高娟，臺(tái)小東，方無杰，徐慶

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院 安徽六安 237005

慢性阻塞性肺病（COPD）是多種致病因素導(dǎo)致的以持續(xù)氣流受限為特征的慢性進(jìn)展性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。目前全球約有4億COPD患者，其致死率在各類疾病中高居第4位，成為世界的公共衛(wèi)生難題[2]。持續(xù)性不可逆的氣流受限造成COPD患者肺功能持續(xù)下降，嚴(yán)重影響其生命健康與生活質(zhì)量，嚴(yán)重者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[3]。雖然機(jī)械通氣可以迅速緩解患者臨床癥狀，改善呼吸功能[4]。但是機(jī)械通氣的應(yīng)用往往造成患者巨大的恐懼和心理負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）[5]。PTSD患者以反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件、過度覺醒為核心癥狀。包括情緒亢奮、拒絕交流、睡眠障礙甚至自殺傾向等一系列心理與軀體癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[6-7]。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸將其為中醫(yī)情志病的范疇。目前十三鬼穴在防治情志疾病中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，已廣泛應(yīng)用于各類精神心理疾病的臨床治療[8]。本研究以中醫(yī)調(diào)神理論為指導(dǎo)原則，采用針刺十三鬼穴配合耳穴貼壓治療COPD機(jī)械通氣患者后PTSD，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院2017年6月—2020年6月COPD接受機(jī)械通氣治療合并PTSD的患者62例，剔除中途退出2例，共入組60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者干預(yù)之前在性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、PCL-17量表評(píng)分、HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較（ ）

表1 2組患者一般情況比較（ ）

組別例數(shù)男/女年齡/歲通氣時(shí)間/dPCL-17評(píng)分HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分對(duì)照組3016/1465.74±6.835.1±1.3363.55±6.3325.55±2.4426.04±2.54觀察組3015/1564.62±5.674.6±1.1462.64±6.5224.67±1.9725.46±2.27 χ2/t/0.0670.6911.5630.5491.5370.933 P/0.7960.4921.2340.5860.1300.355

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[9]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；①活動(dòng)后氣喘、慢性咳嗽或者咳痰、反復(fù)下呼吸道感染、長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)粉塵或者有毒有害氣體接觸；②肺功能明確存在氣力受限；③或者排除其他疾病。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②/③即可診斷慢阻肺。

2.2 PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]中PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；①反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；②持續(xù)的警覺性增高；③持續(xù)的回避；④對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘；⑤對(duì)未來失去信心。

3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；①機(jī)械通氣治療≥3d；③符合PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡18～80歲；⑤認(rèn)知和語(yǔ)言功能正常者；⑥同意并簽署知情同意書。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，嚴(yán)重惡病質(zhì)者；②孕婦、哺乳期婦女；③原發(fā)性失眠患者；④伴有其他精神和心理障礙疾?。虎菡诮邮芷渌裥睦碚系K療法治療者；⑥中途退出治療者。

4 干預(yù)措施

4.1 對(duì)照組 給與藥物與心理干預(yù)相結(jié)合的常規(guī)治療，包括：①帕羅西汀10mg，口服/QD；②充分與患者溝通，告知其呼吸機(jī)的使用原理，減輕患者的恐懼情緒；③鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，適當(dāng)淺鎮(zhèn)靜，保證睡眠等。

4.2 觀察組 基于中醫(yī)調(diào)神理論在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺十三鬼穴聯(lián)合耳穴貼壓，干預(yù)措施如下①針刺孫思邈十三鬼穴：取穴水溝、少商、隱白、上星、風(fēng)府、承漿、頰車、大陵、勞宮、曲池、申脈、海泉，因針刺會(huì)陰穴臨床可操作性差，舍去會(huì)陰。操作：患者穴位皮膚常規(guī)消毒后，根據(jù)實(shí)際穴位情況采用0.20 mm×28 mm或0.20 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針針刺進(jìn)針，針刺得氣后，行平補(bǔ)平瀉法后留針30min出針，1次/d，2周一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。②耳穴貼壓：取穴神門、枕、皮質(zhì)下、交感、心穴、腎穴、肺穴。操作：穴位皮膚常規(guī)消毒后，用無菌鑷子將規(guī)格為5 mm×5 mm無菌膠布貼敷的王不留行籽貼壓于一側(cè)耳穴，用拇指指腹按壓，以患者穴位皮膚出現(xiàn)酸麻、脹重等得氣感為度。每日按壓耳穴2～3次，每次每穴按壓30～60s，以耳郭有發(fā)熱發(fā)紅，痛、脹感為佳。每3日換貼1次，雙耳交替治療，治療4周。

