林煜芬，鄭鳳娥，劉有限，盧健敏

1 泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 福建泉州 362010

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 福建泉州 362010

犬類飼養(yǎng)人群逐年增加，因受犬類攻擊受傷而就診犬傷門診的人數(shù)也逐年增多[1]，而這種復(fù)雜的外科傷口感染速度比普通傷口更快，因此對于犬咬傷暴露后傷口感染的處理也逐漸成為犬傷門診的一大難題[2-3]，因此如何正確處理犬咬傷后的傷口至關(guān)重要[4]。中醫(yī)學(xué)在處理外科傷口具有其獨特的優(yōu)勢[5]。故本研究通過刺血療法結(jié)合三黃散治療132例犬咬傷暴露后傷口感染腫痛，觀察其臨床療效。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 ①犬類咬傷且確定傷口感染[6-7]，發(fā)熱或膿腫或淋巴管炎；②傷口出現(xiàn)發(fā)紅、腫、痛、伴有膿性分泌物或血白細胞＞1.0×109/L。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②18～55歲，男女均可；③患者只在肢體一處有Ⅲ級暴露傷口；④按照犬咬傷傷口處置規(guī)范進行處理傷口且HRV—IgG抗體陽性者；⑤所有的治療手段經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①患者伴有免疫缺陷性疾病、皮膚病變、腫瘤病變、精神??；②患者伴有心、肝、肺、腎等重要器官疾病者；③患者伴有肢體靜脈曲張、血管血栓性疾病等其他原因引起肢體腫脹疾病的患者；④暴露后超過24h注射狂犬疫苗的患者；⑤妊娠期或哺乳期的患者；⑥嚴重感染或嚴重并發(fā)癥患者。

1.4 脫落標準 ①發(fā)生不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)治療的患者；②依從性差的患者；③因主觀原因自行退出研究的患者。

2 一般資料

本研究按照人體試驗委員會所制定的倫理學(xué)標準，從2019年10月—2021年7月于鯉城區(qū)江南醫(yī)院犬傷門診選取就診的犬咬傷患者，假設(shè)失訪率為25%，每組則需要33例，共選取132例患者，采用自愿原則并簽署知情同意書，嚴格按照診斷標準和納入標準入選，用隨機數(shù)字表隨機分為治療1組（僅進行基礎(chǔ)治療）、治療2組（基礎(chǔ)治療+刺血療法組）、治療3組（基礎(chǔ)治療+三黃散組）、治療4組（基礎(chǔ)1治療+刺血療法+三黃散組）。四組的基線情況如下：治療1組男19例，女14例，平均年齡（30.03±11.32）歲，平均就診時間（2.18±1.50）h；治療2組男15例，女18例，平均年齡（33.58±9.62）歲，平均就診時間（2.33±1.36）h；治療3組男17例，女16例，平均年齡（29.75±7.79）歲，平均就診時間（2.60±1.62）h；治療4組男13例，女20例，平均年齡（32.60±7.53）歲，平均就診時間（2.52±1.50）h，四組患者的基線情況無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

3 研究方法

3.1 治療1組 即為基礎(chǔ)治療，嚴格按照《中國犬咬傷治療急診專家共識（2019）》規(guī)范處置傷口[8]并注射狂犬病人免疫球蛋白到全部傷口周圍，按規(guī)范程序依次于0、3、7、14、28d在患者上臂三角肌肌內(nèi)注射人用狂犬疫苗注射液，，該注射液來自廣州諾成生物制品股份有限公司，規(guī)格為1瓶1.0mL，國藥準字S20083040，污染嚴重的傷口則應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。門診每日換藥[9]，并口服氨芐西林丙磺舒膠囊0.75mg，3次/d，該藥來自陜西香菊藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格為1片0.75mg，國藥準字S19980134；同時聯(lián)合口服鹽酸克林霉素膠囊0.15g，4次/d，連續(xù)用藥2周，該藥來自江蘇大紅鷹恒順藥業(yè)有限公司出產(chǎn)，規(guī)格為1片0.15g，國藥準字H20023044。

3.2 治療2組 即在基礎(chǔ)治療上+刺血療法；刺血療法首先以患處為中心，進行常規(guī)消毒，取一次性采血針在患者腫脹明顯處選取3～6個針刺點，避開血管采用散刺的方法針刺出血，手法宜輕、穩(wěn)、準，再選擇大小合適的玻璃罐留罐10min后起罐，清理拔出的血液或者黃色液體，然后采用絡(luò)合碘對傷口進行消毒。隔日1次，共3次。

3.3 治療3組 在基礎(chǔ)治療上+三黃散，傷口局部消毒后，院內(nèi)自擬方三黃散按照黃柏：黃芩：大黃按照2：1：3比例加工成粉末，加蒸餾水調(diào)成膏狀均勻敷于患處，再覆蓋無菌紗布，用膠布固定，隔日1次，共3次。

