張格，王靜，張迪，張業(yè)奇，陸建國(guó)

武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院，湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北武漢 430300

乳汁淤積是產(chǎn)后的常見(jiàn)病證，主要表現(xiàn)為乳房局部硬結(jié)、排乳不暢，部分伴有紅腫熱痛，不僅會(huì)造成產(chǎn)婦身體上的痛苦不適和心理上的焦慮，還會(huì)因乳汁不能正常流出而影響母乳喂養(yǎng)，不利于嬰兒健康成長(zhǎng)[1]。其主要機(jī)制為乳腺管阻塞，乳汁無(wú)法順利排出從而導(dǎo)致乳汁積蓄乳內(nèi)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生急性乳腺炎導(dǎo)致乳腺局部化膿、全身發(fā)熱等并發(fā)癥[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后乳汁淤積主要由“熱、瘀、毒”所致，所以臨床治療上常采取熱敷、按摩、針灸、中藥等療法，發(fā)揮清熱解毒，活血行氣散瘀之效[4]。本研究旨在探討用中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀中西醫(yī)結(jié)合治療產(chǎn)后乳汁淤積的臨床療效。

資料與方法

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本文根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)產(chǎn)后缺乳癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了探討[5]，并經(jīng)武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有產(chǎn)婦均經(jīng)乳房觸診及超聲檢查確診；②哺乳期乳房脹痛、硬結(jié)、包塊，且未化膿、潰破，體溫正常，嬰兒吮吸無(wú)乳汁排出或排出不暢；③發(fā)病至就診未經(jīng)過(guò)任何治療；④體溫≤37.2℃；⑤年齡≥22歲，≤40周歲；⑥所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)；

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)前乳房發(fā)育差（如乳房畸形、乳頭內(nèi)陷畸形）；②乳房嚴(yán)重疾病而致乳腺組織嚴(yán)重破壞者；③乳腺局部皮膚或積乳處硬結(jié)潰破、化膿，或繼發(fā)急性乳腺炎；⑤有乳房外傷及手術(shù)史者；⑥合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身疾病患者及精神異常等；⑦新生兒體重＜2500g或≥4000g者，新生兒評(píng)分≤8分者；⑧新生兒有影響吸吮的畸形發(fā)育者，如唇裂等；新生兒因肺炎、病理性黃疸等疾病轉(zhuǎn)院治療者。⑨有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及產(chǎn)后出血等疾病者。

2 臨床資料

選取2019年7月—2020年12月間收治的產(chǎn)后乳汁淤積患者120名，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=30）、產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組（n=30）、中藥熱敷包治療組（n=30）、中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組（n=30）。研究對(duì)象年齡、生產(chǎn)方式、產(chǎn)次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 4組乳汁淤積患者一般情況比較

表2 4組患者療效比較

3 治療方案

3.1 對(duì)照組 由固定專(zhuān)業(yè)人員對(duì)入組人員進(jìn)行手法乳房按摩干預(yù)，提捏手法反復(fù)刺激乳暈，雙手大魚(yú)際由乳根部向乳頭方向環(huán)狀按揉推進(jìn)進(jìn)行腫塊疏通[6]，每次15～20 min，每天按摩1次，持續(xù)治療5d。

3.2 產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以產(chǎn)后康復(fù)治療儀（LG2000型產(chǎn)后康復(fù)綜合治療儀，鄭州賽福特電子設(shè)備有限公司產(chǎn)品注冊(cè)證書(shū)編號(hào)：豫食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第2260099號(hào)（更）產(chǎn)品批號(hào)：YZB/豫0056-2006）治療，將耦合劑涂抹在患乳上，在乳房上貼緊放置配套的治療片，以乳腺管疏通方式進(jìn)行治療，刺激電流的強(qiáng)度視孕婦的承受能力而定，使用能量60～200赫茲，一次20min，2次/d，5d一療程。

3.3 中藥熱敷包治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以中藥熱敷包治療，將藥方黃芪30g，黨參15g，當(dāng)歸15g，蒼術(shù)20g，路路通15g，王不留行30g，枳實(shí)15g，川芎10g，乳香10g，芒硝30g 。經(jīng)多功能粉碎機(jī)粉碎后達(dá)40目后封包，微波爐中火加熱2min后熱敷產(chǎn)婦雙側(cè)乳房，避開(kāi)乳頭位置，2次/d，一次20min，治療5d。以促進(jìn)乳房血液循環(huán)，使乳腺管軟化，調(diào)整內(nèi)臟氣血，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的作用[7]。并在下次哺乳前清潔乳房。