5 觀察指標(biāo)

5.1 主要結(jié)局指標(biāo) 比較干預(yù)前后兩組治療后脫機(jī)成功率、總有效率、入住ICU時(shí)間；兩組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT變化；采用PTSD癥狀檢查量表（PCL-17）[11]評(píng)估患者干預(yù)前以及治療后第4周的應(yīng)激狀態(tài)，該量表主要對(duì)創(chuàng)傷重復(fù)體驗(yàn)、持續(xù)性麻木與回避、高警惕性3個(gè)方面的應(yīng)激程度進(jìn)行評(píng)估，得分越高則應(yīng)激障礙越重。

5.2 次要結(jié)局指標(biāo) 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[12]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[13]評(píng)估患者干預(yù)前以及干預(yù)后第4周治療結(jié)束后焦慮癥狀和抑郁狀態(tài)程度。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）描述，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組治療前后脫機(jī)成功率、總有效率、入住ICU時(shí)間

觀察組在治療后脫機(jī)成功率、治療總有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組入住ICU時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后脫機(jī)成功率、總有效率、入住ICU時(shí)間

2 2組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT變化。

與治療前相比，兩組治療后PaCO2、CRP、PCT指標(biāo)明顯下降，PaO2明顯上升，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組在治療后PaCO2、CRP、PCT指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，PaO2明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT比較（）

表3 2組治療前后PaCO2、PaO2、CRP、PCT比較（）

注：與治療前相比，#P＜ 0.05，治療后2組相比，△P＜ 0.05。

指標(biāo)組別例數(shù)治療前治療后PaCO2/mmHg觀察組3071.64±5.9349.78±4.12#對(duì)照組3069.41±6.1447.45±4.78#△PaO2/mmHg觀察組3051.32±4.1564.23±4.23#對(duì)照組3049.87±3.9757.13±4.45#△CRP/mg·L-1觀察組30118.14±8.9531.12±3.34#對(duì)照組30120.09±9.0140.88±4.12#△PCT/μg·L-1觀察組304.77±1.210.34±0.56#對(duì)照組305.11±1.250.67±0.60#△

3 干預(yù)前后兩組PCL-17量表評(píng)分、HAMA量表評(píng)分和HAMD量表評(píng)分比較

與治療前相比，兩組治療后PCL-17量表評(píng)分、HAMA量表評(píng)分和HAMD量表評(píng)分明顯下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組在治療后PCL-17量表評(píng)分、HAMA量表評(píng)分和HAMD量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后PCL-17量表評(píng)分、HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較（）

表4 2組治療前后PCL-17量表評(píng)分、HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)PCL-17評(píng)分HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3063.55±6.3340.55±4.27*25.55±2.4414.67±1.33*26.04±2.5419.97±1.84*對(duì)照組3062.64±6.5251.96±4.45*24.67±1.9718.96±2.78*25.46±2.2722.16±2.15*t/0.54910.1331.5377.6250.9334.239 P/0.5860.0010.1300.0010.3550.001