3.4 治療4組 為基礎(chǔ)治療+刺血療法+三黃散組，具體操作方法同上，隔日1次，共3次。

4 觀察指標

4.1 腫脹程度的測量 于治療前后測量患肢腫脹最明顯處[10]，與患側(cè)進行對比，計算兩側(cè)同一位置肢體的周長差。

4.2 疼痛視覺模擬評分（VAS評分表） 治療前后，由同一個不參與治療的醫(yī)生根據(jù)患者情況進行VAS疼痛評分，分值由0～10分，疼痛值由低到高進行記錄[11]。

4.3 傷口情況觀察 于治療前、治療后拍攝傷口的面積變化并拍攝，導(dǎo)入Image軟件，按照比例進行計算，并記錄傷口愈合的天數(shù)[12]。

5 療效判定標準

療效標準根據(jù)公式：傷口愈合率=[（治療后傷口面積-治療前傷口面積）÷治療前傷口面積）]×100%進行判定[13]，其中總有效率、愈顯率的公式：總有效率=（痊愈+顯效+有效）／總例數(shù)、愈顯率=（痊愈+顯效）／總例數(shù)。痊愈：傷口愈合或結(jié)痂，無腫痛。顯效：傷口面積縮小≥50%，無分泌物，腫痛明顯減輕。有效：傷口面積縮小20%至50%，分泌物減少，腫痛減輕；無效：腫痛感沒有減少，傷口無縮小或擴大或出現(xiàn)潰瘍。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)理，計量資料以均值±標準差（）表示，計量資料如果滿足正態(tài)性和方差齊性，則采用單因素ANOVA，否則采用Kruskal-Wallis H檢驗，如果數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果為有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步作兩兩比較，采用Bonferroni法校正P值，然后用成組的Wilcoxon檢驗；組內(nèi)比較符合正態(tài)分布采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均為雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

1 四組患者治療前后的VAS疼痛評分比較

四組患者治療前后的VAS疼痛評分比較有顯著差異（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，治療2組、治療3組、治療4組的VAS疼痛評分均顯著低于治療1組（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3組VAS疼痛評分顯著低于治療2組（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義；其中治療4組優(yōu)于治療2組、治療3組（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 四組患者治療后的VAS疼痛評分比較（）

表1 四組患者治療后的VAS疼痛評分比較（）

注：組間比較：#P＜0.01；組內(nèi)比較：◇P＜0.01，具有顯著差異性

組 別例數(shù)治療前治療后治療1組337.93±1.024.75±2.12###◇治療2組337.90±0.873.42±2.08##◇治療3組338.15±1.063.30±1.94#◇治療4組337.91±1.101.42±1.39◇

2 四組患者治療前后的腫脹程度比較

四組患者治療前后的腫脹程度比較有顯著差異（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，治療2組、治療3組、治療4組的腫脹程度均明顯低于治療1組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療2組腫脹程度明顯低于治療3組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義；其中治療4組優(yōu)于治療2組、治療3組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 四組患者治療后的腫脹程度比較（）

表2 四組患者治療后的腫脹程度比較（）

注：組間比較：◎P＜0.05，#P＜0.01；組內(nèi)比較：◇P＜0.01，具有顯著差異性

組 別例數(shù)治療前/mm治療后/mm治療1組3339.73±5.5424.27±11.77###◇治療2組3340.00±5.4313.96±7.88◎#◇治療3組3340.18±5.4117.18±10.30◎◇治療4組3342.39±4.8910.48±11.76◇

3 四組患者治療前后的創(chuàng)面面積比較

四組患者治療前后的創(chuàng)面面積比較有顯著差異（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，治療2組與治療1組比較，無明顯差異（P＜0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義；治療3組、治療4組的創(chuàng)面面積均明顯＜治療1組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3組創(chuàng)面面積明顯＜治療2組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療4組優(yōu)于治療2組、治療3組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 四組患者治療后的傷口面積變化比較（）

表3 四組患者治療后的傷口面積變化比較（）

注：組間比較：▲P＞0.05，◎P＜0.05，#P＜0.01；組內(nèi)比較：◇P＜0.01，具有顯著差異性

組 別例數(shù)治療前/cm2治療后/cm2治療1組334.21±0.862.11±1.19▲##◇治療2組334.27±0.611.82±1.22◎#◇治療3組334.45±0.741.80±1.44◎◇治療4組334.47±0.630.85±1.02◇

4 四組患者傷口愈合時間比較

在四組愈合時間比較中，治療2組、治療3組、治療4組均明顯＜治療1組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療3組愈合時間明顯＜治療2組（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療4組顯著優(yōu)于治療2組、治療3組（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 四組患者傷口愈合時間比較（）

