宋永偉，李潔，范華雨

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 河南洛陽(yáng) 471002

神經(jīng)根型頸椎病是臨床的常見病，在各型頸椎病中其發(fā)病率最高，約占據(jù)60%[1-2]。該病以嚴(yán)重的頸部、肩背部疼痛及患側(cè)上肢放射痛、麻木等癥狀為臨床表現(xiàn)，并且反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者造成了巨大影響[3]。隨著電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品的普及應(yīng)用，“低頭族”群體數(shù)量越來越多，長(zhǎng)時(shí)間的“屈頸”姿勢(shì)在青少年、白領(lǐng)等群體尤其明顯，故而該病的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問題[4-5]。目前，神經(jīng)根型頸椎病的治療以非手術(shù)治療為主，約98%的患者均可以在非手術(shù)治療中獲得滿意的療效[6-7]。牽引一直作為非手術(shù)治療的重要形式應(yīng)用于臨床，眾多指南也將其列為基礎(chǔ)治療方案之一，除非有明顯禁忌癥者，一般均可以采用[8-9]。隨著疾病的發(fā)展變化，在臨床診療中多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病患者就診時(shí)多處于急性期，嚴(yán)重的頸項(xiàng)部、肩背、上肢劇痛導(dǎo)致患者坐立不安[10-11]，導(dǎo)致患者早期多不能耐受牽引治療。筆者對(duì)根性癥狀較重的患者在早期牽引時(shí)使患者的頭頸部向健側(cè)進(jìn)行一定的偏斜，即與身體長(zhǎng)軸成一定的角度，使患者在“減痛”的姿勢(shì)下進(jìn)行牽引治療，稱之為“臥位偏向牽引”，在前期的觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)臥位偏向牽引不會(huì)加重患者根性癥狀，同時(shí)使得診斷明確的患者入院時(shí)即可開始牽引治療。為進(jìn)一步驗(yàn)證臥位偏向牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效，2020年1月—2022年3月，筆者總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《第2屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[12]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。①與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；②壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；③影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)一致；④痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效；⑤除頸椎外病變，如胸廓出口綜合征網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②簽署知情同意書者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②伴有嚴(yán)重的心、腦等重大臟器疾病者；③有明顯的牽引治療禁忌癥者；④Ⅲ度及以上后外側(cè)頸椎椎間盤突出導(dǎo)致的有明顯手術(shù)指征者；⑤入院前1個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)根型頸椎病的相關(guān)治療者。

3 一般資料

選取河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院洛陽(yáng)院區(qū)頸腰痛三科的80例神經(jīng)根型頸椎病住院患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男11例，女29例；平均年齡（52.23±9.33）歲；病程（3.17±6.61）月；平均身高（163.65±6.72）cm；平均體質(zhì)量（64.95±9.09）kg；左側(cè)17例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。對(duì)照組40例，男18例，女22例；平均年齡（50.85±8.68）歲；病程（1.24±1.95）月；平均身高（165.43±7.21）cm；平均體質(zhì)量（68.53±11.63）kg；左側(cè)26例，右側(cè)14例，雙側(cè)0例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，倫理編號(hào)為（KY2020-002-01）。

4 治療方法

2組均給予我院內(nèi)部協(xié)定方——軟傷外洗1號(hào)方，藥物組成：珍珠透骨草30 g，伸筋草30 g，威靈仙20 g，千年健20 g，香加皮20 g，海桐皮20 g，醋三棱20 g，醋莪術(shù)20 g，白芷15 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，蘇木10 g，花椒10 g，艾葉10 g。上述中藥由我院中藥房統(tǒng)計(jì)煎制。采用上方中藥進(jìn)行頸部熏洗治療作為本研究的基礎(chǔ)治療。

4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)坐位枕頜帶間歇牽引，根據(jù)患者體質(zhì)量等決定牽引重量，初次牽引重量為5 kg，之后根據(jù)患者反應(yīng)隔天增加1 kg，使患者有頸部牽拉感并且能耐受為宜，最大牽引重量為患者體重的1/7，頸椎前屈10°～20°，每次40 min，2次/d，共治療（28±2）次。

