唐倩,趙洋 （四川省廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000）

心力衰竭是心臟功能的終末期階段，是導(dǎo)致心血管科室死亡率、再住院率升高的主要原因之一。盡管當(dāng)前臨床在治療心衰上取得了一些成績，但仍然存在較多問題，如針對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同職稱醫(yī)師的診療水平參差不齊，治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程不規(guī)范，藥物的選擇以及目標(biāo)劑量的達(dá)標(biāo)情況不理想等諸多問題[1]。為對比某三甲醫(yī)院治療心衰的現(xiàn)狀與指南之間的差距，參照2021年專家共識(shí)[2]中要求的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在提高臨床診療的規(guī)范性與指南的契合度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過合理用藥系統(tǒng)收集2021年該院住院患者中診斷符合心衰的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭診斷的住院患者，包括心衰、心肌病、紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級/Killip分級Ⅱ-Ⅳ級、室壁瘤、循環(huán)衰竭、心源性休克、心臟淀粉樣變性等。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜18歲、心臟移植術(shù)后、左心室輔助裝置植入術(shù)后[2]。提取藥品使用和器械植入情況，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）、伴或不伴糖尿病的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（sodium-glucose cotran-sporter 2，SGLT-2）抑制劑使用情況，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）及心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）植入情況。

1.2 方法 使用Excel軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)算各指標(biāo)人數(shù)及百分比。相關(guān)數(shù)據(jù)采用例數(shù)、比例（%）形式進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

該院2021年符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)2871人，其中住院科室為心血管相關(guān)科室1335人，占比為46.50%，其他科室1536人，占比為53.50%。心衰合并糖尿病患者555人，占總?cè)藬?shù)的19.33%，其中心血管相關(guān)科室161人，其他科室394人。SGLT-2抑制劑使用人數(shù)共計(jì)122人，合并糖尿病患者中使用了SGLT-2抑制劑的76人，占糖尿病患者13.69%，其中心血管相關(guān)科室糖尿病患者161人，使用SGLT-2抑制劑37人，比例為22.98%，其他科室糖尿病患者394人，使用39人，比例為9.90%。ARNI全院使用人數(shù)246人，使用率為8.57%，其中心血管相關(guān)科室185人，比例為13.86%，其他科室61人，比例為3.97%。全院其余各指標(biāo)使用例數(shù)及比例見表1。心血管相關(guān)科室及其他科室各指標(biāo)使用例數(shù)及比例見表2。

表1 全院各項(xiàng)指標(biāo)使用例數(shù)及比例

表2 心血管相關(guān)科室與其他科室指標(biāo)完成情況

3 討論

β受體阻滯劑可以改善患者癥狀，降低其死亡及再住院風(fēng)險(xiǎn)。病情穩(wěn)定、沒有禁忌證的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者都推薦長期應(yīng)用[2-3]。HFrEF患者的心衰發(fā)病、死亡風(fēng)險(xiǎn)也能通過長期應(yīng)用ACEI、ARB、ARNI得以有效降低。ARNI與ACEI、ARB相比效果更佳，成為我國心衰指南首次提出的可以替代“金三角”的藥品[4]。醛固酮受體拮抗劑與上述藥物聯(lián)用，可使HFrEF患者全因死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低[2]。SGLT-2抑制劑能使HFrEF患者心血管死亡、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)下降，對心血管疾病有預(yù)防和保護(hù)作用[5-6]。全國心衰合并糖尿病的患者占比29%左右[7]。SGLT-2抑制劑能降低血糖和糖化血紅蛋白、保護(hù)心臟、降低心血管疾病終點(diǎn)事件[8]，雙重獲益也更具有成本-效果優(yōu)勢[9]。

在發(fā)達(dá)國家，植入ICD已成為心源性猝死一級預(yù)防的首選療法[10]。心室不同步可推動(dòng)心衰病情惡化，而CRT作為心衰治療的器械手段能恢復(fù)心室收縮同步性、提高心臟排血效率、改善癥狀、降低心衰住院率和死亡率，且已經(jīng)取得較好的療效[11]。但I(xiàn)CD、CRT花費(fèi)較高，因此普及受限于患者的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院項(xiàng)目開展情況、醫(yī)保政策等，同時(shí)也與醫(yī)師的推廣和患者的理解直接相關(guān)。

全國部分三級醫(yī)院心衰數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]顯示，HFrEF住院患者β受體阻滯劑使用率為79.1%，該院為54.75%；全國ACEI/ARB/ARNI使用率為78.2%，該院為44.20%；全國醛固酮受體拮抗劑使用率為83.6%，該院為53.67%；全國ICD植入率為2.1%，該院為0.03%；全國CRT植入率為2.7%，該院為0.14%；ARNI和SGLT-2抑制劑的使用比例也不高。從各項(xiàng)數(shù)據(jù)來看，該院與全國數(shù)據(jù)還存在一定的差距，器械的植入情況與歐洲更是相差甚遠(yuǎn)。由于LVEF不同的心衰患者治療方式不一樣[12]，因此，本研究沒有僅針對HFrEF患者，而是把所有心衰患者納入研究，所以可能導(dǎo)致比例偏低。此外，病程中院外用藥記錄不詳細(xì)也可能是導(dǎo)致比例偏低的原因之一。

該院ARNI使用比例不高，專業(yè)與非專業(yè)科室使用比例相差約3倍。因ARNI近幾年才在各大醫(yī)院使用，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相比ACEI、ARB較少，非?？漆t(yī)師對其了解更少，且SGLT-2抑制劑用于心衰的治療也是最新研究證實(shí)的，所以使用比例不高。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)越來越充分，預(yù)計(jì)ARNI在臨床的使用率會(huì)有較大的提升。

各項(xiàng)指標(biāo)專業(yè)科室的比例均高于非專業(yè)科室，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：本次納入患者中超過半數(shù)來自非專業(yè)科室，入院并非針對心衰治療，所以未規(guī)范使用心衰治療藥物；非?？漆t(yī)師對心衰的規(guī)范化診治知識(shí)掌握度不如?？漆t(yī)師，考慮對癥治療較多，對改善預(yù)后及降低危險(xiǎn)因素等方面考慮較少，部分醫(yī)師對指南的學(xué)習(xí)還不夠深入，對專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)、不夠連貫，分析病情、制定方案的能力還有待提升。

綜上所述，心力衰竭的治療是需要多科協(xié)作共同探討的，建立臨床各科室的交流溝通渠道及醫(yī)師的多科室輪轉(zhuǎn)很有必要。詳細(xì)、完善的病程記錄更利于患者的治療與原始數(shù)據(jù)的追溯，合理的治療方案與治療后評估才能最大限度地保障患者生命安全。