寄生20g，木香6g，白術(shù)15g，神曲15g，由我院中藥房打碎成顆粒裝盒，每盒7格，1格/次，開水沖服，早晚溫服。治療3周。

5 觀測指標(biāo)

5.1 比較兩組疲乏程度，參照Piper疲乏修訂量表（PFS-R）評分[8]，包括行為、認(rèn)知、情感、感覺等項(xiàng)目，每項(xiàng)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疲乏程度越嚴(yán)重。

5.2 比較兩組生活質(zhì)量，參照癌癥生命質(zhì)量核心問卷（EORTC QLQ-C30）評分[9]，包括功能量表（軀體、角色、情感）、癥狀量表、生活質(zhì)量量表，每項(xiàng)100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越高。

5.3 比較兩組負(fù)性情緒，焦慮情緒參照漢密爾頓焦慮量表-14（HAMA-14）評分，共14個題目，采用5級評分法，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重。抑郁情緒參照漢密爾頓抑郁量表-17（HAMD-17）評分，共17個題目，采用5級評分法，總分0～68分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁越嚴(yán)重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 2組疲乏程度比較

干預(yù)后，2組PFS-R評分均降低（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組疲乏程度比較（）

表1 2組疲乏程度比較（）

組別例數(shù)治療前治療后tP試驗(yàn)組5428.68±5.2614.52±2.8017.462＜0.001對照組5429.14±5.8320.34±3.659.402＜0.001 t 0.4319.297 P 0.334＜0.001

2 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組EORTC QLQ-C30各項(xiàng)評分均提高（P＜0.05），試驗(yàn)組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組疲乏程度比較（）

表2 2組疲乏程度比較（）

指標(biāo)組別例數(shù)治療前治療后tP軀體試驗(yàn)組5453.63±6.1465.42±3.3512.387＜0.001對照組5452.89±6.3860.05±4.166.908＜0.001 t 0.8637.388 P 0.195＜0.001角色試驗(yàn)組5451.29±7.6363.34±4.1710.184＜0.001對照組5452.20±6.8759.79±4.236.193＜0.001 t 0.2154.392 P 0.415＜0.001情感試驗(yàn)組5452.36±6.4264.58±5.5110.614＜0.001對照組5453.10±6.5260.21±4.846.434＜0.001 t 0.5944.379 P 0.277＜0.001癥狀量表試驗(yàn)組5452.47±6.2566.95±3.4714.885＜0.001對照組5452.81±6.3760.61±4.017.165＜0.001 t 0.2808.786 P 0.390＜0.001生活質(zhì)量試驗(yàn)組5453.94±5.7367.83±3.1815.576＜0.001對照組5454.01±5.8661.98±3.698.457＜0.001 t 0.0630.097 P 0.475＜0.001

3 2組負(fù)性情緒比較

干預(yù)后，兩組HAMA-14評分、HAMD-17評分均降低（P＜0.05），試驗(yàn)組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組疲乏程度比較（）

表3 2組疲乏程度比較（）

指標(biāo)組別例數(shù)治療前治療后tP HAMA-14評分試驗(yàn)組5435.69±8.5418.63±3.5712.364＜0.001對照組5434.58±8.6722.49±4.198.422＜0.001 t 0.6124.704 P 0.271＜0.001 HAMD-17評分試驗(yàn)組5425.19±9.6314.98±4.576.425＜0.001對照組5424.97±8.9420.04±5.243.1920.001 t 0.1124.843 P 0.455＜0.001

討 論

CRF是由腫瘤或腫瘤治療引起的一種持續(xù)存在的倦怠或體力不支，且難以通過休息得到緩解，隨病情進(jìn)展或治療進(jìn)展，還可伴有認(rèn)知障礙及情緒低落，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，甚至縮短生存期。研究發(fā)現(xiàn)，CRF的發(fā)生與腫瘤自身、腫瘤治療、年齡、性別、文化程度、家庭收入、免疫功能、情緒障礙及基因等多個因素有關(guān)，特別是肺癌患者，CRF的發(fā)生率超過70.0%，居各類腫瘤之首，是影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一[10-11]。目前，關(guān)于CRF的發(fā)病機(jī)制尚未能完全明確，主要集中在中樞性機(jī)制和外周性機(jī)制，中樞性疲乏機(jī)制認(rèn)為細(xì)胞因子失調(diào)、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸紊亂、晝夜節(jié)律紊亂、5-羥色胺（5-HT）失調(diào)及迷走神經(jīng)傳導(dǎo)激活等均與CRF的發(fā)生發(fā)展有關(guān)；外周性疲乏機(jī)制認(rèn)為肌肉代謝失調(diào)是CRF發(fā)生的重要因素，在上述因素的綜合作用下，CRF的發(fā)病機(jī)制更加撲朔迷離，給臨床治療帶來了一定難度[12]。