4.2 治療組 采用仰臥位偏向牽引治療。①前屈位臥位偏向牽引：患者取舒適臥位，佩戴合適枕頜帶，床頭放置我院自制多功能頸椎牽引架，頸部墊可塑型蕎麥枕，頸部置于前屈10°～25°位，掛牽引錘，牽引繩（牽引力線）偏向健側(cè)，與脊柱中軸線成約15°夾角，牽引重量為體重的1/10，30 min/次，2次/d，2次牽引間隔時(shí)間＞4 h，連續(xù)8 d；②中立位牽引：頸部置于中立位（不再偏向），牽引重量為體重的 1/7，每次牽引20min，2次/d，2次牽引間隔時(shí)間＞4h，連續(xù)2d；③背伸位牽引：頸部置于背伸 5°～10°位，牽引重量為體重的1 /10，30 min/次，2次/d，2次牽引間隔時(shí)間＞4h，連續(xù)4d，共治療（28±2）次。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 VAS評(píng)分[13]采用VAS評(píng)分對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。VAS共10分即0分為無(wú)痛，0～3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛，10分為最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。

5.2 神經(jīng)根型頸椎病的20分法評(píng)分[14]該量表是由田中靖久教授研究并制定出的關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的專用評(píng)價(jià)量表，用來評(píng)估患者的體征、癥狀及功能狀態(tài)，包括癥狀與主訴、工作和生活能力、手功能、體征4個(gè)方面，最高分為20分，最低分為-2分，病情程度與得分呈反比。

5.3 NDI指數(shù)[15]包括頸痛、頭痛、注意力、睡眠、日常生活活動(dòng)、提舉重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂 10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng) 0～5分，分為6個(gè)水平，計(jì)算公式：NDI（%）=（各項(xiàng)得分的總和/完成的項(xiàng)目×5）×100%，得分越高頸部功能障礙越重。

5.4 SF-36量表評(píng)分[16]包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能及情感職能和精神健康8個(gè)維度，分值越高表示生活質(zhì)量狀況越好。

5.5 斜方肌SWE值 超聲選擇彈性成像模式（SWE），反復(fù)采集圖像測(cè)量斜方肌的楊氏模量值 3 次以評(píng)估頸部肌肉的，取其平均值用于結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析?；€資料的統(tǒng)計(jì)采用F檢驗(yàn)和CMH檢驗(yàn)；組內(nèi)前后比較，符合正態(tài)分布者采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；組間比較采用組間成組T檢驗(yàn)或成組T'檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后頸椎病癥狀評(píng)分比較

組內(nèi)比較時(shí)，對(duì)照組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后2組患者的頸椎病癥狀均明顯緩解。治療后組間比較時(shí)，治療組患者頸椎病癥狀改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。見表1。

表1 2組患者頸椎病癥狀評(píng)分的比較（）

表1 2組患者頸椎病癥狀評(píng)分的比較（）

時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)照組治療組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P治療前7.25±2.997.58±3.87-0.42（成組T檢驗(yàn)）0.6755治療后12.65±2.7016.10±2.04-6.45（成組T檢驗(yàn)）＜0.0001

2 2組患者治療前后NDI指數(shù)比較

組內(nèi)比較時(shí)，對(duì)照組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后2組患者的功能障礙均得到緩解。治療后組間比較時(shí)，治療組患者功能障礙改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。見表2。

表2 2組患者NDI指數(shù)的比較（）

表2 2組患者NDI指數(shù)的比較（）

時(shí)間對(duì)照組治療組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P治療前53.10±12.6749.85±15.291.04（成組T檢驗(yàn)）0.3038治療后33.85±10.3318.93±12.055.95（成組T檢驗(yàn)）＜0.0001

3 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

組內(nèi)比較時(shí)，對(duì)照組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后2組患者的頸部及患側(cè)上肢疼痛、放射痛癥狀得以緩解。治療后組間比較時(shí)，治療組患者頸部及患側(cè)上肢疼痛、放射痛癥狀改善明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。見表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分比較（）

表3 2組患者VAS評(píng)分比較（）

時(shí)間對(duì)照組治療組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P治療前5.43±0.985.70±0.82-1.36（成組T檢驗(yàn)）0.1791治療后3.00±1.131.43±0.687.56（成組T'檢驗(yàn)）＜0.0001

4 2組患者治療前后SF-36生理機(jī)能、SF-36生理職能比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36生理機(jī)能、SF-36生理職能評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對(duì)照組患者評(píng)分治療后比較，治療組患者的SF-36生理職能、SF-36生理機(jī)能評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0063＜0.05，P=0.0001＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后SF-36生理機(jī)能、SF-36生理職能比較（）

表4 2組患者治療前后SF-36生理機(jī)能、SF-36生理職能比較（）

組別例數(shù)SF-36生理職能SF-36生理機(jī)能治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4015.63±27.5531.25±31.9060.00±20.3570.63±18.19治療組408.75±19.2452.50±35.7259.75±18.0870.63±18.19檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量-1.29（成組T'檢驗(yàn)）-2.81（成組T檢驗(yàn)）0.06（成組T檢驗(yàn)）-4.10（成組T'檢驗(yàn)）P- 0.2000 0.00630.95380.0001