討 論

COPD是一種氣流受限呈進(jìn)行性進(jìn)展的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[14]。本病的初期以戒煙、運(yùn)動(dòng)和吸氧治療為主，急性加重期肺功能嚴(yán)重下降，常合并呼吸衰竭，機(jī)械輔助通氣成為COPD這一階段的必要治療措施[15]。然而，部分患者機(jī)械輔助通氣治療后往往發(fā)生一定程度的精神心理異常，甚至發(fā)生PTSD。患者主要表現(xiàn)為拒絕配合、情緒焦慮、入睡困難、睡眠時(shí)間減少等癥狀[16]。依據(jù)其臨床癥狀，可將本病歸為中醫(yī)學(xué)中“情志病”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神主司人體的情感意識(shí)、精神思維活動(dòng)，而情志活動(dòng)是人體神的外在表現(xiàn)，與臟腑氣血功能有密切聯(lián)系，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后有著重要影響[17-18]。而情志失常往往會(huì)影響人體氣血運(yùn)行，造成神失機(jī)用，加重疾病的進(jìn)展。因此，有效針對(duì)情志病的病機(jī)進(jìn)行辨證護(hù)理，調(diào)節(jié)臟腑，平衡陰陽(yáng)，調(diào)攝七情的太過或不及，往往能夠提升人體正氣，促進(jìn)疾病的康復(fù)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的效果[19]。PTSD患者往往因急性應(yīng)激造成情志不暢，氣血郁滯，神失機(jī)用，出現(xiàn)諸癥?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神?！贬槍?duì)其情志不舒，氣郁擾神的發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)治療當(dāng)以調(diào)暢情志，解郁安神為原則，給予相應(yīng)的干預(yù)措施。十三鬼穴由扁鵲所創(chuàng)，為孫思邈整理成著，被后世稱為孫真人十三鬼穴，臨床常用于精神情志疾病的治療，并取得較好的臨床療效[8]。本研究取大陵、勞宮、隱白、曲池和申脈五穴，此五穴均位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，為經(jīng)氣生發(fā)之處，針刺諸穴可促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，改善機(jī)體氣血運(yùn)行，且治療操作較為方便?！鹅`樞·口問》言：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！毙牟厣?，主攝人體的情感意識(shí)活動(dòng)。刺激大陵、勞宮可寬胸鎮(zhèn)靜，清心安神?！捌⒅饕?，心有所憶謂之意?！逼⑽概c人體情志精神活動(dòng)密切相關(guān)。隱白、曲池分別為太陰、陽(yáng)明經(jīng)之要穴，可調(diào)達(dá)脾胃，促進(jìn)運(yùn)化，化痰醒神。申脈為八脈交會(huì)穴通于陽(yáng)蹺脈，司眼瞼開合，調(diào)理睡眠周期，具有醒腦安神之功。本研究采用針刺調(diào)神鬼穴，激發(fā)經(jīng)脈正氣，諸穴合用，共奏調(diào)理臟腑，鎮(zhèn)靜安神之功?，F(xiàn)代研究證實(shí)，刺激鬼穴可調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，平衡大腦皮層興奮與抑制過程，改善神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)功能，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)[20]。與單獨(dú)帕羅西汀治療相比，針刺聯(lián)合其他中醫(yī)治療效果明顯更優(yōu)，且藥物不良反應(yīng)較少[21]。《靈樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚也?！笔?jīng)脈直接或間接上通于耳，耳與全身臟腑均具有密切聯(lián)系?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五路，其氣血皆上于面走空竅……其別氣走于耳而為聽”。十二經(jīng)脈氣血皆上注于頭面而行走耳竅，刺激耳穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑、調(diào)神解郁的作用[22]。本研究以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)原則，取神門、枕、皮質(zhì)下、交感、心穴、腎穴、肺穴諸穴。其中神門是鎮(zhèn)靜安神之要穴，枕與神門穴兩者臨床常搭配使用，具有協(xié)同增效，鎮(zhèn)靜安神的療效[23]。大腦皮層與人體精神活動(dòng)與覺醒功能密切相關(guān)，皮質(zhì)下是調(diào)節(jié)大腦皮層功能的要穴，可平衡大腦皮層中樞的興奮與抑制功能[24]；交感穴可以滋陰清熱、益心安神，可以良性調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)功能[25]；心藏神，刺激心穴可養(yǎng)心安神解郁；肺主氣司呼吸，腎主納氣，肺、腎二穴相配可調(diào)和人體氣機(jī)，與諸穴相配，發(fā)揮通經(jīng)調(diào)神，標(biāo)本兼治之功。足部是陰陽(yáng)氣血轉(zhuǎn)化運(yùn)行的要處。中醫(yī)足浴護(hù)理可刺激足部經(jīng)脈腧穴調(diào)和陰陽(yáng)，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，解郁安神[26]。

綜上所述，本次研究結(jié)果表明，針刺孫思邈十三鬼穴聯(lián)合耳穴貼壓干預(yù)能夠明顯改善患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、改善患者的焦慮和抑郁心理狀態(tài)，提示該方法具有進(jìn)一步研究推廣的價(jià)值。但是本研究治療周期較短，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪跟蹤研究，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，存在一定局限性，其遠(yuǎn)期治療效果和臨床推廣有待進(jìn)一步高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。