3.4 產(chǎn)后康復(fù)治療儀+中藥熱敷包聯(lián)合治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，按照產(chǎn)后康復(fù)治療儀組治療法治療半小時(shí)后予以中藥熱敷包治療組治療方法進(jìn)行治療，5d為一個(gè)療程。

4 觀(guān)察指標(biāo)與療效判定

4.1 療效觀(guān)察指標(biāo) ①乳房疼痛度：數(shù)字分級(jí)法（NRS）[8]：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用數(shù)字0～10依次表示，0表示無(wú)疼痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10重度疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛；②乳房硬度：由主管護(hù)師每日評(píng)估并記錄患者乳房硬度，正?；蜉p度腫脹，觸之如嘴唇計(jì)0～2分；中度腫脹，觸之如鼻尖計(jì)3～4分；重度腫脹，觸之如額頭計(jì)5～6分；③泌乳通暢度評(píng)分：以擠壓乳房時(shí)乳汁噴出連續(xù)為通暢，計(jì)0分；乳汁噴出不連續(xù)為欠通暢，計(jì)2分；單支或散在乳管完全堵塞為不通暢，計(jì)4分；沒(méi)有乳汁噴出或所有乳管均點(diǎn)滴而出，淤結(jié)成塊為不能排出，計(jì)6分；④乳房腫塊分布及個(gè)數(shù)及大小，由主管護(hù)師每日觸診患者乳房腫塊分布情況、腫塊個(gè)數(shù)及大小并做記錄，結(jié)合乳房觸診及乳腺彩超測(cè)量腫塊大小進(jìn)行綜合判定腫塊最大直徑，如乳房多發(fā)腫塊，則將多個(gè)腫塊的直徑相加。無(wú)腫塊計(jì)0分，腫塊最大直徑＜2cm計(jì)2分，腫塊最大直徑2～4cm計(jì)2分，腫塊最大直徑＞4cm計(jì)3分。

4.2 安全性觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者局部或全身是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，為臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。

治愈：患者乳房脹滿(mǎn)及疼痛感消失，乳腺腫塊消失，能正常哺乳； 顯效：患者乳房脹滿(mǎn)及疼痛感明顯緩解，乳腺腫塊明顯縮小軟化，乳汁吸出通暢；有效：患者乳房脹滿(mǎn)及疼痛感緩解；乳腺腫塊縮小，乳汁可以吸出； 無(wú)效：患者乳房脹滿(mǎn)及疼痛感無(wú)緩解，乳腺腫塊無(wú)變化，乳汁不能吸出。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料依據(jù)正態(tài)性分布情況，采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例[%]表示。

結(jié) 果

1 4組患者治療臨床療效比較

治療結(jié)束后，4組治愈、好轉(zhuǎn)、未愈例數(shù)、總有效率見(jiàn)表3。產(chǎn)后康復(fù)治療儀+中藥熱敷包聯(lián)合治療組治愈率明顯高于單獨(dú)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 4組患者乳房疼痛評(píng)分結(jié)果比較

2 4組患者乳房疼痛評(píng)分比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，4組患者乳房疼痛評(píng)分在治療前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，組內(nèi)比較，4組患者乳房疼痛均較治療前有所緩解（P＜0.05），組間比較，中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組乳房疼痛評(píng)分低于對(duì)照組、產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組及中藥熱敷包治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

3 4組患者乳房硬度評(píng)分比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，4組患者乳房硬度在治療前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，組內(nèi)比較，4組患者乳房硬度均較治療前有所緩解（P＜0.05），組間比較，中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組乳房硬度評(píng)分低于對(duì)照組、產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組及中藥熱敷包治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 4組患者乳房硬度評(píng)分結(jié)果比較

4 4組患者泌乳通暢度評(píng)分比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，4組患者泌乳通暢度在治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，組內(nèi)比較，4組患者泌乳通暢度均較治療前有改善（P＜0.05），組間比較，中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組泌乳通暢度較對(duì)照組、產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組及中藥熱敷包治療組均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 4組患者泌乳通暢度評(píng)分結(jié)果比較

5 4組患者乳房腫塊大小評(píng)分比較

經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，4組患者乳房腫塊大小在治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，組內(nèi)比較，4組產(chǎn)婦腫塊大小均＜治療前（P＜0.05），組間比較，中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組乳房腫塊大小較對(duì)照組、產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組及中藥熱敷包治療明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 4組患者乳房腫塊大小評(píng)分結(jié)果比較

6 安全性指標(biāo)觀(guān)察

在本研究觀(guān)察期間，患者的一般生命體征，脈搏、血壓、體溫、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常改變，患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