5 2組患者治療前后SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康的比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對(duì)照組患者治療后比較，治療組患者的SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001＜0.05，P=0.0001＜0.05）。見表5。

表5 2組患者治療前后SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康比較（）

表5 2組患者治療前后SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康比較（）

6 2組患者治療前后SF-36活力、SF-36社會(huì)功能比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36活力、SF-36社會(huì)功能評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對(duì)照組患者治療后比較時(shí)，治療組患者的SF-36活力、SF-36社會(huì)功能評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0036＜0.05，P=0.0025＜0.05）。見表6。

表6 2組患者治療前后SF-36活力、SF-36社會(huì)功能比較（）

表6 2組患者治療前后SF-36活力、SF-36社會(huì)功能比較（）

組別例數(shù)SF-36活力SF-36社會(huì)功能治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4059.71±15.9066.75±13.9448.33±21.4363.61±16.88治療組4058.38±15.0874.50±8.2350.00±19.0073.87±11.94檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量0.38（成組T檢驗(yàn)）-3.03（成組T'檢驗(yàn)）-0.37（成組T檢驗(yàn)）-3.14（成組T'檢驗(yàn)）P 0.70140.00360.71400.0025

7 2組患者治療前后SF-36情感職能、SF-36精神健康比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36情感職能、SF-36精神健康評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對(duì)照組患者治療后比較時(shí)，治療組患者SF-36精神健康評(píng)分明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0010＜0.05）；2組患者在SF-36情感職能的比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0618＞0.05）。見表7。

表7 2組患者治療前后SF-36情感職能、SF-36精神健康比較（）

表7 2組患者治療前后SF-36情感職能、SF-36精神健康比較（）

組別例數(shù)SF-36情感職能SF-36精神健康治療前治療后治療前治療后對(duì)照組4030.47±33.3341.67±33.5559.90±14.2466.98±12.77治療組4028.33±25.6555.82±33.2361.08±13.9075.50±9.02檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量0.32（成組T檢驗(yàn)）-1.90（成組T'檢驗(yàn)）-0.37（成組T檢驗(yàn)）-3.45（成組T'檢驗(yàn)）P 0.74920.06180.70990.0010

8 2組患者治療前后斜方肌彈性模量比較

組內(nèi)比較時(shí)，對(duì)照組的符號(hào)秩P=0.024（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的符號(hào)秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后2組患者以斜方肌為代表的軟組織癥狀均得以緩解。治療后組間比較時(shí)，治療組患者頸部軟組織癥狀緩解明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。見表8。

表8 2組患者斜方肌彈性模量比較（）

表8 2組患者斜方肌彈性模量比較（）

時(shí)間對(duì)照組治療組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P治療前87.33±14.4892.67±17.96-1.47（成組T檢驗(yàn)）0.1468治療后82.58±15.8162.80±13.356.04（成組T檢驗(yàn)）＜0.0001

討 論

神經(jīng)根型頸椎病是因頸椎間盤退變、頸椎間盤側(cè)方突出、頸椎退變失穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)增生等導(dǎo)致神經(jīng)根在椎管內(nèi)或椎間孔受到機(jī)械壓迫、刺激等產(chǎn)生周圍神經(jīng)根性癥狀，以頸項(xiàng)部、肩背部及與神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木或放射痛為主要臨床表現(xiàn)，故而治療的重點(diǎn)在于有效擴(kuò)大椎間孔的周徑、改善受壓或被刺激的神經(jīng)根的炎性改變[17-20]。在眾多非手術(shù)治療中，頸椎牽引治療能夠制動(dòng)頸椎，同時(shí)通過增加頸椎間隙和擴(kuò)大椎間孔的有效容積以減輕神經(jīng)根受壓的狀態(tài)，因而牽引治療廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的治療之中[21-23]。