表4 四組患者傷口愈合時間比較（）

注：組間比較：◎P＜0.05，#P＜0.01

組 別例數(shù)愈合天數(shù)/d治療1組3320.03±2.09###治療2組3318.27±1.17◎#治療3組3317.73±1.75#治療4組3316.09±1.60

5 四組患者療效比較

四組患者療效比較中，治療1組總有效率72.7%，治療2組總有效率84.8%，治療3組總有效率90.1%，治療4組總有效率97.0%，治療4組總有效率優(yōu)于其他三組，具有明顯差異（P＜0.05），見表5。

表5 四組患者的的療效比較

討 論

研究指出四組治療方法對犬咬傷傷口感染均有一定的效果，其中刺血療法雖然對于傷口面積與基礎(chǔ)治療無明顯差異，但是對傷口的消腫效果比三黃散更佳，而三黃散在止痛方面優(yōu)于刺血療法，且能明顯改善傷口面積，促進傷口愈合，因此刺血療法和三黃散二者配合能更好的止痛消腫，促進傷口愈合，縮短患者的治療時間。

我國自古就有記載運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療犬咬傷的方法，葛洪的《肘后備急方》中最早提出以“先痂去血，灸瘡十壯”的針灸外治法治療犬咬傷后的傷口，并首創(chuàng)用犬腦治療犬傷患者傷口的免疫療法[14]；《金匱要略》中記載的下瘀血湯也是治療犬傷的名方；《醫(yī)宗金鑒》也提出以熱酒壺對著傷口，如拔火罐樣，吸盡惡血為度[15]；“諸病駙腫、疼痛、驚駭，皆屬于火”，說明所有的癰腫疼痛，多因火毒熾盛致氣血壅滯而出現(xiàn)熱勝肉腐的情況[16]，而刺絡(luò)放血療法使局部傷處氣血暢通，疏通經(jīng)絡(luò)，達到活血通絡(luò)，消腫止痛的作用，即謂“宛陳則除之”[17]。

近幾年來，諸多學(xué)者已經(jīng)對刺血療法做了大量的動物實驗研究證實刺血療法抗炎的有效性，裴瑩等[18]通過對內(nèi)毒素致熱的家兔進行刺血療法，觀察抗炎因子和促炎因子的變化，認為抗炎因子和促炎因子的相互作用和平衡誘導(dǎo)著炎癥的變化，決定疾病的嚴重程度，而實驗表明刺血療法可明顯抑制內(nèi)毒素致熱家兔的促炎因子，因此血清細胞因子（IL-1β，TNF-α、IL-6）等出現(xiàn)不同程度的下降，同時又可提高發(fā)熱家兔的抗炎因子（IFN-γ和IL-4）水平，且能明顯的抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶 （iNOS）、環(huán)氧合酶（COX-1、COX-2）的蛋白表達，因此可以達到退熱的作用；夏婉等[19]采用刮痧配合刺血療法治療中暑小鼠，研究指出刺血療法是一種應(yīng)激物理刺激，可以提高熱休克蛋白HSP70水平，激活抗炎系統(tǒng)，使動物血清細胞因子水平interleukin-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和丙二醛（MDA）增加，又可緩解熱引起的生理緊張，提高熱耐受力，使細胞免受熱損害，維持細胞的熱平衡；從而起到抗炎、抗感染的作用。在毒蛇咬傷的臨床研究中也常常采用刺血療法，研究均指出刺血療法有助于緩解患者的疼痛、腫脹情況，同時降低炎癥水平[20-22]。除此之外，刺血療法的臨床應(yīng)用較為廣泛，具有疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、清瀉熱毒等作用[23]，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法。

三黃散中的大黃能清瀉、涼血、解毒，現(xiàn)代藥理研究大黃含有羥基蘆薈大黃素、羥基大黃素等，具有廣譜抗菌作用；黃芩能清熱燥濕、瀉火解毒，其藥理成分含有的黃芩苷同樣具有抑菌抗炎的效果，黃柏能瀉火燥濕、清熱解毒，其有效成分為小檗堿，有較好的抑菌效果，還能促進傷口組織修復(fù)。而且近年來許多臨床研究指出三黃散外用可治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性乳腺炎，還可以改善犬傷傷口感染以及自身免疫性大皰性皮膚病創(chuàng)面感染的情況，因此外用三黃散具有較好的消腫止痛，促進傷口愈合[24-28]。

綜上，采用刺血療法結(jié)合三黃散對于犬咬傷患者傷口暴露出現(xiàn)感染腫痛療效值得肯定，不僅能夠較快的減輕組織水腫，改善傷口的微循環(huán)，還可以有效的抑制微生物的生長繁殖，促進組織的修復(fù)，縮短了傷口愈合時間，很大程度上減輕了患者的痛苦和不便。