討 論

母乳既可為嬰兒提供優(yōu)質(zhì)、全面、充足和結(jié)構(gòu)適宜的營(yíng)養(yǎng)素，滿(mǎn)足嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，又能完美地適應(yīng)其尚未成熟的消化能力，并促進(jìn)其器官發(fā)育和功能成熟[10]，增強(qiáng)免疫，同時(shí)，母乳喂養(yǎng)也能促進(jìn)母體的產(chǎn)后恢復(fù)[11]。有研究指出，我國(guó)0～6個(gè)月新生兒母乳喂養(yǎng)率普及度不高，最主要的病理原因之一就是產(chǎn)后乳汁淤積[12]，產(chǎn)后乳汁淤積會(huì)妨礙正常的母乳喂養(yǎng)，影響新生兒發(fā)育成長(zhǎng)，也會(huì)加重產(chǎn)婦焦慮及不適。

《傅青主女科·產(chǎn)后》云：“乳全賴(lài)氣之力，以行血而化之[13]”從中醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)分析，由于患者在生育后大量失血耗氣，以致產(chǎn)后氣虛血弱，無(wú)力調(diào)動(dòng)血脈，或有產(chǎn)后情志不遂，肝失調(diào)達(dá)，乳脈不順，或乳汁運(yùn)行不暢，亦可致乳汁排出不暢，乳房紅腫脹痛。本研究使用的熱敷包是由傅青主所創(chuàng)的通乳丹加減化裁而成，中有黃芪30g，王不留行30g，芒硝30g，蒼術(shù)20g，黨參15g，當(dāng)歸15g，路路通15g，枳實(shí)15g，川芎10g，乳香10g，其中黨參性平味甘，具有補(bǔ)中氣和脾胃之功能，而當(dāng)歸則是補(bǔ)氣活血之要藥[14]，兩者共用可益氣補(bǔ)血，多治療脾胃體虛以及氣血二虧等病癥；路路通、王不留行為破氣消癥、活血化瘀、通絡(luò)下乳常用之要藥，與軟堅(jiān)散結(jié)之芒硝[15]合用，能加強(qiáng)乳房局部氣血之運(yùn)行，消散淤積之腫塊；另配伍芳香猛烈，氣味雄厚之蒼術(shù)[16]，能載藥氣以共奏溫經(jīng)活絡(luò)、開(kāi)泄下乳之功。乳香氣味芳香，行心、肝、脾經(jīng)，具有行氣活血止痛的功能，是流通經(jīng)絡(luò)的要藥，可用于治療氣血凝滯、產(chǎn)后淤血刺痛等癥，乳香中含有多種揮發(fā)油，有抗炎、抗菌、保肝等作用[17]。多藥聯(lián)合達(dá)到補(bǔ)血活血、通乳止痛、消腫散結(jié)的作用。熱敷利于乳房周?chē)?xì)血管擴(kuò)張，利于藥物吸收，增加藥物活性，起到更好的治療作用，同時(shí)也可以疏通產(chǎn)婦乳絡(luò)，清除乳汁淤積及治療乳孔堵塞[18]。口服中藥大多味苦，外敷增加患者依從性，接受度更高。產(chǎn)后康復(fù)治療儀是近年來(lái)新興的理療技術(shù)，利用低頻脈沖電流周期性刺激乳腺，可模擬嬰兒吸吮，提高泌乳功能，并疏通乳腺管，促進(jìn)乳汁的排泄通暢[19]；此外，在雙側(cè)乳房肌膚表層放置治療儀電極可以刺激肌膚表層，干擾局部痛覺(jué)神經(jīng)傳遞，減輕痛苦[20]，并且在診療過(guò)程中能夠?qū)Ξa(chǎn)婦進(jìn)行心理引導(dǎo)和健康引導(dǎo)，減輕病人緊張不安的情緒，提高療效。兩種治療方式聯(lián)用，既發(fā)揮了傳統(tǒng)中藥外用的優(yōu)勢(shì)，又采用的先進(jìn)的西醫(yī)治療設(shè)備，中西醫(yī)理論和臨床相結(jié)合，達(dá)到更好的治療效果。

本研究結(jié)果表明，中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀治療組治療產(chǎn)后乳汁淤積更為有效，且干預(yù)后的乳房疼痛評(píng)分、乳房硬度、泌乳通暢度、乳房腫塊大小均優(yōu)于對(duì)照組及單一治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，中藥熱敷包聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)治療儀能更好的緩解患者產(chǎn)后乳汁淤積癥狀，有更好的臨床療效，值得推廣。