在臨床診療中，課題組發(fā)現(xiàn)尤其是神經(jīng)根型頸椎病急性期患者，入院后并不能立即給與牽引治療，因?yàn)槌Ｒ?guī)牽引不論是坐位還是臥位頸部均需要保持一定的屈曲或中立位姿勢(shì)，這對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病患者，尤其是處于急性期者而言是無(wú)法耐受的?，F(xiàn)有的處理措施多首先給與脫水類、鎮(zhèn)痛類藥物應(yīng)用以減輕患者根性癥狀，但是這無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)患者的住院周期，并且上述藥物亦是緩慢起效的，會(huì)造成患者對(duì)醫(yī)者的不信任?；诖苏n題組對(duì)常規(guī)的牽引治療手段進(jìn)行初步改進(jìn)，對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病患者早期采取“減痛”位頸椎牽引，考慮到具體實(shí)施情況，此種改良在仰臥位狀態(tài)下進(jìn)行，具體而言即是在仰臥位前屈牽引的基礎(chǔ)上配合小角度頭頸部的健側(cè)偏移，使椎間孔在軸向伸展的同時(shí)沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)，以擴(kuò)大椎間孔空間從而減輕神經(jīng)在椎間孔行進(jìn)中的壓迫和激惹，使急性疼痛癥狀得到有效的恢復(fù)。此種牽引方式的好處如下：①患者明確診斷、排除牽引禁忌癥后即可開始牽引治療，有利于縮短患者的住院周期，實(shí)現(xiàn)快速完成整個(gè)治療周期的目的；②恢復(fù)患者肌肉的順應(yīng)性，患者就診時(shí)為了避免癥狀加重往往采用頭偏向一側(cè)保護(hù)性姿態(tài)，在此角度牽引時(shí)更符合肌肉的狀態(tài)，避免產(chǎn)生肌肉緊張和產(chǎn)生抵抗?fàn)恳Φ那闆r；③該牽引方式能夠更好地緩解神經(jīng)根等被刺激、機(jī)械壓迫的狀態(tài)，避免癥狀的加重，樹立患者治療的信心。從本研究的結(jié)果來看，治療組患者頸椎病癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI指數(shù)、斜方肌彈性模量及生活治療評(píng)分中多個(gè)維度的評(píng)分等結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，治療后組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。課題組考慮與以下因素有關(guān)：患者前期采用頸部前屈位聯(lián)合頭頸部偏向牽引能夠更好地?cái)U(kuò)大頸椎間隙和椎間孔，此狀態(tài)牽引能夠通過軸向牽引力、冠狀軸旋力及矢狀軸傾力復(fù)合，更加精準(zhǔn)地作用于椎間孔，有效擴(kuò)大椎間孔的容積，從而更好地緩解患者的臨床癥狀；中立位牽引為過渡性牽引，可有效地緩解由于牽引體位變化過大所造成的不適；背伸位牽引可有效地恢復(fù)頸曲。治療組所采用的牽引方案能夠可實(shí)現(xiàn)對(duì)病變頸椎節(jié)段的準(zhǔn)確定位，其牽引角度不固定，可根據(jù)不同節(jié)段、椎間盤高度采取不同的角度、高度進(jìn)行治療，使頸部生物力學(xué)平衡恢復(fù)，亦有助于消除病變組織炎癥與神經(jīng)根水腫，減少神經(jīng)根所受的壓迫與刺激，進(jìn)而使神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛、麻木等癥狀隨之消失[24-25]。

中藥熏蒸治療是中醫(yī)藥外治法的重要形式之一，主要通過藥力、熱力等混合作用于局部。目前認(rèn)為中藥熏蒸能夠通過蒸汽的熱量促進(jìn)局部毛細(xì)血管的擴(kuò)展、局部血液循環(huán)及代謝，同時(shí)還能夠提高藥物的吸收率和有效率[26-27]。軟傷外傷1號(hào)方中重用田三七、蘇木、桃仁、紅花，以達(dá)活血化瘀，行氣止痛，祛風(fēng)伸筋的作用，配以善于走竄的烏蛸蛇活血軟堅(jiān)、通絡(luò)搜風(fēng)；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；姜黃利痹止痛；杜仲補(bǔ)益肝腎，除筋骨之風(fēng)寒；透骨草、伸筋草可祛風(fēng)濕；艾葉、川椒散寒除濕，以上諸藥共奏活血通絡(luò)、止痛消腫、續(xù)骨強(qiáng)筋、祛風(fēng)除濕之功效，將大量藥物直接熏洗外用患處，使藥物經(jīng)過溫?zé)嵝?yīng)滲入腠理、肌肉、筋骨，可以發(fā)揮藥力和熱力的綜合作用而更容易作用于頸椎局部及深層，減輕神經(jīng)根、肌肉等軟組織水腫情況，進(jìn)而改善根性癥狀。

本研究結(jié)果顯示，頸椎臥位偏向牽引聯(lián)合中藥熏蒸治療神經(jīng)根型頸椎病有較好的療效，能夠切實(shí)改善患者臨床癥狀并提高患者生活質(zhì)量。