目前，關(guān)于CRF的治療尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏有效干預(yù)措施，西醫(yī)以對因干預(yù)為主，包括止痛、心理疏導(dǎo)、健康教育、睡眠管理、營養(yǎng)管理等，對于部分嚴(yán)重患者，也可采用中樞興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療。本研究對照組根據(jù)相關(guān)指南，采用運(yùn)動療法干預(yù)。長時(shí)間臥床休息并不能緩解疲乏，甚至?xí)又仄７?，運(yùn)動療法，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以充分調(diào)用呼吸-循環(huán)系統(tǒng)來增強(qiáng)心肺功能，提高患者心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)，改善新陳代謝，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，減少患者的疲乏感，阻抗運(yùn)動則可以改善肌肉力量，防止肌肉萎縮，可提高肌肉張力，并能提高患者自尊心，將有氧運(yùn)動與阻抗運(yùn)動相結(jié)合可獲得最佳效果，可由有效緩解疲乏，提高生活質(zhì)量[13]。但由于患者病情復(fù)雜，單純對因干預(yù)或藥物治療并不能滿足臨床需求，加之老年患者基礎(chǔ)疾病多，藥物干預(yù)受到一定限制，整體療效仍有較大提高空間[14]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，CRF可歸屬于“虛勞”范疇，又稱虛損，適宜臟腑虛證為主要臨床表現(xiàn)的慢性虛弱證候?yàn)橹饕卣?。中醫(yī)關(guān)于本病的相關(guān)記載較早，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》記載：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”，提出虛證有陰虛、陽虛之分，《難經(jīng)·十四難》云：“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其營衛(wèi)……損其肝者緩其中，損其腎者益其精”。張仲景在《金匱要略》中首次提出了“虛證”的病名，并將其分為陽虛、陰虛、陰陽虛三類。隨后世發(fā)展，至隋朝，《諸病源候論》提出五勞、六極、七傷等具體虛勞內(nèi)容，豐富了虛證的診療。至明朝，汪綺石在《理虛元鑒》中將虛勞成立專篇，對虛勞的病因、病機(jī)、治療等護(hù)理等做出了較為全面的論述，為后世本病的治療提供了參考依據(jù)。

虛勞的病因較為復(fù)雜，但總結(jié)起來不外乎內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三點(diǎn)，如《三因極一病證方論》中指出：“醫(yī)事之要，無出三因”，結(jié)合腫瘤及治療過程，其內(nèi)因主要為腫瘤本身，腫瘤纏綿難愈，癌毒積聚，暗耗精血，阻礙機(jī)體氣血運(yùn)行，氣血津液，久之臟腑失于濡養(yǎng)，功能失常，在外則表現(xiàn)出虛損之象，腫瘤患者因病情變化快，多數(shù)伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，即情志不暢，久之傷及于氣，擾亂氣機(jī)，進(jìn)而致臟腑受損，如《圣濟(jì)總錄》云：“喜怒不節(jié)，憂思過度，榮泣衛(wèi)除，谷氣不治，故氣血干涸，不能營養(yǎng)肌肉”；外因多為六淫侵襲，腫瘤患者本身身體羸弱，更易受外邪所傷，進(jìn)一步加重虛損之證，不內(nèi)外因主要為腫瘤的治療過程，中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)治療乃金刃所傷，化療、放療雖能殺滅腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也對自身正常細(xì)胞造成一定損害，屬“藥毒”范疇，又加重機(jī)體損傷，在上述病因的綜合作用下，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致虛勞經(jīng)久不愈[15-16]。

由于腫瘤虛損病因復(fù)雜，在病之初期階段，往往首先導(dǎo)致相關(guān)臟腑虧損，但五臟相互休憩，氣血同源，陰陽互根，病變過程則相互影響，累及它臟，終致氣虛不能生血，血虛不能生氣。脾胃先天之本，腎為先天之本，隨病情進(jìn)展，中醫(yī)認(rèn)為本病以脾腎虛損為主，治療以“虛則補(bǔ)之”“損者益之”為指導(dǎo)，以補(bǔ)益為基本原則。根據(jù)上述認(rèn)識，本研究試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用淫羊藿配方顆粒。方中淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桑寄生補(bǔ)腎助陽，以實(shí)先天之本，黃芪、黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣、補(bǔ)氣升陽；薏苡仁利水滲濕；雞內(nèi)金、麥芽、神曲健胃消食，以實(shí)后天之本，氣血生化之源；陳皮、木香健脾行氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，全方合用，以補(bǔ)腎健脾為基本原則，補(bǔ)先天、實(shí)后天，使氣血生化有源，恢復(fù)氣血運(yùn)行，虛勞諸證自消。

PFS-R評分是評價(jià)CRF的主要指標(biāo)，本研究2組PFS-R評分均降低（P＜0.05），試驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05），說明加用淫羊藿配方顆粒后，患者整體疲乏狀態(tài)改善更明顯。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的改變和人們思想觀念的轉(zhuǎn)化，對腫瘤患者的生活質(zhì)量被認(rèn)為是臨床需要關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一，EORTC QLQ-C30量表是國際公認(rèn)的測評腫瘤患者生活質(zhì)量的參考依據(jù)之一，在乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胃癌、胰腺癌等多種腫瘤的評測中具有較高的信度和效度[17]，本研究2組EORTC QLQ-C30各項(xiàng)評分均提高（P＜0.05），試驗(yàn)組均高于對照組（P＜0.05），說明加用中藥干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量得到明顯提升。焦慮、抑郁是腫瘤患者常見的不良情緒，是影響患者治療依從性和疾病進(jìn)展的重要危害因素，本研究2組HAMA-14評分、HAMD-17評分均降低（P＜0.05），試驗(yàn)組均低于對照組（P＜0.05），說明淫羊藿配方顆?？梢愿玫馗纳撇涣记榫w。

綜上，淫羊藿配方顆粒治療晚期惡性腫瘤患者癌因性疲乏，可有效改善臨床癥狀，改善不良情緒，提高生存期生活質(zhì)量，值得推廣。